LAPORAN PENDAHULUANPOSTNATAL/ POSTPARTUM

A. POST PARTUM 1. PENGERTIANa. Periode postnatal/ postpartum atau masa nifas adalah interval 6 minggu antara kelahiran bayi dan kembalinya organ reproduksi ke keadaan normal sebelum hamil (Wong, 2003). b. Nifas / puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat-alat reproduksi yang lamanya kurang lebih sekitar 6 minggu (Bagian Obstetri dan Ginekologi, 2003).c. Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.(Wiknjosastro, 2005: 237).d. Masa nifas Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2005). e. Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2005).

2. ETIOLOGI PERSALINANa. Teori Estrogen-ProgesteronProgesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan sensitivitas otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam rahim, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his dan berakhir dengan persalinan, maka terjadilah postnatal.b. Teori OksitosinPada akhir kehamilan oksitosin bertambah, menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai dan terjadilah postnatal.c. Teori ProstaglandinProstaglandin saat kehamilan dapat meningkatkan kontraksi otot rahim, sehingga terjadilah persalinan, setelah itu disebut masa postnatal.d. Teori Hipotalamus-Pituitary dan Glandula SuprarenalPemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maternitas jenis induksi/ mulainya persalinan. Hipotalamus-pituitary dan glandula suprarenal dapat memicu persalinan dan terjadilah postnatal.e. Teori Peregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadilah persalinan yang pada akhirnya akan berlanjut ke masa postnatal.

3. TANDA DAN GEJALA POSTNATALPeriode nifasNifas dibagi dalam 3 periode: a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. b. Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau sewaktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.1. Adaptasi FisiologisMasa postnatal dibagi dalam 3 tahap yaitu :a. Periode immedietelly postnatal / kala IV (dalam 24 jam pertama).b. Periode early postnatal (minggu pertama).c. Periode late postnatal (minggu kedua sampai keenam) atau perubahan bertahap. Potensial bahaya sering terjadi pada periode immedietelly dan early postnatal yaitu kejadian perdarahan dan syok hipovolemik. Pada jam dan hari pertama sesudah persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara drastis. Berat badan akan mengalami penurunan sebanyak 9-10 kg, yaitu 5,5-6 kg karena fetus dan plasenta, cairan amnion, dan kehilangan darah saat melahirkan serta 2,5 kg karena keringat dan diuresis selama seminggu postnatal, sedangkan 1 kg karena involusio uterus dan pengeluaran lokhea.2. Adaptasi fisiologis postnatal terdiri dari :a. Tanda-tanda vital: Suhu dalam 24 jam pertama 38 o C, bila terjadi selama 2 hari berturut-turut pada kesepuluh hari pertama harus dicurigai adanya sepsis puerperalis, infeksi saluran kemih, endometritis, mastitis atau infeksi lainnya.b. Sistem reproduksi1) Uterusa) Proses Involusi: Involusi adalah proses kembalinya uterus ke kondisi sebelum kehamilan, yang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta dengan kontraksi otot uterus, berlangsung cepat dalam 2 minggu (kembali ke rongga panggul). Dalam 12 jam setelah persalinan, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm di atas umbilicus dan turun 1-2 cm tiap harinya. 6 hari postpartum, fundus uteri setinggi pertengahan antara umbilicus dan simfisis. 9 hari postpartum, uterus tidak teraba karena masuk ke rongga pelvis. 1-2 minggu postpartum, berat uterus berkisar antara 500-350 gr. Dan pada minggu keenam postpartum, berat uterus antara 50-60 gr. Penurunan hormon estrogen dan progesteron setelah persalinan menyebabkan terjadinya autolisis pada jaringan uterus yang mengalami hipertrofi saat kehamilan. Subinvolusi adalah kegagalan uterus dalam proses pengembalian ke kondisi sebelum hamil. Penyebab utama dari subinvolusi adalah tertinggalnya jaringan plasenta dan infeksi.Tingkatan Involusi UteriInvolusiTinggi Fundus UteriBerat Uterus

