PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI INDONESIA
PENCATATAN & PELAPORAN PENGENDALIAN TUBERKULOSIS
Subdit P2 TB, Ditjen PP&PL, Kemenkes RI
1
Latar Belakang
Pencatatan & Pelaporan (RR):
Standard 11 (ISTC Edisi 1) atau Standar 13 (ISTC Edisi ke 2)
Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien
Standar 17 (ISTC Edisi 1)
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku
Standar 21 (ISTC Edisi ke 2)
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku.
Instruksi Menkes RI No PM/Menkes/142/III/2013 mengenai tindak lanjut reko-
mendasi JEMM 2013 Rekomendasi 1 : Menetapkan kebijakan mandatory
notification/wajib melaporkan kasus TB yang ditemukan di setiap layanan kesehatan
Definisi
Sebagai bagian sistem manajemen informasi untuk monitoring, evaluasi dan perencanaan
Menggunakan format standar
Tujuan
Mendokumentasikan kegiatan dan data kasus TB di fasyankes
Menyediakan data dasar wilayah setempat terkait dg tujuan menurunkan angka kesakitan dan kematian TB
Fungsi
untuk mendapatkan informasi dari suatu kegiatan dalam program pengendalian TB
untuk memantau (monitoring) kesinambungan pengobatan pasien, maupun untuk menilai (evaluasi) kinerja petugas kesehatan.
.
PENCATATAN DAN PELAPORAN TB
GAP
Tantangan Pengendalian TB
di Indonesia:
Estimated ALL TB cases97989900010203040506070809598000595000588000585000570000557000548000539000534000530000528000524000522000TOTAL notified TB cases979899000102030405060708093321439557733098459192792155188178260214561259658277986296715293815287469New Smear Positives9798990001020304050607080919492322804917252338567267623092566128913158632175320158368165254166294New Smear Negatives97989900010203040506070809312562172079228225345477221977561769619044791426126134113914104908Re-treatment97989900010203040506070809497117722052478270837314086442144424227387251705334Extra Pulm97989900010203040506070809417438211051551818300840474266613770138341947710933
Number of patients
Garis Besar Pemaparan
Tujuan Pembelajaran
Pengertian, Tujuan Pencatatan dan Pelaporan TB
Formulir R/R Program Pengendalian TB
Alur R/R TB dalam Sistem Nasional
Indikator
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah selesai mempelajari materi ini peserta latih mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan program pengendalian TB di tempat praktik.
Setelah selesai mempelajari materi ini peserta mampu:
Menjelaskan pengertian & tujuan pencatatan & pelap. TB
Menjelaskan Formulir TB Terpadu dalam sistem nasional
Menjelaskan Alur RR Terpadu dalam sistem nasional
Melaksanakan pencatatan di tempat praktik dan memasti-kan setiap Pasien TB mendapat nomor registrasi kab/kota.
Mengetahui capaian indikator kinerja di tempat praktik sehingga dapat melaksanakan tindakan koreksi
Tujuan Pembelajaran Khusus
Pencatatan TB adalah :
Terdokumentasinya data pasien TB dengan menggunakan format terpadu dalam sistem nasional
Pelaporan TB adalah :
Teregistrasinya pasien TB yang ditemukan dan diobati dalam wilayah kab/kota, sebagai data dasar laporan hasil Pelaksanaan Program Pengendalian TB ke tingkat atas administrasi kesehatan .
PENGERTIAN
FORMULIR TB
.
FORMULIR PENCATATAN & PELAPORAN TB
ALUR PENCATATAN & PELAPORAN TB DALAM SISTEM NASIONAL
.
