7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 1/21
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 2/21
LAMPIRAN III
FORMAT PENGKAJIAN DAN INSTRUMEN PENGUMPULAN DATAKISI-KISI PENGUMPULAN DATA MASYARAKAT
ISPA
No
Komponen
Model
Keperawatan
ar!a"el Model
Keperawatan
S#" ar!a"el
Model
Keperawatan
Ind!$ator K!%!-K!%! Pertan&aan
Metode
Pen'#mp#lan
Data
S#m"er
Data
Alat
U$#r Jen!% Data
1 Core Demografi • Umur
• Pendidikan
• Jenis kelamin
• Pekerjaan
• Agama
• Angka
kesakitan
• Angka
kematian
• Jumlah
penduduk yangada di RW 14
___________ • Jumlah anggota
keluarga
• Angka kematian
dan kesakitan ________ tahun terakhir !erdasarkanusia" jeniskelamin"pekerjaan#
• $ama anak anda
siapa%
• Usia anak anda
!erapa%• &erapa jumlah anggota
keluarga yang tinggaldi rumah anda%
• Apakah anggota
keluarga anda adayang mengalamidemam" nyeri otot"nyeri sendi" !er'akkemerahan dikulitdalam kurun (aktu1tahun terakhir% Jikaya !erapa kali%
• Apakah ada anggota
keluarga yang sedangsakit% jika iya sakit apa
dan !erapa lama%• Apakah status imunisasi
!alita lengkap )&C*"DP+" Polio" Campak"dan,epatitis- %
• .elama tahun terakhir
ini apakah ada anggotakeluarga di rumah iniyang meninggal dunia%/arena apa%
Wa(an'ara /eluarga Demogr
afi• Umur
• Pendidikan
• Jenis
kelamin• Pekerjaan
• Agama
• Angka
kesakitan
• Angka
kematian
0alue and • $ilainilai • /eper'ayaan • Agama )keper'ayaan- Wa(an'ara /eluarga 0alue • $ilainilai
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 3/21
&elief • /eyakinan
• Pandangan
(argatentangsehat sakit
dan nilaikeluarga di
_______ yang!erkaitandengan sehat sakit#
• /e!iasaan
keluarga yangmenye!a!kansakit
apa yang Anda anut%
• 2enurut Anda apa yang
menye!a!kan andadan anggota keluargaanda sakit%
• .iapa yang paling
mem!erikan perhatianle!ih jika ada anggotakeluarga sakit%
• Apa upaya anda jika
anggota keluarga andasakit%
• Jika anda atau anggota
keluarga sakit"kemana anda!ero!at%
• .e!erapa sering anda3
anggota keluarga andamemanfaatkan fasilitaskesehatan yang adaseperti posyandu"puskesmas" dll%
• .e!erapa penting
imunisasi !agi andadan anggota keluarga%mengapa%
• Apakah Anda sering
!erolahraga%
• &erapa kali anak anda
makan dalam sehari%
• Apa saja jenis makanan
dan minuman yangdikonsumsi sehariharioleh anak anda%
• Apa yang Anda lakukan
untuk mengatasi sakit%
and
&elief • /eyakinan
• Pandangan
(argatentangsehatsakit
Ri(ayat 3
,istory• Ri(ayat
penyakitkeluarga
• Ri(ayat
Cikungunyadalam
• Anak anda dilahirkan
dengan !antuan siapa)!idan" dokter" mantra"
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
Primer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 4/21
keluarga# dukun-% spontan atausesar%
• Apakah anak anda lahir
tepat !ulan%
• Apakah anda ada
masalah kesehatansaat hamil ataumelahirkan%
• Apakah !erat !adan
lahir anak anda 5677gram%
• Apakah anak anda
di!eri A.8 ekslusif%
!erapa !ulan%• Apakah anak anda
di!eri 2PA.8%
• Apakah anda atau
anggota keluarga andaada yang pernahmengalami penyakitCikungunya%
• Apakah keluarga ada
yang mengalamimasalah kesehatanyang menggangguakti9itas seharihari%
!antua
n
peneliti
:tnik • &udaya 3
/ultur
• .uku
• &ahasa• Adat istiadat
yang dapatmempengaruhisehat sakit%
• +ermasuk suku !angsa
apakah anda%• &ahasa apa yang sering
