8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
1/23
LAPORAN PENDAHULUN
LUKA BAKAR (COMBUTSIO)
1. KONSEP MEDIKA. DEFINISI COMBUSTIO/LUKA BAKAR Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet. Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio
aktif.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan
sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama aktu kontak, semakin luas dan
dalam kerusakan jaringan yang terjadi. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan
sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhikerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel!sel.
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.
Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air
panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
2/23
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,
petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa
luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyaa
yang membutuhkan peraatan medis yang intensif.
B. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar ("ombustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik
secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggidari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi#
$. %aparan api
Flame: &kibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. &pi dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahanberupa cedera kontak.
Benda panas (kontak)# 'erjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. "ontohnya antara lain adalah luka bakar akibat
rokok dan alat!alat seperti solder besi atau peralatan masak.
. Scalds (air panas)
'erjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama aktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. %ada kasus kecelakaan, luka
umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
3/23
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
. *ap panas
'erutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil.*ap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.&pabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
+. as panas
-nhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
. &liran listrik
"edera timbul akibat aliran listrik yang leat menembus jaringan
tubuh.*mumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
. 0at kimia (asam atau basa)
1. 2adiasi
3. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
". PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar ("ombustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh.%anas dapat dipindahkan leat hantaran atau
radiasi elektromagnetik.4estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi
protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan
lokasi destruksi jaringan.5aringan yang dalam termasuk organ 6isceral dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent .7ekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar
dan lamanya kontak dengan gen tersebut. %ajanan selama $ menit dengan air
panas dengan suhu sebesar .$8 " mengakibatkan cidera full thickness yang
serupa.%erubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama aal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
4/23
diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.Kejadian sistemik aal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat
hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium
serta protein dari ruang intra6askuler ke dalam ruanga interstisial.
"urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada6olume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya 6olume 6askuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan 6asokontriksi dan frekuensi denyut
nadi. Selanjutnya 6asokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah
jantung.*mumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam +
hingga jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo !3 jam. 4engan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen 6askuler,
6olume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. 'ekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.9olume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai ! liter per + jam
sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon
kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan ber6ariasi. Biasanya hipnatremia
terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai
akibat destruksi sel massif. :ipokalemia dapat terhadi kemudian dengan
berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.Selain itu juga
terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit
meninggi karena kehilangan plasma.&bnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta aktu protrombin memanjang juga
ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia.%ada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal.;ungsi renal dapat berubah sebagai akibat
dari berkurangnya 6olume darah. 4estruksi sel!sel darah merah pada lokasi
cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah leat
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
5/23
tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus
renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor!faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.-munosupresi membuat pasien lukabakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis.:ilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam!jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
4. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
$. Berdasarkan penyebab#a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panasc. Luka bakar karena bahan kimiad. Luka bakar karena listrike. Luka bakar karena radiasif. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
. Berdasarkan kedalaman luka bakar#a. Luka bakar derajat -
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berarna
kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah
putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi
oleh kulit yang berarna merah serta hiperemis.Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam !1 hari, misalnya tersengat matahari.Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
6/23
ambar $. Luka bakar derajat -b. Luka bakar derajat --
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat -- ada
dua#$) 4erajat -- dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh.Luka sembuh dalam aktu $8!$+ hari.) 4erajat -- dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.&pendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh.%enyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa.Biasanya penyembuhan terjadi dalam aktu lebih dari
satu bulan.
c. Luka bakar derajat ---
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berarna abu!abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
%enyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
7/23
ambar . Luka bakar derajat --- . Berdasarkan tingkat keseriusan luka
Luka bakar ringan/ minor
$) Luka bakar dengan luas < $ = pada deasa
) Luka bakar dengan luas < $8 = pada anak dan usia lanjut) Luka bakar dengan luas < = pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar sedang (moderate burn)
$) Luka bakar dengan luas $ > = pada deasa, dengan luka
bakar derajat --- kurang dari $8 =) Luka bakar dengan luas $8 > 8 = pada anak usia< $8 tahun atau
deasa ? +8 tahun, dengan luka bakar derajat --- kurang dari $8 =) Luka bakar dengan derajat --- < $8 = pada anak maupun deasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar berat (major burn)
$) 4erajat --!--- ? 8 = pada pasien berusia di baah $8 tahun atau di
atas usia 8 tahun) 4erajat --!--- ? = pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum+) &danya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
) Luka bakar listrik tegangan tinggi) 4isertai trauma lainnya1) %asien!pasien dengan resiko tinggi.