6/26/2013
13
JEJARING LAYANAN TB
PRM
PS
PS
PS
DINKES PROV
BLK
Pencatatan:TB.01,02,03UPK,05,06,09,10
FIKSASI,
RR: + TB.04
FIKSASI
PEWARNAAN
PEMBACAAN
DINKESKAB/KOTA
BBKPM/BKPM/RSU
R/R + TB.4
FIKSASI
PEWARNAAN
PEMBACAAN
TB.03 (Registrasi) Kab/Kota
Laporan:TB.07,08,11,12,13
Pelatihan
IQC,EQAS
reagensia
supervisi
LaporanTB.07,08,11,12,13
PPM
DPS
TB.01,02,05,06
+ TB.03 UPK,09,10
Pemgirimsn sputum
GFK
13
Fasilitas Pelyanan TB , terdiri dari : PRM dan PS (KPP), PPM, RS
PRM DAN PPM memiliki wilayah, namun yang memiliki Fasyankes satelit adalah PRM. Dalam hal ini DPSS dianggap adalah Fasyankes Saatelit. Oleh karena itu DPSS disarankan membuat jejaring eksternal dengan PRM. Namun dalam jejaring RR, DPS dapat membangun jejaring dengan RS (DOTS) karena TB.03 UPK sebagai alat penghubung antara wasor dengan Fasyankes dalam memberi nomor register kabupaten/kota ditempatkan selain di Puskesmas juga di RS.
Ada 4 jejaring dalam program TB a.l sbb.,
Jejaring kasus TB
Jejaring Pencatatan dan Pelaporan TB
Jejaring Laboratorium
Jejaring Pendistribusian OAT
TATALAKSANA PENCATATAN TB DI FASYANKES
.
Pencatatan dan Pelaporan di Fasyankes
KodeNama Formulir PencatatanDitempatkan TB.01Kartu Pengobatan Pasien TBKlinikTB.02Kartu Identitas Pasien TBPada PasienTB.03UPK*Buku register UPKKlinikTB.04Register Laboratorium TBLaboratorumTB.05Formulir permohonan lab. TB untuk pemeriksaan dahak untuk Dx & FUKlinikTB.06Daftar tersangka pasien TB (suspek) yang diperiksa dahak SPS KlinikTB.09Form. rujukan/pindahan pasien TBKlinikTB.10Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB.10)Klinik15
Ket.*: TB.03 UPK= Pencatatan seluruh pasien TB di Fasyankes, memiliki rangkap 4 lebar untuk bahan laporan ke Dinkes Kab/Kota setempat
KLASIFIKASI
PARU/ EKST. PARU
BTA+/-
SAKIT BERAT / TIDAK
TIPE
BARU
KAMBUH
GAGAL
DEFAULTER
KRONIK
PINDAHAN
OAT
KAT-1
KAT-2
KAT-3
SISIPAN
KAT-ANAK
PMO
PENYULUHAN
FOLLOW-UP DAHAK ULANG
KLINIS
ESO
KONSELING
PELACAKAN
PEMERIKSA KONTAK
PENCEGAHAN
SEMBUH
LENGKAP
GAGAL
MATI
DEFAULT
PINDAH
Manajemen Kasus TB
di FASYANKES
TB-06
TB-05
TB-04
TB-02
TB-09
TB-10
TERSANGKA
PULANG
POLIKLINIK
LABORATO RIUM
TB-01
CASE FINDING
CASE HOLDING
CASE MONITORING
Pencatatan di Tempat Dokter Praktik Swasta
17
TATALAKSANA PENCATATAN DI DPS
Bila DPS memiliki sarana Laboratorium sama identik Fasyankes : Puskesmas/RS.
Bila DPS tidak memiliki sarana Laboratorium perlu membuat jejaring eksternal dengan Laboratorium,
misal : Lab. di PRM, RS dan Lab yang telah masuk dalam jejaring jaga mutu Lab.TB.(DOTS)
Disarankan, membuat jejaring dengan Puskesmas Rujukan Mikroskop (PRM) karena, DPS adalah Satelit dalam wilayah operasional nya PRM
TB.01
TB.06
TB.05
TB.04
TB.02
TB.09
TB.10
FASYANKES
TERSANGKA
PULANG
POLIKLINIK
LABORATO RIUM
DPS/PS
TB.05
TB.03UPK
Alur Pencatatan TB dalam Tatalaksana Pasien TB di Fasyankes yang memiliki Laboratorium & DPS Yang tidak memiliki laboratorium
TB.05
TB.12
TB.05
19
Catatan: Tatalaksana Pasien TB di DPS pada prinsipnya sama dengan di Fasyankes. Perbedaan hanya ada tidak adanya pelayanan Laboratorium TB.
