1

KKEEMMEENNTTEERRIIAANN

PPEENNDDIIDDIIKKAANN

MMAALLAAYYSSIIAA

JJaabbaattaann PPeennddiiddiikkaann NNeeggeerrii TTeerreennggggaannuu

BORANG RAYUAN KEMASUKAN KE TINGKATAN SATU SEKOLAH PREMIER

( Untuk Diisi Oleh Ibu bapa / Penjaga )

1. ALAMAT SURAT MENYURAT PEMOHON

…………………………………………………………........................

…………………………………………………………........................

Poskod : …………………………...........................................

2. Nama Murid : ……………………………..………………………….....…………………………................

3. Jantina ( Lelaki / Perempuan ) : ……………………………..………………………….....…………………………................

4. Tarikh Lahir : ……………………………..………………………….....………………...........................

5. Tempat Lahir : ……………………………..……………….....……………………………........................

6. No. KP. / Sijil Kelahiran : ……………………………..………………………….....…………………………................

7. Sekolah Rendah Sekarang : …………………………..………………………….....…………………………...................

8. Nama Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………………………………………..................

9. No.KP. Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………….....…………………………................

10. Pekerjaan bapa / Ibu / Penjaga :

Bapa Ibu Penjaga

Pekerjaan

Tempat Kerja

11. Keputusan Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2017

Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian

1 Bahasa Melayu (Pemahaman)

2 Bahasa Melayu (Penulisan)

3 Bahasa Inggeris (Pemahaman)

4 Bahasa Inggeris (Penulisan)

5 Matematik

6 Sains

(Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR 2017 yang telah disahkan )

Sila tulis nama sekolah pilihan

PILIHAN 1 : …………………………………………………

PILIHAN 2 : …………………………………………………

BORANG I

TAHUN :

ANGKA GILIRAN UPSR:

2

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Tarikh : ……………………………. Tandatangan Ibu bapa / penjaga : ………………….……………………….. (Nama : )

No. Telefon: (R) …………………….................. (H/P) ………………………….............

12. Jawatan tertinggi yang disandang oleh murid di sekolah:

(Sila lampirkan salinan sijil tertinggi yang berkaitan yang disahkan) 13. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum bagi tahun semasa sepanjang persekolahan sekolah rendah.

(Sila lampirkan salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan)

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

Tarikh : …………………………. ………………………………………………………… Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi (Nama : ) Peringatan :

1. Tarikh tutup permohonan pada 24 Disember 2017. 2. Penempatan sekolah adalah tertakluk kepada kelayakan pemohon, kekosongan tempat dan

asrama.