anda dan anggotakeluarga gunakan%
• Apakah ada keper'aan
tertentu terkait sehatdan sakit dimasyarakat sekitar%
Wa(an'ara /eluarga /uision
erdengan
!antua
n
peneliti
Primer
5.u! sistem ;ingkungan • ;ingkungan
fisik
• ;ingkungan
• /ondisi
lingkungan fisikyang dapat
• &erapa luas tanah
anda%
• &rapa luas rumah anda%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
Primer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 5/21
psikologis
• ;ingkungan
so'ial
• ;ingkungan
spiritual
mempengaruhikejadianCikungunya#
• /ondisi
lingkunganso'ial yangdapatmempengaruhistatuskesehatankeluarga#
• &erapa jumlah kamar
dalam 1 rumah%
• Apakah kamar tidur
dihuni le!ih dari 5orang%
• Apakah jenis lantai
rumah anda ter!uatdari keramik3u!in%
• Apakah dinding rumah
anda ter!uat dari!ahan permanen%
• Apakah sinar matahari
dapat masuk ke dalamrumah anda%
• Apakah rumah anda
terdapat jendela3genteng ka'a%
• Apakah kondisi tempat
tinggal anda lem!a!%
• Apakah terdapat
halaman di rumahanda%
• Apakah terdapat ladang
atau ke!un di sekitarrumah anda%
• Apakahruangan dalam
rumah anda !erde!u%
• Apakah !ahan !akar di
dapur yang andagunakan menghasilkanasap )kayu!akar"arang" daun-%
• Apakah lokasi rumah
anda dekat dengansa(ah atau sungai%
• Apakah air !ersih yang
digunakan keluargaanda !erasal dari salahsatusum!er air !erikut
!antua
n
peneliti
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 6/21
iniyaitu<PDA23sumur3pompa gali3sumurgali3mata airterlindung%
• Apakah penampungan
air !ersih andatertutup%
• Apakah air diam!il
dengan 'araperpipaan%
• Apakah Anda
mempunyai jam!ansehat%
• Dimana anda&A&3&A/%
• Apakah jarak rem!esan
tempat tinja dengansum!er air !ersih)sumur- le!ihdari 17meter%
• Apakah ada tempat
sampah di area rumah Anda%
• Apakah sampah
di!uang pada tempatyang sudahdisediakan%
• Apakah sampah yang
ada di!ersihkan setiaphari dimusnahkandengan)di!akar3ditim!un-%
• Apakah saluran
pem!uangan lim!ah dirumah andatertutup3dialirkanmelaluiperpipaan%
• Apakah di rumah anda
memiliki sumurresapan untuk
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 7/21
menampungataupem!uangan akhir lim!ah%
• Apakah jarak tempat
pem!uangan lim!ahrumah tangga jauh darisum!er air!ersih )= 17meter-%
• Apakah Anda
mempunyai !inatangpeliharaan%
• &agaimana kondisi
ke!ersihan peliharaan
Anda%• Apakah Anda
mempunyai he(anternak%
• Dimana letak kandang
ternak Anda%
• &erapa kali Anda
mem!ersihkankandang ternak Anda%
• &agaimanan kondisi
ke!ersiihan kandangternak Anda%
• &erapa jarak jarak
kandang ternakdengan rumah Anda%
• Apakah ada anak
tentangga sekitar yangmenderita 'ikungunya%
• &agaimana interaksi
anak Anda dengananak tetangga Anda%
• Adakah anggota
keluarga3 masyarakatyang menyarankananak Anda untuk pergike pelayanan
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 8/21
kesehatan%
• Apakah terdapat kolam
ikan di sekitar rumahanda%
Pelayanan
kesehatan dan
.osial
• Deteksi dini
• Pemeriksaan
kesehatan
• Pera(atan
danpelayanan
• +empat
pelayanankesehatan didalam dan diluar desa"termasukdokterkeluarga" !idanatau tempat
praktik mandiridokter3!idan3mantri#
• +empat
pemeriksaankesehatanyang rutindikunjungikeluarga#
• Jumlah keluarga
yangmemanfaatkanJamkesmas3
Askes untukmendapatkanyankes di R."
