KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH,

72500 Juasseh, Negeri Sembilan Darul Khusus Website : www.kvjuasseh.edu.my

Tel.: 06-4981 572, Fax.: 06-4981 376

Sila lekatkan gambar berukuran pasport

BUKU PENDAFTARAN PELAJAR TAHUN 1

SIJIL VOKASIONAL MALAYSIA (SVM) TAHUN 2019

NAMA : NO. KAD PENGENALAN : PROGRAM / KURSUS : DORM (akan diberi semasa pendaftaran)

Sila Lengkapkan Dan Serahkan Semasa Pendaftaran (Gunakan Huruf Besar)

2

ISI KANDUNGAN

BIL PERKARA MUKASURAT

1. Borang Pemohonan Menjadi Anggota 3

2. Maklumat Peribadi Pelajar 4

3. Maklumat Ibu Bapa / Penjaga 5-6

4. Borang Maklumat Tanggungan Ibu / Bapa / Penjaga 7

5. Maklumat Bantuan yang Diberikan kepada Murid Mengikut Tahun /

Tingkatan Persekolahan

8

6. Salinan Kad Pengenalan Pelajar yang Telah Disahkan 9

7. Salinan Kad Pengenalan Bapa / Penjaga yang Telah Disahkan 10

8. Salinan Kad Pengenalan Ibu / Penjaga yang Telah Disahkan 11

9. Salinan Keputusan PT3 yang Telah Disahkan 12

10. Salinan Surat Berhenti Sekolah Asal yang Telah Disahkan 13

11. Salinan Penyata Gaji Bapa / Penjaga yang Telah Disahkan 14

12. Salinan Penyata Gaji Ibu / Penjaga yang Telah Disahkan 15

13. Borang Perjanjian Jaminan Tatatertib Memasuki Kolej Vokasional

2019

16

14. Surat Akuan Janji Berkelakuan Baik 17

15. Akuan Jaminan Meningkatkan Prestasi Akademik 18

16. Kebenaran Pemeriksaan Air Kencing (Urine Test) 19

17. Akuan Kebenaran Pembedahan 20

18. Borang Kebenaran Membuka Surat 21

3

KOPERASI SEKOLAH MENENGAH TEKNIK JUASSEH

KUALA PILAH BERHAD

KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH

72500 JUASSEH, NEGERI SEMBILAN

Tel : 06 - 4981572

Fax : 06 - 4981376

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Adalah saya __________________________________ dengan ini bersetuju untuk menjadi anggota

KOPERASI SEKOLAH MENENGAH TEKNIK JUASSEH KUALA PILAH BERHAD dan tertakluk kepada

syarat-syarat dan persetujuan seperti di bawah:

I. Akan mematuhi Undang-undang Kecil Koperasi dan peraturan koperasi yang sedia

ada serta pindan pindaanya

II. Jika saya melanggar salah satu daripada syarat-syarat yang ditetapkan maka

kelayakan saya sebagai anggota koperasi akan terbatal serta merta

III. Saya bersetuju membayar Fee masuk sebanyak RM 1.00 dan Syer sebanyak RM 5.00

untuk saya menjadi sebagai melayakkan saya menjadi Anggota dan akan menerima

kembali syer saya apabila saya tidak lagi menjadi Anggota Koperasi

…………………………….. ………………………………

( Tandatangan )

MAKLUMAT ANGGOTA

Nama Penuh (huruf besar ) :

No. Kad

Pengenalan Tarikh Lahir

Kursus/ Tahun

Kewarganegaraan

Jantina Lelaki Perempuan

Alamat Rumah

Tel ( Bimbit )

Tel ( Rumah )

Email :

MAKLUMAT WARIS

Nama Waris : Hubungan

No. Kad

Pengenalan

Tel ( Bimbit )

Tel ( Rumah )

PENGAKUAN ANGGOTA

4

MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR (Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar

Tarikh Lahir No. Sijil Kelahiran No. Kad Pengenalan No. Kad Orang Kurang Upaya (OKU) : (jika berkenaan) Kategori OKU: (jika berkenaan) Jantina (L= Lelaki) (P = Perempuan) Keturunan Agama Warganegara Alamat Rumah Poskod Negeri No. Tel. (P) No. Tel. (R) Alamat Surat Menyurat Poskod Negeri Jarak Rumah Ke Kolej km Tempat Tinggal Pelajar Semasa Di kolej . Sila tandakan X di kotak berkenaan Rumah Rumah Penjagaan Kolej kediaman Namakan rumah penjagaan badan kebajikan kerajaan / bukan kerajaan serta alamat , sekiranya pelajar tinggal di rumah tersebut Poskod Negeri No. Telefon

5

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Bapa / Penjaga No. Kad Pengenalan Warganegara Hubungan Dengan Pelajar No. Telefon (R) (H/P) (P) Alamat Rumah Poskod Negeri Pekerjaan Nama Majikan Alamat Majikan Poskod Negeri No. Telefon Majikan Pendapatan RM (Gaji pokok dan elaun tetap sahaja bagi yang mempunyai penyata gaji ) Nama Ibu / Penjaga No. Kad Pengenalan Warganegara Hubungan Dengan Pelajar No. Telefon (R) (H/P) (P) Alamat Rumah Poskod Negeri Pekerjaan

6

Nama Majikan Alamat Majikan Poskod Negeri No. Telefon Majikan Pendapatan RM (Gaji pokok dan elaun tetap sahaja bagi yang mempunyai penyata gaji ) Jumlah Pendapatan Ibu Bapa / Penjaga RM

Status Khas Pelajar (jika ada tandakan ) Anak Yatim Anak Yatim Piatu Ibu Bapa telah Berpisah Jumlah Tanggungan Ibu bapa / Penjaga Orang

7

BORANG MAKLUMAT TANGGUNGAN IBU / BAPA / PENJAGA Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga (Termasuk Murid) ( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa / penjaga)

Bil. Nama No. Sijil Kelahiran

No. Kad Pengenalan Umur

Tahun / Tingkatan

Hubungan Nama Institusi /Sekolah/ IPTA/

IPTS

Nilai Biasiswa / Bantuan Sekolah

8

MAKLUMAT BANTUAN YANG DIBERIKAN KEPADA MURID MENGIKUT TAHUN / TINGKATAN PERSEKOLAHAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Murid

Kursus No. Kad Pengenalan

JENIS BANTUAN (Sila Tanda x Bagi Bantuan Yang Diberikan Kepada Murid Di Kotak Berkenaan Bagi Tahun Persekolahan Semasa Atau Sebelumnya

(a)

BANTUAN KEMENTERIAN PELAJARAN

Tahun Sekolah Rendah Tahun Sekolah Menengah

1 2 3 4 5 6 P 1 2 3 4 5

Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT)

Rancangan Makanan Tambahan (RMT)

Program Susu Sekolah (PSS)

Skim Baucer Tuisyen (SBT)

KWAPM : Bantuan Persekolahan

KWAPM: Bantuan Am

Kemudahan Asrama (KA)

Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)

Biasiswa Kelas Persediaan Universiti (BKPU)

Bantuan Pedidikan Bagi Murid Pendidikan Khas

Biasiswa Sukan

Jumlah Bantuan

(b)

BANTUAN DARIPADA AGENSI LAIN (Nyatakan nama bantuan , nilai bantuan dalam RM dan agensi

1 2 3 4 5 6 P 1 2 3 4 5

Jumlah Bantuan

Jumlah Besar Bantuan

9

SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR YANG TELAH DISAHKAN (MUKA DEPAN DAN BELAKANG)

(Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

BAHAGIAN DEPAN

BAHAGIAN BELAKANG

10

KAD PENGENALAN BAPA / PENJAGA (MUKA DEPAN DAN BELAKANG) (Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

BAHAGIAN DEPAN

BAHAGIAN BELAKANG

11

KAD PENGENALAN IBU / PENJAGA (MUKA DEPAN DAN BELAKANG)

(Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

BAHAGIAN DEPAN

BAHAGIAN BELAKANG

12

SALINAN KEPUTUSAN PT3 YANG TELAH DISAHKAN (Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

13

SALINAN SURAT BERHENTI SEKOLAH ASAL YANG TELAH DISAHKAN (Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

14

SALINAN PENYATA GAJI BAPA / PENJAGA YANG TELAH DISAHKAN (Jika ada) (Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

15

SALINAN PENYATA GAJI IBU / PENJAGA YANG TELAH DISAHKAN (Jika ada) (Sila tampalkan di ruangan yang disediakan)

16

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB MEMASUKI KOLEJ VOKASIONAL 2019

(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar :…………………………………………………………………………………………………….. No. Kad Pengenalan : …………………………………………… Jantina : .……………………………….. Alamat Surat Menyurat : ……...………………………………………………………………………………….. ………………………………………..………………………………………………………………………………… Poskod : ……………………………………… Negeri : ………………..……………………………………..

LAFAZ PERJANJIAN

Saya yang bernama seperti diatas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang- undang kolej

selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya melanggar peraturan kolej, saya sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk buang kolej.

Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.

………………………………………… …….………………………………… Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga* Nama Ibu Bapa / Penjaga* : ………………………………………………................ Tarikh : …………………………………. Tarikh : …………………………………………… Disahkan oleh : Tandatangan : ………………………….…………………………………………………

(Pengetua / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Bahagian 1)*

Nama : …………………………………………………………………………………………………….. Cop Rasmi : ……………………………………………………………………………………………………... Tarikh : ……………………………………………. * Potong yang tidak berkenaan

17

SURAT AKUAN JANJI BERKELAKUAN BAIK

Nama : ……………………………………….......................................................................... No. Kad Pengenalan : …………………………………….. Tahun Pengajian : ………………….. Program / Kursus Yang Ditawarkan : ……………………………………...........................

DENGAN

KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH 72500 JUASSEH, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

1. Saya dengan ini menerima tawaran untuk penama / pelajar tersebut melanjutkan

pengajian di Kolej Vokasional Juasseh memberi pengakuan akan menjamin penama / pelajar

tersebut di atas berkelakuan baik dan mematuhi segala arahan dan peraturan kolej / kolej kediaman

dari semasa ke semasa.

2. Saya dengan ini akan bertanggungjawab menasihati dan meminta penama / pelajar

tersebut supaya tidak akan melakukan kesalahan salah laku sepanjang belajar / tinggal di kolej

kediaman Kolej Vokasional Vokasional Juasseh.

3. Saya Ibu / Bapa / Penjaga; ……………………………………………………………………….

akan sedia menerima sebarang tindakan disiplin termasuk buang kolej / kolej kediaman terhadap

anak jagaan saya yang bernama; ………………………………………………….. No. Kad

Pengenalan; …………………………………… ……………………………….… sekiranya melakukan

kesalahan salah laku yang melanggar peraturan kolej / kolej kediaman. Saya tahu bahawa ini

bermakna pelajar tersebut tidak akan diterima oleh pihak kolej / kolej kediaman.

………………………………………… …….…………………………………… Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga*

Tarikh : ……………………… Tarikh : …………………….......... Nama Ibu / Bapa / Penjaga* : ………………………………………………………………… No, Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………...... Alamat : ………………………………………………………………………………….................

SAKSI : Tandatangan : ……………………………………………………………...

(Pengetua/ Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan Bahagian 1)*

Nama : …………………………………………………………………………………………… No, Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………...... Cop Rasmi : ……………………………………………………………………………………. Tarikh : ……………………………….