@. MANIFESTASI KLINIS COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
8/23
• Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai dengan kemerahan dan
nyeri. 4apat timbul lepuh setelah + jam dan kemudian kulit mungkin
terkelupas.
• Luka besar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh
terjadinya lepuh (dalam beberapa menit) dan nyeri hebat.• Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh lepuh,
atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka yang kemudian
terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.
• Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan
kering. 4apat ditemukan koagulasi pembuluh darah dan kulit.
• Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau mungkin
tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung. Luka bakar
listrik biasanya timbul di titik kontak listik. Kerusakan internal akibat luka
bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada luka yang tampak
dibagian luar.
;. KOMPLIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
$. agal jantung kongestif dan edema pulmonal. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen 6askuler, 6olume darah akan meningkat. Karena edema
akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. 'ekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.. Adult Respiratory Distress Syndrome
&kibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan 6entilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jia pasien.+. -leus %aralitik dan *lkus "urling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda!tanda ileus
paralitik akibat luka bakar.4istensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. %erdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah
okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau 6omitus yang berdarha, ini
merupakan tanda!tanda ulkus curling.. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipo6olemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
9/23
'andanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah
janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.. agal ginjal akut
:aluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam
urine.
. PEMERIKSAAN PENUNJANG COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
$. :itung darah lengkap # :b (:emoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari $=
mengindikasikan adanya cedera, pada :t (:ematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan :t turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.. Leukosit # Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.. 4& (as 4arah &rteri) # *ntuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. %enurunan tekanan oksigen (%aA) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (%a"A) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.+. @lektrolit Serum # Kalium dapat meningkat pada aal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada aal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konser6asi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.. 7atrium *rin # Lebih besar dari 8 m@/L mengindikasikan kelebihan
cairankurang dari $8 m@&L menduga ketidakadekuatan cairan.. &lkali ;osfat # %eningkatan &lkali ;osfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.1. lukosa Serum # %eninggian lukosa Serum menunjukkan respon stress.3. &lbumin Serum # *ntuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.C. B*7 atau Kreatinin # %eninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.$8. Loop aliran 6olume # Demberikan pengkajian non!in6asif terhadap efek atau
luasnya cedera.$$. @K # *ntuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.$. ;otografi luka bakar # Demberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
:. PENATALAKSANAAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
10/23
%asien luka bakar ("ombustio) harus die6aluasi secara
sistematik.%rioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten,
6entilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik.-ntubasi endotrakea
dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan adanya
jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas.-ntubasi dapat tidak dilakukan
bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi yang
terlampau banyak.%ada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea
lebih dipilih daripada trakeostomi.
%asien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi.&danya hipotensi
aal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda!tanda hipo6olemia sistemik
pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas Etersembunyi .‟
Aleh karena itu, setelah mempertahankan &B", prioritas berikutnya adalah
mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang
mengancam nyaa. 2iayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma
terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.-nformasi riayat penyakit dahulu,
penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam e6aluasi aal.
%akaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh
dinilai.%emeriksaan radiologik pada tulang belakang ser6ikal, pel6is, dan torak
dapat membantu menge6aluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar die6aluasi.
'erlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum
dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan 6entilasi adekuat, dan jika
diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
. KA7S@% K@%@2&F&'&7$) %engertian konsep keperaatan
%roses keperaatan adalah metode sistemik dimana secara langsung
peraat bersama klien secara bersama!sama menentukan masalah
keperaatan sehingga membutuhkan asuhan keperaatan, membuat
perencanaan dan rencana implementasi serta e6aluasi hasil asuhan
keperaatan.) 'ujuan proses keperaatan
Gang menjadi proses keperaatan adalah memberikan pelayanan yang
utama yang didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
11/23
aspek bio!psiko!sosial dan spiritual yang kompre hensif ditujukkan kepada
indi6idu, keluarga maupun komunitas yang sehat dan sakit.) 'ahap!'ahap proses keperaatan
a) Biodata
'erdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,pekerjaan, alamt, tnggal D2S, dan informan apabila dalam
melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.
b) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar ("ombustio) adalah nyeri, sesak nafas.7yeri dapat
disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.
c) 2iayat penyakit sekarang
ambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,
penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn
serta keluhan klien selama menjalan peraatanketika dilakukan
pengkajian.
d) 2iayat penyakit masa lalu
Derupakan riayat penyakit yang mungkin pernah diderita
oleh klien sebelum mengalami luka bakar.
e) 2iayat penyakit keluarga
Derupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan
penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien.
f) %ola &4L
Deliputi kebiasaan klien sehari!hari dirumah dan di 2S dan
apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.
g) 2iayat psiko sosial
%ada klien dengan luka bakar sering muncul masalah
konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit
sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.h) &ktifitas/istirahat#
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
12/23
'anda# %enurunan kekuatan, tahananH keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakitH gangguan massa otot,
perubahan tonus.i) -ntegritas ego#
ejala# masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
j) @liminasi#'anda# haluaran urine menurun/tak ada selama fase daruratH arna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalamH diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi)H penurunan bising usus/tak
adaH khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 8=
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
k) Dakanan/cairan#
'anda# oedema jaringan umumH anoreksiaH mual/muntah.
l) %emeriksaan fisik
a. keadaan umum
*mumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh
panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan
tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. ''9
'ekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah
pada +3 jam pertama
c. %emeriksaan kepala dan leher
I Kepala dan rambut
"atat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan arna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
13/23
I Data
"atat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,
lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan
penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan
kimia akibat luka bakar
I :idung
"atat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan
dan bulu hidung yang rontok.
I Dulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
I 'elinga
"atat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
I Leher
"atat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatansebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. %emeriksaan thorak / dada
-nspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, 6okal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
e. &bdomen
-nspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.
f. *rogenital
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
14/23
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
g. Duskuloskletal
"atat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. %emeriksaan neurologi
'ingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan "S.7ilai
bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok
hipo6olemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik).
4-&7AS& K@%@2&F&'&7
$.) 7yeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar .) angguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
.) angguan pertukaran gas b/d inhalasi asap+.) angguan citra tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, peran pasien tergantung
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
15/23
%@2@7"&7&&7
7A
.
4iagnosa keperaatan 'ujuan dan kriteria
hasil
-nter6ensi
$. Nyeri a!"
De#i$i%i &%engalaman
sensori dan emosional
yang tidakmenyenangkan yang
muncul akibat
kerusakan jaringan yang
actual atau potensial
atau digambarkan dalam
hal kerusakan
sedimikian rupa
(-nternational &ssociation for the study
of %ain) # aitan yang
tiba!tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
16/23
.
jantung
%erubahan frekensi
pernapasan
Laporan isyarat
4iaphoresis
%erilaku distraksi
(mis.,berjalan
mondar!mandir
mencari orang lain
dan atau akti6itas
lain, akti6itas yang
berulang)
Dengekspresikan
perilaku (mis.,gelisahmerengek,menangis)
Dasker ajah
(mis.,mata kurang
bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap
pada satu focus
meringis)
Sikap melindungi
area nyeri
;ocus menyempit
(mis.,gangguan
persepsi nyeri,
hambatan proses
berfikir, penurunan
interaksi dengan
orang lain dan
lingkungan)
-ndikasi nyeri yang
dapat diamati
%erubahan posisi
untuk menghindari
nyaman setelah nyeri
berkurang
- %ilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan inter6ensi- &jarkan tentang teknik non
farmakologi- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri- @6aluasi keefektifan control
nyeri- 'ingkatkan istirahat- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil- Donitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyerii
A$a'e%i* A+i$i%"ra"i,$
- 'entukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat- "ek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
-"ek riayat alergi
- %ilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu- 'entukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri- 'entukan analgesic pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal- %ilih rute pemberian secara -9,
-D untuk pengobatan nyeri
secara teratur - Donitor 6ital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali- Berikan analgesic tepat aktu
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
17/23
.