P/2" ataupolindes#PemanfaatanJamkesmas3
Askes )untukmasalahkesehatanapa-#
• &ila ada anggota
keluarga yangmengalami gejala<demam" nyeri sendi"nyeri otot" danterdapat !er'akkemerahan di kulit"kemana keluarga
Anda !ero!at%
• Apakah ada tempatpelayanankesehatan3petugaskesehatan terdekatyang Anda ketahui%
• .e!erapa sering anak
Anda !ero!at ketempatpelayanan3petugaskesehatan%
• Apakah Anda memiliki
asuransi kesehatan%
• Apakah Anda
memanfaatkanasuransi kesehatanterse!ut%
• Apakah jenis asuransi
kesehatan yang Andamiliki%
• &agaimana kepuasan
Anda terhadappelayanan yang Andadapatkan di saranaPelayanan/esehatan%
• Apakah pelayanan
kesehatan tersedia
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Pri
mer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 9/21
selama 54 jam%
• Apakah Anda
mengetahui adanyaposyandu dilingkungan sekitarrumah anda%
• .e!erapa sering anda
mengikuti kegiatanposyandu%
:konomi • +ingkat
ekonomisesuaiU2R
• Jumlahpendapatankeluarga
• .um!er
pendapatanutama yangdigunakan
untuk !ero!at#• Alokasi
pendapatanyangdigunakanuntukpemeliharaankesehatan"termasuk untukasuransi dan!iayapengo!atan#
• .um!ersum!er
lain yang !iasadigunakankeluarga jika
memerlukan!antuan dalamupayapengo!atan#
• Apa pekerjaan anda%
• &erapakah ratarata
penghasilan per!ulananda%
• Dari mana sajakah
sum!er pendapatan Anda%
• Digunakan untuk apa
saja pendapatan yanganda miliki%
• Apakah Anda
mengalokasikan danakhusus untukkesehatan anda dananggota keluarga%Jika iya" &erapaprosentasenya%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Primer
+ransportasi
dan
/eamanan
• /ualitas jalan
raya
• Jenis
transportasi
• /ualitas jalan
raya
• Jenis
transportasi
• Jarak akses
keluarga daritempat tinggal
• &agaimana 'ara anda
pergi ke tempatpelayanan kesehatan%
• &agaimana
keterjangkauan )jarak-pelayanan kesehatandari rumah anda%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Primer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 10/21
ke pelayanankesehatan
• Apakah di lingkungan
rumah anda terdapatposkamling%
Politik dan
/e!ijakan• /e!ijakan
pemerintah
• Program
pemerintahyang terkaitdenganpen'egahandanpenanggulangan demam'hikungunya
• Apakah anda
mengetahui programpemerintah terkaitpen'egahan danpenanggulangandemam 'hikungunya%
• Apakah program
terse!ut ada di daerahanda%
• Dimana anda dapat
mendapatkanpengo!atan demam'hikungunya%
• Apakah ada kader
kesehatan di desaanda%
• .e!erapa sering
kunjungan kaderdilakukan%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Primer
/omunikasi • 8nformasi
kesehatan
• .arana informasi
terkait dengandemam'hikungunya
• Alat komunikasi
formal dan
informal• .um!er
informasikesehatantentang demam'hikungunya
• Apakah Anda pernah
menerima informasitentang demam'hikungunya%
• Darimana anda
mendapatkan
informasi terse!ut%• &agaimana
penyampaiannya"Poster" iklan" !rosur"penyuluhan%
• /apan Anda
mendapatkaninformasi tentangdemam 'hikungunya%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Primer
Pendidikan • +ingkat
pendidikan
• Penyuluhan yang
telah diterima
• Apakah pendidikan
terakhir dalam
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
Primer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 11/21
• .arana
pendidikan
keluarga terkaitdengan demam'hikungunya
• .osialisasi
tentang deteksidini terkaitdemam'hikungunya
keluarga Anda%
• Apa yang dimaksud
demam 'hikungunya%
• Apakah penyakit demam
'hikungunyamenular% jika ya" &agaimana'ara penularannya%
• &agaimana pengo!atan
demam 'hikungunya%
• &agaimana pen'egahan
demam 'hikungunya%
dengan
!antua
n
peneliti
Rekreasi • +ingkat stress
•
/opingindi9idu
• .arana rekreasi
•
8ntensitasrekreasi
• Apakah yang Anda
lakukan !ila keluarga Anda mengalamikejenuhan%
• .e!erapa sering anda
!erekreasi%
• /emana !iasanya anda
dan anggota keluargarekreasi%
Wa(an'ara /eluarga /uision
er
dengan
!antua
n
peneliti