TAHAP-TAHAP PENGISIAN FORMAT TB
.
PENGGUNAAN FORMAT TB
Berdasarkan kegiatan sbb:
Kegiatan Penemuan menggunakan format TB.06 dan TB.05
Kegiatan Pengobatan menggunakan format TB.01 dan TB.02 untuk kegiatan rutin setiap pasien datang mengambil OAT
KEGIATAN PENEMUAN
TB.06 dan TB.05
Definisi Operasional TB.06
Buku Suspek (TB.06) :
Formulir pencatatan suspek yang berisikan :
Identitas suspek
Identitas sediaaan
Hasil pemeriksaan dahak
Dilakukan oleh petugas TB di klinik.
PROGRAM TB NASIONAL
TB 06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS
Bulan. Tahun..
Februari
2013
24
Catatan: Kolom ditambah untuk: Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab dan, Tanggal Hasil Diperoleh serta Tanggal Pembuatan Kartu TB01 (Bila di-diagnosis TB)
Definisi Operasional TB.05
Formulir TB.05 : formulir permohonan pemeriksaan:
dahak suspek atau dahak ulang (Fu) pasien TB
- Terdiri dari 2 bagian:
Bagian atas berisi : identitas pasien, alasan pemeriksaan dahak (suspek/ fu), identitas sediaan, penampilan dahak SPS
dilakukan oleh petugas TB di Klinik
Bagian bawah berisi : hasil pemeriksaan dahak SPS, nomor register Lab.TB
dilakukan oleh petugas Lab TB.
PROGRAM TB NASIONAL
TB 05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB
UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Unit Pengobatan:..
Nama tersangka: ..
Alamat lengkap: ..
Kabupaten: ..
Umur : tahun
Jenis Kelamin
VL
P
Klasifikasi Penyakit: Paru Ekstra Paru Lokasi: .VNo. Identitas Sediaan(sesuai dengan TB 06)/.13 - DPS 1.........../Tanggal pengambilan dahakTanggal pengiriman sediaanTanda tangan pengambil spesimenSecara visual dahak tampak :
Nanah lendir:Bercak darah: Air liur:
S
P
S
S
P
S
S
P
S
Atika
40
Jl Patimura, 135, Ambon
DPSS Malik
Ambon
14
001
2 / 2
2 / 2
Alasan pemeriksaan :
Diagnosa V
Follow up pengobatan :
1. Akhir intensif
2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
4. Akhir Pengobatan (AP)
No.Reg.TB Kab/kota :
26
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : .
Tanggal PemeriksaanSpesimen DahakHasil**A.. (Sewaktu) +++ ++ + 1 - 9 NegB.. (Pagi)C..(Sewaktu)4 / 2 / 2005
4 / 2 / 2005
4 / 2 / 2005
011
TB 05 bagian bawah
Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB 06 !!
27
ABC
DE
HI
JK
0
Akhir Intensif
1 Bln sebelum AP
AP
SISIPAN
FG
28
KEGIATAN PENGOBATAN
TB.01, TB.02, TB.09, TB.10, TB.03 UPK
Definisi Operasional TB.01
Kartu TB.01.
Adalah kartu pencatatan pasien TB selama pengobatan yang terdiri dari 2 Halaman sbb:
Halaman Depan berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan, pemantauan hasil pemeriksaan dahak, pemantauan hasil pengobatan awal, diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.
Halaman Belakang berisikan pemantauan hasil pengobatan tahap lanjutan, pencatataan kolaborasi TB-HIV, hasil status akhir pengobatan pasien (S,PL,K,P,DO,G,M). Diisi pleh petugas TB di Klinik/Poli DOTS
FORM. TB.01 (Lembar belakang)
Definisi Operasional TB.02
Kartu TB.02.
Adalah kartu pencatatan untuk pegangan pasien TB selama pengobatan yang terdiri dari 2 bagian sbb:
Halaman Depan berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan pasien, diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.