nyeri
Sikap tubuh
melindungi
4ilatasi pupil
Delaporkan nyeri
secara 6erbal
angguan tidur
Fa",r ya$
-er!-!$a$&
&gen cedera
(mis.,biologis, Jat kimia,
fisik, psikologis)
Ker!%aa$ i$"eri"a%
!'i"
De#i$i%i & %erubahan /
gangguan epidermis dan
/ atau dermis
Ba"a%a$ ara"eri%"i &
• Kerusakan lapisan
kulit (dermis)
• angguan
permukaan kulit
(epidermis)
• -n6asi struktur tubuh
Fa",r ya$
-er!-!$a$&
• @ksternal #
- 0at kimia,
2adiasi
-*sia yang
ekstrim- Kelembapan- :ipertermia,
:ipotermia- ;actor mekanik
(mis.,gaya
NOC
'issue -ntegrity #
Skin and DucousDembranes
:emodyalis akses
Kri"eria Ha%i' &
-ntegritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperature,
hidrasi, pigmentasi) 'idak ada luka/lesi
pada kulit %erfusi jaringan
baik Denunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera
tulang
Dampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
peraatan alami
terutama saat nyeri hebat
@6aluasi efektifitas analgesic, tanda
dan gejala
NIC
Pre%%!re Ma$aee$"
- &njurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yanglonggar
- :indari kerutan pada tempat
tidur - 5aga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering- Dobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali- Donitor kulit akan adanya
kemerahan
-Aleskan lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan- Donitor akti6itas dan mobilisasi
pasien- Donitor status nutrisi pasien- Demandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
I$%i%i,$ %i"e *are
- Dembersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip atau
strapless- Donitor proses kesembuhan area
insisi
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
18/23
+.
gunting shearing
forces)- Dedikasi- Lembab- -mobilitasi fisik
•
-nternal #- %erubahan
status cairan- %erubahan
pigmentasi- %erubahan
turgor - ;actor
perkembangan- Kondisi
ketidakseimbang
an nutrisi
(mis.,obesitas,
emasiasi)- %enurunan
imunologis- %enurunan
sirkulasi- Kondisi
gangguan
metabolic- angguan
sensasi
'onjolan tulang
Ga$!a$ er"!ara$
a%
De#i$i%i & Kelebihanatau deficit pada
oksigenasi dan/atau
eliminasi karbon
dioksida pada
membrane al6eolar!
NOC
2espiratory Status #
as eMchange 2espiratory Status #
6entilation 9ital Sign Status
Kri"eria Ha%i' &
Dendemonstrasika
n peningkatan
6entilasi dan
oksigenasi yang
adekuat Demelihara
kebersihan paru!
paru dan bebas dari
tanda!tanda
distress pernafasan Dendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
- Donitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi- Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril- unakan preparat antiseptic,
sesuai program
anti balutan pada inter6al aktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai
program
NIC
Air0ay Ma$aee$"
- Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau ja thrust bila perlu- %osisikan pasien untuk
memaksimalkan 6entilasi- -dentifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan- %asang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada jika
perlu- Keluarkan secret dengan batuk
atau suction- &uskultasi suara nafas, catat
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
19/23
kapiler
Ba"a%a$ ara"eri%"i &
• p: darah arteri
abnormal
• p: arteri abnormal• %ernapasan
abnormal
(mis.,kecepatan,
irama, kedalaman)
• Farna kulit abnormal
(mis.,pucat,
kehitaman)
• Konfusi
•Sianosis (pada
neonates saja)
• %enurunan karbon
dioksida
• 4iaphoresis
• 4yspnea
• Sakit kepala saat
bangun
• :iperkapnia
• :ipoksemia
• :ipoksia• -ritabilitas
• 7apas cuping hidung
• elisah
• Somnolen
• 'akikardi
• angguan
penglihatan
Fa",r ya$
-er!-!$a$&
• %erubahan
membrane al6eolar!