Bayi lahirPlasenta lahir1 minggu2 minggu6 minggu8 mingguSetinggi pusat2 jari dibawah pusatPertengahan pusat-simfisisTidak teraba dibawah simfisisBertambah kecilSebesar normal1000 gr750 gr500 gr350 gr50 r30 r

b) Kontraksi: Pembekuan darah pada postpartum terjadi karena adanya penekanan pada pembuluh darah intramiometrium oleh kontraksi otot uterus, agregasi platelet dan pembentukan bekuan darah. Hormon oksitosin yang dilepaskan oleh hipofisis menguatkan dan mengkoordinasikan kontraksi uterus.c) Afterpains: Relaksasi dan kontraksi secara bergantian dan periodik menyebabkan kram uterus yang tidak nyaman dan disebut sebagai afterpains dan terjadi pada awal postpartum. Afterpains disebabkan oleh kontraksi rahim yang berlangsung 2-4 hari postpartum, biasanya tidak dialami oleh primipara karena tonus uterus secara umum masih baik. Afterpains lebih dirasakan pada ibu-ibu yang melahirkan bayi yang besar, gemeli atau hidramnion. Menyusui dan injeksi oksitosin dapat memperberat afterpains karena menyebabkan kontraksi uterus lebih kuat. d) Tempat Perlekatan Plasenta. Segera setelah plasenta dan selaput amnion keluar, terjadi vasokontriksi dan trombosis untuk mencegah tempat perlekatan plasenta melebar. Pertumbuhan endometrium menyebabkan terlepasnya jaringan nekrotik dan mencegah timbulnya jaringan scar. Hal ini akan mempengaruhi tempat perlekatan plasenta pada kehamilan yang akan datang. Regenerasi endometrium akan selesai pada minggu ke-3 postpartum, sedangkan pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke-6 postpartum. e) Perubahan Pembuluh Darah. Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah besar, tetapi setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak, sehingga arteri mengecil selama masa nifas.f) LokheaPengeluaran uterus setelah melahirkan disebut sebagai lokhea. Pengeluaran lokhea meliputi 3 tahap yang dikarakteristikan dengan warna, jumlah, dan waktu pengeluaran. Lokhea adalah sekret atau cairan yang keluar dari uterus sampai vagina dalam masa nifas atau sekret luka dalam rahim terutama luka plasenta yang belum sembuh. Lokhea dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

Lokhea Rubra: Mengandung darah, sel desidua dan bekuan darah, berwarna merah menyala dan berbau amis. Pada 2 jam setelah melahirkan, jumlah lokhea mungkin seperti saat menstruasi. Hal ini berlangsung sampai hari ke-3-4 postpartum. Lochea sanguinolenta: lochea yang berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, pada hari ke 3-7 pasca persalinan. Lokhea Serosa: Mengandung sisa darah, serum dan leukosit. Warna pink atau kecoklatan dan berlangsung sampai hari ke-10 postpartum. Lokhea Alba: Mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Berwarna kekuningan hingga putih dan berlangsung sampai minggu ke-2-6 postpartum. Lochea purulenta: apabila terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. Locheostasis: lochea yang tidak lancar. Pada ibu dengan post SC, jumlah lokhea lebih sedikit daripada ibu dengan postpartum spontan dan akan bertambah banyak saat ibu menyusui atau bergerak. Lokhea rubra yang banyak terkadang dianggap sebagai perdarahan akibat dari materi plasenta yang tertinggal. Hal ini dianggap normal apabila tidak disertai dengan waktu lokhea yang memanjang, bau busuk, demam, nyeri dan distensi abdomen. Perdarahan sampai hari ke-10 postpartum merupakan proses penyembuhan tempat plasenta dan apabila perdarahan memanjang sampai minggu ke-3-4 postpartum, maka terdapat gangguan bisa berupa infeksi atau subinvolusi.Penilaian atau perkiraan banyaknya lokhea yang meresap pada pembalut: Jumlah sedikit, dengan ciri-ciri darah hanya pada kain ketika dibersihkan atau berkisar satu inchi