Halaman Belakang berisikan tanggal perjanjian pengambilan OAT, konsultasi dokter, pemeriksaan ulang dahak. Diisi oleh petugas TB di Klinik/Poli DOTS
Definisi Operasional TB.03 UPK
Kartu TB.03.UPK(Register pasien TB di Fasyankes)
Adalah kartu pencatatan pengobatan kartu TB.01.semua pasien TB yang terdiri 4 rangkap sbb:
Halaman pertama (warna putih), sebagai pertinggal
Halaman ke dua (warna merah muda), sebagai data laporan penemuan
Halaman ke tiga (warna kuning), sebagai data laporan konversi
Halaman ke empat (warna hijau muda), sebagai data laporan hasil pengobatan.
Diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.
TUJUAN PENGGUNAAN TB.03 UPK
Data yang diisi pada TB.03 UPK:
Sebagai tools laporan/penghubung ke Dinkes Kab/Kota
Lembaran TB.03 UPK yang disampaikan akan diberi nomor registrasi oleh wasor dan diumpan balik kembali
Mudah diolah untuk menilai Indikator hasil Pengobatan di Fasyankes ybs
Disarankan pada DPS yang menemukan pasien TB > 5 orang / triwulan
CARA PENGGUNAAN TB 03 UPK SEBAGAI DATA LAPORAN
Mengisi secara Kohort:
Lembar 1, sebagai arsip FASYANKES
Lembar 2,3 dan 4, disampaikan ke Wasor/Dinkes Kab/Kota setiap triwulan, sbb:
Lembar 2, sebagai data lap. penemuan penderita
Lembar 3, sebagai data lap konversi,
Lembar 4, hasil akhir pengobatan.
Pencatatan TB
Pasien yang ditemukan mis.pada Januari s/d Maret thn 2013 (Triw.1) Hasil pemeriksaan Dahak Ulang :
1 bulan sebelum AP dan akhir pengobatan (AP) dipindahkan satu persatu ke kolom yg belum terisi pd lembar putih. Setelah terisi penuh satu triwulan maka:
Pada Tw 1(Jan s/d Maret thn 2013) lembar ke-2 (penemuan pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pd Tw berikutnya (Tw 2 thn 2013), lembar ke-3 (hasil konversi pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pd Tw berikutnya lagi (Tw 3 thn 2013) dan lembar ke-4 (hasil pengobatan pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pada Tw 2 tahun berikutnya ( April tahun 2014), demikian seterusnya
Waktu Pelepasan/PenyerahanLembaran TB.03 UPK
Tw110Tw210Tw310Tw410Tw111Tw211Pasien di temukanLemb. ke 2 dilepasLembar Ke 3 dilepas Lemb. Ke 4dilepasPasien ditemukanLemb. Ke..Lemb. Ke..Lemb. KePasien di temukanLemb. Ke..Lemb. KePasien di temukanLemb. KeLemb. KePasien di temukanLemb. KeDefinisi Operasional TB.09
Formulir TB.09.
Adalah formulir pencatatan untuk pasien yang dirujuk/pindah pengobatan ke fasyankes yang lain, terdiri dari 2 bagian sbb:
Bagian atas berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan pasien, diisi oleh petugas TB di Fasyan-kes yang merujuk untuk ditujukan ke Fasyankes yang akan menerima pasien yang akan di rujuk/pindah
Bagian Bawah berisikan informasi bahwa pasien sudah diterima dan diisi oleh petugas TB di fasyankes yang menerima rujukan/pindahan untuk dikembalikan ke fasyankes yang merujuk/memindahkn pasien.
Definisi Operasional TB.10
Formulir TB.10 : formulir yang berisikan informasi tentang status akhir pengobatan pasien TB rujukan/pindahan yang diisi oleh petugas TB di fasyankes yang meneruskan pengobatan untuk dikirimkan ke fasyankes asal atau yang merujuk/memindahkan pasien.
Lakukanlah pada kesempatan pertama, jangan ditunda!!
Isilah formulir selengkap-lengkapnya
Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk
Amankan dan pelihara dokumen sebagai barang berharga!!