Primer
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 12/21
LAMPIRAN I
FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
KELOMPOK 4 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UB 2015
DATA DEMOGRAFI
Data Responden$ama <Jenis kelamin <Umur < Agama <.uku <Pendidikan <Pekerjaan < Alamat < RW3 R+<Jumlah anak dalam keluarga < ############ orang
.usunan anggota keluarga$o $ama Umur .e> ,u! Agama Pendidikan Pekerjaan 8munisasi && +&
STATUS KESE(ATAN
Pet#n)#$ pen'!%!an *&erilah tanda )?- pada ja(a!an yang menurut &apak 3 8!u sesuai#
• Apakah anda dan atau anggota keluarga anda mengalami demam )dalam 1 minggu3 !ulan
terakhir-%a# @a !# +idak
• &ila @a" sudah !erapa lama demam yang anda dan atau anggota keluarga anda alami%
a# minggu !# minggu
• Apakah demam disertai nyeri sendi dan !intik kemerahan pada kulit%
a# @a !# +idak
• Apakah ada keluhan lain%
a# @a !# +idak
Jika ya" se!utkanB#BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB##• Apakah salah satu anggota keluarga anda ada yang mengalami demam dan nyeri sendi
dalam (aktu yang lama%
a# @a !#+idak
KE+UTU(AN DAN KE,UKUPANGII
• Apakah dalam keluarga anda ada ke!iasaan makan !ersama%
a# Ada !# +idak ada
• &agaimana 'ara anda menyimpan makanan setelah dimasak% a# +etap di atas kompor '# diatas meja makan dan ditutup
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 13/21
!# Diletakkan dalam lemari d# diatas meja dan tidak ditutup
• &agaimana 'ara pengolahan makanan yang paling sering anda lakukan di rumah%
a# dikukus !# Dire!us '# di!akar d# ditumis e# digoreng
• Apakah anda menggunakan penyedap rasa saat memasak%
a# @a !# +idak
•/e!iasaan dalam mengelola air minum <
a# /adang dimasak '# Dimasak !# +idak dimasak d# ;ainlain" se!utkan######
• /e!iasaan keluarga dalam mengelola makanan <
a# +idak di'u'i d# Di'u'i lalu dipotong !# Dipotong lalu di'u'i e# ;ainlain" se!utkan######
• Apakah anak Anda mendapat A.8 eksklusif%
a# ya !# tidak
• Jenis makanan dan minuman yang !iasa dikonsumsi seharihari<
Jenis makanan .elalu .ering /adangkadang +idak pernah
/ar!ohidrat
)nasi3jagung3singkong3roti3kentang-
Protein +um!uhan)+ahu3tempe3ka'angka'angan-
Protein ,e(an )ikan" ayam"udang" telur-
;emak )daging" susu-
.ayuran
&uah!uahan
• Apakah keluarga !iasa menggunakan garam !eryodium dalam makanan seharihari
a# ya !# tidak
PENGETA(UAN DAN SIKAP
• Apa yang anda ketahui tentang penyakit 'ikungunya%Jelaskan
############################################################################################################################################
##################################################################################################################################
• 2enurut Anda" apakah penyakit 'ikungunya itu !er!ahaya%
a# sangat !er!ahaya !# !er!ahaya '# !iasa saja d# lainnya
• 2enurut Anda" apakah penyakit 'ikungunya itu menular%
a# @a !# tidak
• 2enurut Anda" melalui apakah penyakit 'ikungunya itu menular%
a# udara '# gigitan nyamuk!# sentuhan kulit d# lainnyaBBBBBBBBBB
• 2enurut anda" apakah penye!a! 'ikungunya% Jelaskan
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 14/21
############################################################################################################################################
##################################################################################################################################
• 2enurut Anda" apakah tandatanda 'ikungunya% Jelaskan
############################################################################################################################################
##################################################################################################################################
• Jika anak Anda sakit demam apa yang Anda lakukan%
a# Dio!ati sendiri '# Di!a(a ke Puskesmas#
!# Di!a(a ke &idan" 2antri" Dokter d# Di!a(a ke R.