noda yang ada pada pembalut, banyaknya < 10 ml. Jumlah ringan berkisar 4 inchi noda pada pembalut, banyaknya darah antara 10-25 ml. Jumlah sedang, panjang noda pada pembalut berkisar 6 inchi, jumlahnya 25-50 ml. Jumlah banyak / berat, panjang noda pada pembalut lebih dari 6 inchi, pembalut penuh noda dan terasa berat, jumlahnya berkisar antara 50-80 ml.2) CerviksCerviks kembali lembut segera setelah persalinan. Cerviks atas atau segmen bawah uterus tampak edema, tipis dan fragil selama beberapa hari setelah postpartum. Porsio mungkin menonjol ke arah vagina, tampak memar dengan sedikit laserasi. Laktasi dapat menghambat produksi mukosa cerviks karena menghambat produksi estrogen.3) Vagina dan PerineumKondisi vagina kembali seperti sebelum kehamilan terjadi pada minggu ke-6-8 postpartum. Rugae muncul kembali setelah minggu ke-4 postpartum tetapi tidak mungkin kembali ke kondisi saat sebelum menikah. Penurunan estrogen juga menyebabkan produksi mukosa vagina berkurang sehingga lubrikasi minimal. Mukosa kembali menebal setelah ovarium kembali berfungsi.Pada ibu dengan luka episiotomi maka harus menjaga kebersihan daerah perineum minimal selama 2 minggu postpartum. Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan lika insisi pada tindakan bedah lainnya. Tanda-tanda infeksi (REEDA) harus selalu dipantau. Proses penyembuhan akan terjadi setelah minggu 2-3 postpartum.Hemoroid juga dapat ditemukan pada ibu postpartum, terutama pada ibu yang mengedan kuat saat persalinan. Ibu mungkin mengeluh gatal, tidak nyaman atau terdapat perdarahan selama defekasi. Hemoroid akan berkurang setelah 6 minggu postpartum.c. Sistem Endokrin1) Hormon PlasentaPengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormon yang diproduksi oleh organ tersebut, seperti human chorionic somatomammotropin (hCS), estrogen, kortisol, dan enzim insulin plasenta yang menghambat efek diabetes selama kehamilan. Estrogen dan progesteron mencapai kadar terendah pada minggu pertama postpartum. Estrogen yang rendah dapat menyebabkan pengeluaran cairan ekstraseluler yang bertumpuk selama kehamilan.2) Hormon Hipofisis dan Fungsi OvariumMenyusui dan tidak menyusui yang mempengaruhi pengeluaran hormon hipofisis dan menstruasi pertama kali. Hormon prolaktin meningkat secara progresif selama kehamilan dan setelah melahirkan akan tetap meningkat pada ibu menyusui. Kadar prolaktin ditentukan oleh lama dan frekuensi menyusui, status nutrisi ibu, serta kekuatan bayi dalam menghisap. Penurunan kadar estrogen dan progesteron juga menyebabkan kadar prolaktin meningkat. Pada ibu tidak menyusui kadar prolaktin akan berkurang dan mencapai kadar seperti sebelum kehamilan pada minggu ke-4-6 postpartum. Prolaktin berfungsi untuk merangsang kelenjar payudara untuk memproduksi ASI. Lobus posterior hipofise mengeluarkan oksitosin yang merangsang pengeluaran air susu. Estrogen pada ibu yang tidak menyusui akan meningkat secara bertahap, terjadi fase foliculair pada tiga minggu postpartum. Ovulasi pada ibu tidak menyusui terjadi pada hari ke-27 setelah persalinan, dengan rata-rata waktu 70-75 hari. Pada ibu menyusui, menstruasi terjadi pada minggu ke-17 postpartum. Sedangkan pada ibu postpartum yang tidak menyusui terjadi pada 12 minggu postpartum. Ovulasi mungkin terjadi sebelum menstruasi pertama, sehingga perlu didiskusikan tentang metode keluarga berencana yang tepat. Menstruasi pertama setelah persalinan biasanya lebih banyak dibanding sebelum kehamilan dan akan kembali normal setelah 3-4 siklus.d. AbdomenAbdomen pada ibu postpartum akan kembali normal hampir seperti kondisi sebelum hamil setelah minggu ke-6 postpartum. Striae mungkin masih ada. Pengembalian tonus otot dipengaruhi oleh tonus itu sendiri, latihan yang tepat, dan jumlah dari sel lemak. Diastasis rektus abdominis tetap ada dan beberapa ibu postpartum menginginkan