PRINSIP PENCATATAN
INDIKATOR PROGRAM TB DI DPS
.
INDIKATOR
Indikator untuk dokter praktek hanya diperlukan 3 indikator yang sangat terkait dalam keberhasilan pengobatan TB yaitu:
Angka Konversi
Angka Kesembuhan (Cure Rate).
Angka Drop Out
46
Catatan: Tanpa Penggunaan TB.03 UPK, indikator dihitung dengan melihat satu persatu format TB.01
Indikator
NoIndikator Nilai Normal1Cure Rate85 %2ConvertonRate80%Cara PerhitunganJumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru sembuh dibagi Jumlah Pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100%Jumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru yang konversi dibagi Jumlah seluruh Pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100%Indikator
NoIndikator Nilai Normal3Default < 10%4Success Rate> 85%Cara PerhitunganJumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru yang tidak menyelesaikan pengobatannya dibagi Jumlah pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100 % Jum. Pasien TB Paru BTA(+) sembuh + PL_________________________ x 100%Jum. Yg menyelesaikan Th/Interpretasi Data
NoIndikator Nilai Normal1Cure Rate85 %2ConvertionRate80%3Default < 10 %4Error Rate< 5%Interpretasi 5% Kualitas Lab rendahTERIMA KASIH
SUBDIT TB-PDPI
TB-12TB-07 TB-08 TB-11 TB-13Rek.TB-12DINAS KESEHATANKAB/KOTATB-03
DEPKES RI -SUBDIT TB
RekapTB-07RekapTB-08RekapTB-11RekapTB-12TB-13
DINAS KESEHATANPROPINSI
WHO TB
FASILITAS
PELAYANAN
KESEHATAN
TB.03 UPKTB.01TB.04LPLPOTB.05TB.01TB.01
FASILITAS
PELAYANAN
KESEHATAN
TB.03 UPK
TB.01
TB.04
LPLPO
TB.05
TB.01
TB.01
TB-12
TB-07
TB-08
TB-11
TB-13
Rek.TB-12
DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA
TB-03
DEPKES RI - SUBDIT TB
Rekap
TB-07
Rekap
TB-08
Rekap
TB-11
Rekap
TB-12
TB-13
DINAS KESEHATAN
PROPINSI
WHO TB
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama pasien : No.telp/Hp: Tahun :
Alamat lengkap : . No Register TB.03 UPK :
Nama PMO : No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota :
Alamat lengkap PMO : . Nama UPK :
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L
P
Umur
4 2
Thn. Parut BCG: Jelas
Tdk ada
Meragukan
KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/
Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan
Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)
Dirujuk oleh:
Foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik
No seri foto 33, tanggal 10 Juni 2010
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy
Baru Kambuh
UPK Pemerintah
Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah:
UPK swasta
Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil
Lain-lain, sebutkan
setelah default sebutkan
1
.. ..
2
..
3
..
Bulan ke
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
BB (kg)
4
.. Laboratorium pembaca
5
.. Tanggal No Reg Lab BTA *
6
..
0 (awal)
12/06/10 504 2+ 46
2
07/08/10 712 Neg 46
Jenis OAT: Kombipak
KDT (FDC)
3
TAHAP AWAL 4
Kategori 1
Kategori 2 Kategori Anak Sisipan
5/6
26/10/08 1106 Neg 48
7/8
4KDT(FDC):
3 tablet/hari Streptomisin: mg/hari
AP
25/11/08 1214 Neg 48
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Juni 10 16
Juli 08 31
Agust 08 9
Jumlah 56
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan .
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01
Bapak Ramli
Desa Gn Panggilun
Bustaman (Pet. Pustu)
Desa Gn Panggilun
7877966
.
2010
.15
155
DPS Herman
Rasyid
L 15
55
22-06-2010
Minah
P
36
22-06-2010
T.A.K
T.A.K
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
. .
.
(PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL) (TB.01)KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
(2010) (7877966) (Bapak Ramli)
(Desa Gn Panggilun) (.15)Nama pasien: No.telp/Hp: Tahun:
(155) (.) (Bustaman (Pet. Pustu))Alamat lengkap: .No Register TB.03 UPK:
(DPS Herman) (Desa Gn Panggilun)Nama PMO: No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota:
Alamat lengkap PMO: .Nama UPK:
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L
P
Umur
4
2
Thn.
Parut BCG: Jelas
Tdk ada
Meragukan
KLASIFIKASI PENYAKIT
Riwayat pengobatan sebelumnya:
Belum pernah/
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Paru
Ekstra paru
kurang 1 bulan
Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)
Dirujuk oleh:
Foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik
No seri foto 33, tanggal 10 Juni 2010
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy
Baru
Kambuh
UPK Pemerintah
Pindahan
Gagal
Pemeriksaan kontak serumah:
UPK swasta
Pengobatan
Lain-lain
(Minah)No
Nama
(P)L/P
(36)Umur
(22-06-2010)Tgl pemeriksaan
(T.A.K)Hasil
Lain-lain, sebutkan
setelah default
sebutkan
(Rasyid) (.) (.) (.) (.)1
..
(L)
(1555)
(22-06-2010)
(T.A.K)
..
(.)2
..
(.)3
..
(.) (.) (.) (.)
Bulan ke
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
BB (kg)
(.)4
..
(.)
(.)
(.) (.)
Laboratorium pembaca
(.) (.) (.) (.) (.)5
..
Tanggal
No Reg Lab
BTA *
6
..
0 (awal)
12/06/10
504
2+
46
2
07/08/10
712
Neg
46
Jenis OAT: Kombipak
KDT (FDC)
3
TAHAP AWAL
4
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Sisipan
5/6
26/10/08
1106
Neg
48
7/8
4KDT(FDC):
3
tablet/hari
Streptomisin:
mg/hari
AP
25/11/08
1214
Neg
48
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Juni 10
16
Juli 08
31
Agust 08
9
Jumlah
56
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
KARTU IDENTITAS PASIEN
Nama : ..Ramli
Alamat Lengkap : Desa Gn Panggilun
..
Jenis Kelamin : L P Umur : 42... tahun.
No. Reg. Kab. : 155.
Nama Unit Pengobatan : DPS Herman
Tgl. mulai berobat:
15 - 06 - 2010
Rejimen obat yang
diberikan:
Kategori 1 KDT
Lihat halaman sebelah
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai
tuntas.
PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstraparu
Lokasi:..................
..
TIPE PENDERITA
Baru Kambuh
Pindahan Gagal
Pengobatan
setelah default Lain-lain
Defaulter Sebutkan
TB 02
(TB 02) KARTU IDENTITAS PASIEN
(PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL)
(TIPE PENDERITABaru KambuhPindahanGagalPengobatansetelah defaultLain-lainDefaulterSebutkan) (KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstraparu Lokasi:.................. ..)
Nama : ..Ramli
Alamat Lengkap : Desa Gn Panggilun
..
Jenis Kelamin : L P Umur : 42... tahun.
No. Reg. Kab. : 155.
Nama Unit Pengobatan : DPS Herman
Tgl. mulai berobat:
15 - 06 - 2010
Rejimen obat yang
diberikan:
Kategori 1 KDT
Lihat halaman sebelah
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai
tuntas.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap
Pengobatan
Jumlah Obat
Yang Diberikan
Tanggal Harus
Kembali
15 06 10 Awal 7 dosis 22 06 10
22 06 10 7 dosis 29 06 10
29 06 10 7 dosis 06 07 10
06 07 10 7 dosis 13 07 10
13 07 10 7 dosis 20 07 10
20 07 10 7 dosis 27 06 10
27 06 10 7 dosis 03 08 10
03 08 10 7 dosis 10 08 10
10 08 10 Lanjutan 6 dosis 23 08 10
23 08 10 6 dosis 06 09 10
06 09 10 6 dosis 20 09 10
20 09 10 6 dosis 04 10 10
04 10 10 6 dosis 18 10 10
18 10 10 6 dosis 01 11 10
01 11 10 6 dosis 15 11 10
15 11 10 6 dosis 26 11 10
Bila kartu ini sudah penuh
dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:
Harap datang periksa dahak ulang pada:
1. Tgl 03 Agustus 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 2....)
2. Tgl 23 Oktober 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 5....)
3. Tgl 23 Nopember 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 6....)
4. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..)
5. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..)
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
..
..
.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap Pengobatan
Jumlah Obat Yang Diberikan
Tanggal Harus Kembali
15 06 10
Awal
7 dosis
22 06 10
22 06 10
7 dosis
29 06 10
29 06 10
7 dosis
06 07 10
06 07 10
7 dosis
13 07 10
13 07 10
7 dosis
20 07 10
20 07 10
7 dosis
27 06 10
27 06 10
7 dosis
03 08 10
03 08 10
7 dosis
10 08 10
10 08 10
Lanjutan
6 dosis
23 08 10
23 08 10
6 dosis
06 09 10
06 09 10
6 dosis
20 09 10
20 09 10
6 dosis
04 10 10
04 10 10
6 dosis
18 10 10
18 10 10
6 dosis
01 11 10
01 11 10
6 dosis
15 11 10
15 11 10
6 dosis
26 11 10
Bila kartu ini sudah penuh
dapat diganti dengan kartu baru.
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:
Harap datang periksa dahak ulang pada:
1. Tgl 03 Agustus 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 2....)
2. Tgl 23 Oktober 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 5....)
3. Tgl 23 Nopember 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 6....)
4. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..)
5. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..)
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
..
..
.
Contoh pengisian format Pasien Pindah Berobat
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim: DPS Kalianda, Lampung Selatan.
Nama Instansi yang dituju: RSUD Cilegon
Nama Penderita: Rodjali... Umur: 42 thn. Jenis kelamin: L / P
Alamat lengkap: Jl Sudirman 120 KaliandaLampung Selatan .
No. Reg. TB. Kabupaten: 256.. Tanggal mulai berobat: 12 Agustus 2010.
Jenis pengobatan: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori 1 Kasus Baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif)
Kategori Anak Kasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran
proses spesifik)
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :
- Tahap awal : 56 dosis .
- Tahap lanjutan : 48 dosis dibawa pasien.....................
Pemeriksaan ulang dahak tahap awal : Tanggal:6 Oktober 2010. Hasil: ....Neg.....
Kalianda Lampung.., Tgl. 6 Oktober 2010..
Dr. Djamal
.
digunting UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama Penderita: Rodjali. No. Reg. TB. Kab.: 256..
Umur: 42.. tahun. Jenis kelamin: L / P.
Tanggal penderita melapor: 7 Oktober 2006.
Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): RSUD Cilegon
...Cilegon..., Tgl. 8 - 10 - 2006.
( Dr. Ella B.)
PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB.09
Contoh pengisian format Pasien Pindah Berobat
(PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL) (TB.09)
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim: DPS Kalianda, Lampung Selatan.
Nama Instansi yang dituju: RSUD Cilegon
Nama Penderita: Rodjali... Umur: 42 thn. Jenis kelamin: L / P
Alamat lengkap: Jl Sudirman 120 KaliandaLampung Selatan .
No. Reg. TB. Kabupaten: 256.. Tanggal mulai berobat: 12 Agustus 2010.
Jenis pengobatan: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori 1 Kasus Baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif)
Kategori AnakKasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran proses spesifik)
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
- Tahap awal : 56 dosis .
- Tahap lanjutan : 48 dosis dibawa pasien.....................
Pemeriksaan ulang dahak tahap awal: Tanggal:6 Oktober 2010. Hasil: ....Neg.....
Kalianda Lampung.., Tgl. 6 Oktober 2010..
Dr. Djamal
. diguntingUNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:
Nama Penderita: Rodjali. No. Reg. TB. Kab.: 256..
Umur: 42.. tahun.Jenis kelamin: L / P.
Tanggal penderita melapor: 7 Oktober 2006.
Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): RSUD Cilegon
...Cilegon..., Tgl. 8 - 10 - 2006.
( Dr. Ella B.)
Top Related