18

AKUAN JAMINAN MENINGKATKAN PRESTASI AKADEMIK

Nama : …………………………………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………… Kursus / Program Yang Ditawarkan : …..…………………………………………………………….. Tahun Pengajian : ………………………………………………………………… Bahawa sesungguhnya dengan ini kami memberi pengakuan dan jaminan ke atas penama / pelajar

yang tersebut untuk meningkatkan prestasi akademik.

2. Kami akan bertanggungjawab menasihati dan memastikan penama / pelajar dapat

mencapai prestasi akademik yang ditetapkan dan sekiranya gagal, kami bersedia menerima

sebarang tindakan daripada pihak kolej / kolej kediaman.

………………………………………… …….…………………………………… Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga* Tarikh : ……………………… Tarikh : ………………………..

Nama Ibu / Bapa / Penjaga* : ………………………………………………………………………….. No, Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………... Alamat : ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. DISAHKAN OLEH : Tandatangan : ……………………………………………………………...

(Pengetua/ Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan Bahagian 1)*

Nama : ………………………………………………………………………………………….... No, Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………... Cop Rasmi : …………………………………………………………………………………………… Tarikh : ………………………………. * Potong yang tidak berkenaan

19

Nama Ibu bapa / Penjaga

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

______________________________________________________________________ Tarikh:…………………………….

PENGETUA, KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH, 72500 JUASSEH, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS. Tuan, KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING (URINE TEST) Perkara tersebut di atas dengan segala hormatnya adalah dirujuk. Saya………………………………………………………… No. K/P: .…………………………

Ibu bapa / penjaga kepada pelajar bernama ..………………………………………………...

No. KP : ……………….…………………….. Kursus:………………………………………….

Tahun : ………………………………………. * membenarkan / tidak membenarkan anak / jagaan

saya untuk menjalani pemeriksaan tersebut.

Sekian, terima kasih. Yang benar, …………………………………………... ( )

Nama

20

Nama Ibu bapa / Penjaga

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

______________________________________________________________________ Tarikh:…………………………….

PENGETUA, KOLEJ VOKASIONAL JUASSEH, 72500 JUASSEH, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS. Tuan, AKUAN KEBENARAN PEMBEDAHAN Perkara tersebut di atas dengan segala hormatnya adalah dirujuk. Saya………………………………………………………. No. K/P : ..…………………………

Ibu bapa / penjaga kepada pelajar bernama : .…………………………….………….……..

No. KP : ……………………………….…. Tahun : ….………………………………………..

Kursus : ………………………………………… membenarkan pihak Pengetua / wakilnya

menandatangani surat / borang Kebenaran Pembedahan yang diminta oleh pihak hospital / doktor

sekiranya berlaku sesuatu kes kecemasan.

Sekian, terima kasih. Yang benar, ……………..………………………………. ( )

Nama

21

BORANG KEBENARAN MEMBUKA SURAT (Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga)

Nama Pelajar : …………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan : …….……………………………… Tahun :……………… Program / Kursus : ……..……………………………………………………………………

Bahawasanya, saya ………………………………………………………. Ibu bapa / Penjaga kepada

pelajar tersebut di atas memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk membuka surat yang

dialamatkan kepada anak / jagaan saya. Saya juga membenarkan surat yang melanggar peraturan

sekolah / kolej kediaman serta boleh melalaikan anak / jagaan saya terhadap pelajarannya /

mengandungi perkara-perkara yang tidak berfaedah tidak disampaikan kepada anak / jagaan saya .

………………………………………… …….…………………………………… Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga*

Tarikh : ……………………… Tarikh : ..…………………….......... Nama Ibu / Bapa / Penjaga* : …………………………………………………………... No, Kad Pengenalan : ………………………………………………………………....... Alamat : …………………………………………………………………………................. ……….……………………………………………………………………………. SAKSI :

Tandatangan : ……………………………………………………………………………. (Pengetua/ Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/

Pegawai Kerajaan Bahagian 1)*

No, Kad Pengenalan : ………………………………………………………………....... Cop Rasmi : …………………………………………………………………………… Tarikh : ……………………………….