untuk dioperasi.e. Sistem PerkemihanSteroid yang tinggi selama kehamilan menyebabkan fungsi ginjal menjadi meningkat. Setelah persalinan, kadar steroid berkurang dan fungsi ginjal juga menurun. Ginjal akan kembali normal seperti sebelum hamil setelah 1 bulan persalinan.1) Komponen UrineLaktosuria terjadi pada ibu menyusui, BUN meningkat akibat autolisis pada proses involusi. Proteinuria +1 normal karena pemecahan sel otot uterus selama hari 1 dan 2 postpartum. Ketonuria terjadi pada ibu dengan persalinan lama yang disertai dehidrasi.2) Diuresis PostpartumSelama 12 jam postpartum, ibu mulai kehilangan cairan yang bertumpuk di ekstrasel selama kehamilan akibat dari penurunan kadar estrogen. Selain itu, penguapan terutama di malam hari dan peningkatan tekanan vena di ekstremitas bawah juga menyebabkan diuresis meningkat. Pengeluaran cairan dapat mengurangi berat badan ibu postpartum sebanyak 2,25 kg.3) Uretra dan BladderPenekanan kepala bayi pada bladder saat persalinan dapat menyebabkan penurunan sensitivitas syaraf destrusor terhadap volume urin yang ada di bladder. Ditambah adanya laserasi di perineum dan episiotomi menyebabkan keinginan untuk berkemih menjadi menurun. Hal ini menyebabkan timbulnya distensi bladder yang dapat menghambat turunnya uterus dan memudahkan timbulnya infeksi. Syaraf dan otot dinding bladder akan kembali normal setelah 5-7 hari postpartum.f. Sistem Gastrointestinal1) Nafsu MakanIbu postpartum akan merasa kelaparan setelah melahirkan karena energi yang dikeluarkan saat persalinan.2) Buang Air BesarBAB spontan mungkin terjadi pada hari 2-3 postpartum. Keterlambatan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot kolon selama persalinan dan postpartum, diare, kekurangan makanan atau dehidrasi. Trauma karena persalinan pada sistem gastrointestinal seperti laserasi perineum grade 3 dan 4 juga dapat menghambat BAB secara normal.

g. Payudara1) Ibu MenyusuiSaat memulai menyusui massa berupa kantong ASI dapat teraba di payudara, hanya berbeda dengan massa pada tumor atau karsinoma, massa pada payudara ibu menyusui berpindah-pindah dan tidak menetap. Sebelum proses menyusui dimulai, pengeluaran payudara berupa cairan kekuningan yang disebut kolustrum. Produksi ASI mulai hari ke-3 postpartum oleh sel-sel ocini pada alveoli dan atas pengaruh prolaktin. Keluarnya ASI ke meatus laktiferus oleh kontraksi myoepithelium tergantung pada sekresi dan rangsangan oleh isapan bayi. Payudara tegang dapat terjadi setelah 48 jam menyusui dan gangguan puting dapat terjadi, seperti pecah-pacah, kemerahan dan melepuh. 2) Ibu Tidak MenyusuiKolustrum tetap diproduksi diikuti oleh ASI tetapi tidak dikeluarkan. Ibu akan mengalami engorgement pada hari ke-3-4 postpartum. Payudara menjadi bengkak, tegang dan hangat, lebih disebabkan karena kongesti vena bukan karena penumpukan ASI. Ibu akan merasa nyeri dan dapat dikurangi dengan kompres es, BH yang menekan atau analgesik ringan.h. Sistem Kardiovaskular1) Volume DarahPerubahan volume darah dipengaruhi oleh kehilangan darah saat persalinan dan pengeluaran edema fisiologi saat kehamilan. Rata-rata kehilangan darah normal pada partus pervaginam adalah 400-500 cc dan dua kali lebih banyak pada SC. Volume darah yang bertambah (1000-1500 ml) selama kehamilan akan berkurang sampai 2 minggu postpartum dan kembali ke mondisi sebelum kehamilan pada bulan ke-6 postpartum. Kelahiran dengan SC menyebabkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dibandingkan kelahiran pervaginam. Tiga hal yang menyebabkan ibu postpartum dapat bertoleransi terhadap kehilangan cairan diawal postpartum adalah hilangnya sirkulasi uteroplasenta dapat mengurangi luasnya peredaran darah ibu hingga 10-15%, hilangnya hormon plasenta menyebabkan hilangnya stimulus untuk vasodilatasi dan mobilisasi cairan ekstravaskular yang bertumpuk selama kehamilan.