kapiler
9entilasi!perfusi
dyspnea (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
'anda!tanda 6ital
dalam rentang normal
NOC Body image
Self esteem
Kri"eria Ha%i' &
Body image positif
Dampu
mengidentifikasi
kekuatan personal Dendeskripsikan
secara factual
perubahan fungsi
tubuh
Dempertahankan
interaksi sosial
adanya suara tambahan- Lakukan suction pada mayo- Berikan bronkodilator bila perlu- Berikan pelembab udara- &tur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.- Donitor respirasi dan status A
Re%ira",ry M,$i",ri$
- Donitor rata!rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi- "atat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supracla6icular dan intercostal-
Donitor suara nafas, sepertidengkur
- Donitor pola nafas # bradipnea,
takipnea, kussmaul,
hiper6entilasi, cheyne stokes,
biot- "atat lokasi trakea- Donitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoksis)- &uskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
6entilasi dan suara tambahan- 'entukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan nafas
utama
&uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
NIC
B,+y iae e$a$*ee$"
- Kaji secara 6erbal dan non
6erbal respon klien terhadap
tubuhnya- Donitor frekensi mengkritik
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
20/23
Ga$!a$ *i"ra "!-!
De#i$i%i & Konfusi dalam
gambaran mental
tentang diri!fisik indi6idu
Ba"a%a$ ara"eri%"i &
• %erilaku mengenali
tubuh indi6idu
• %erilaku menghindari
tubuh indi6idu
• %erilaku memantau
tubuh indi6idu
• 2espon non6erbal
terhadap perubahan
actual pada tubuh
(mis.,penampilan,
struktur, fungsi)
• 2espon non6erbal
terhadap persepsi
perubahan pada
tubuh
(mis.,penampilan,
struktur, fungsi)• Dengungkapkan
perasaan yang
mencerminkan
perubahan
pandangan tentang
tubuh indi6idu
(mis.,penampilan,
struktur, fungsi)• Dengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan indi6idu
dalam penampilan
dirinya- 5elaskan tentang pengobatan,
peraatan, kemajuan dan
prognosis penyakit- 4orong klien mengungkapkan
perasaannya- -dentifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
;asilitasi kontak dengan indi6idu lain
dalam kelompok kecil
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
21/23
O-e"i#
• %erubahan actual
pada fungsi
• %erubahan actual
pada struktur • %erilaku mengenali
tubuh indi6idu
• %erilaku memantau
tubuh indi6idu
• %erubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan special
tubuh terhadap
lingkungan
• %erubahan dalam
keterlibatan social
• %erluasan batasan
tubuh untuk
menggabungkan
objek lingkungan
• Secara sengaja
menyembunyikan
bagian tubuh
• Secara sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
• Kehilangan bagian
tubuh
• 'idak melihat bagian
tubuh
• 'idak menyentuh
bagian tubuh
• 'rauma pada bagian
yang tidak berfungsi
• Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
22/23
tubuh
S!-e"i#
• 4epersonalisasi
kehilangan melalui
kata ganti yang netral• 4epersonalisasi
bagian melalui kata
ganti yang netral
• %enekanan pada
kekuatan yang
tersisa
• Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
• ;ocus pada
penampilan masa
lalu
• %erasaan negati6e
tentang sesuatu
• %ersonalisasi
kehilangan dengan
menyebutkannya
• ;okus pada
perubahan
• ;ocus pada
kehilangan
• Denolak
mem6erifikasi
perubahan actual
• Dengungkapkan
perubahan gaya
hidup
Fa",r ya$
-er!-!$a$ &
Biofisik, Kognitif
Budaya, 'ahap
perkembangan
%enyakit, "edera
8/18/2019 Laporan Pendahulun Luka Bakar (1)
23/23
%erseptual,
%sikososial, Spiritual
%embedahan,
'rauma
'erapi penyakit