2) Cardiac Output (CO)CO akan meningkat dibanding saat kehamilan pada 30-60 menit setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya pemutusan sirkulasi uteroplasenta. Ini akan menurun cepat pada minggu ke-2 postpartum dan kembali ke kondisi sebelum kehamilan pada 24 minggu postpartum.3) Tekanan DarahTekanan darah tetap stabil, terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk.4) Berkeringat dan MenggigilKlien dapat menggigil setelah melahirkan, hal ini dikarenakan instabilitas vasomotor dan tidak berarti bila tidak disertai panas. Fungsinya adalah untuk mengeluarkan jumlah cairan yang banyak dan sisa-sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui keringat dan sering terjadi pada malam hari, sehingga klien sering terbangun.5) Komponen Daraha) Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) Selama 72 jam setelah persalinan, terdapat kehilangan plasma dalam jumlah besar sehingga menyebabkan Hb dan Ht meningkat hingga 7 hari setelah persalinan. Tidak terdapat destruksi sel darah merah selama periode postpartum dan kadar sel darah merah akan kembali normal setelah minggu 8 postpartum. Nilai normal hemoglobin (Hb) pada postpartum adalah 10,0-11,4 gr% sedangkan untuk nilai normal hematokrit (Ht) postpartum adalah 32%-36%.b) Sel Darah Putih Leukosit normal pada ibu hamil adalah 12.000/mm3. Pada ibu postpartum kadar leukosit bisa mencapai 20.000-25.000/mm3 dan ini normal karena rentang normal leukosit pada ibu postpartum adalah 14.000-30.000/mm3. Penyebab yang diyakini hingga sekarang adalah karena adanya kelelahan dan penguapan yang berlebih saat persalinan.c) Faktor Pembekuan Faktor pembekuan dan fibrinogen akan meningkat selama kehamilan dan masa postpartum. Jika ditambah dengan kerusakan pembuluh darah dan immobilisasi maka hal ini akan beresiko terjadinya tromboembolisme terutama pada kelahiran SC.6) Varicosities (varices)Varices di ekstremitas dan anus, kadang-kadang di vulva akan berkurang segera setelah persalinan. Perbaikan dengan pembedahan tidak direkomendasikan selama kehamilan.i. Sistem PersyarafanSakit kepala (headches) saat postpartum dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti preeklamsi (PIH), stress, kehilangan cairan serebrospinal saat dilakukan spinal anestesi. Tergantung pada penyebab dan tindakan, sakit kepala akan berkurang pada hari 1-3 postpartum sampai beberapa minggu.j. Sistem MuskuloskeletalRelaksasi sendi, terutama pada sendi panggul yang terjadi selama persalinan kembali mendekat dan stabil pada minggu ke-6-8 postpartum.k. Sistem integumenKloasma gravidarum biasanya menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah persalinan. Striae di payudara, abdomen dan tungkai mungkin berkurang tetapi tidak hilang. Abnormalitas pembuluh darah seperti spider navi, palmar eritema mulai berkurang akibat penurunan kadar estrogen.Menurut Depkes RI, 1993, keadaan fisiologis ibu nifas antara lain :a. Suhu: suhu setelah persalinan