• Jika ada yang terkena Cikungunya" siapa yang paling !eresiko%
a# Diri sendiri d# siapapun yang !erusia muda!# anggota keluarga e# siapapun yang !erusia
tua
'# tetangga
• Jika anak Anda sakit siapa yang !iasanya mera(at%
a# 8!u dan &apak !# 8!u '# &apak d# /eluarga lain
e# Pengasuh
• Apakah manfaat imunisasi% Jelaskan
############################################################################################################################################
##################################################################################################################################
• .e!erapa sering anda atau anggota keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
ada" seperti posyandu" puskesmas" dll%a# .ering !# Jarang ' +idak pernah
• Apakah anak Anda mendapat imunisasi lengkap%
a# @a !# +idakJika @a" se!utkanBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBB
• Cara pen'egahan 'hikungunya apa yang paling anda minati <
a# 2
!# ogging
'# !u!uk a!ate
d# pem!uatan o9itrap
e# Perilaku ,idup &ersih dan .ehat )P,&.-
(ISTORY.RI/AYAT
• Dimana anak anda dilahirkan%
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 15/21
a# &idan !# Puskesmas '# Rumah sakit d# Dukun
• &agaimana proses kelahiran anak anda%
a# +anpa operasi !# Dengan Eperasi
• &agaimana keadaan anak anda saat lahir%
a# $ormal !# /uning '# +idak menangis
• Apakah anak anda lahir 'ukup !ulan )FG minggu-%
a0 @a !# +idak
• &erapa && lahir anak Anda%
a# 5677 kg !# 56774777 kg '# 4777 kg
• .ampai usia !erapa anak Anda di!eri A.8%
##########################################################################################################################################
• .ejak usia !erapa anak Anda di!eri makanan pendamping A.8%
a# F !ulan !# F !ulan
• Apakah salah satu keluarga anda pernah terjangkit demam 'hikungunya%
a# @a" se!utkanBBB#!# +idak ada
• Jelaskan masalah kesehatan atau keluhanpenyakit yang anda dan kelarga anda
alami saat ini<
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
• Apakah anda atau keluarga anda pernah masuk rumah sakit%
a# @a" jelaskanBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB!# +idak pernah
ETNIK• +ermasuk suku !angsa apakah anda%
a# Ja(a !# 2adura '# ;ainnya< ###########
• &ahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan%
a# Ja(a !# 8ndonesia '# ;ainnya<############
• Apakah ada keper'ayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar%
a# Ada !# +idak
Jika ada se!utkan ####################################################################################################
SU+SISTEM
LINGKUNGAN
1d!!%! ole2 pet#'a%3
• &erapa jumlah kamar dalam 1 rumah%
a# 1 !# 5 '# d#
• ;antai rumah anda ter!uat dari apa%
a# /eramik !# U!in '# +anah d# ;ainnya" se!utkan<
• +er!uat dari apa dinding rumah Anda%
a# &am!u !# !atu !ata '# &atako d# &eton
•
Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda%a# @a !# +idak
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 16/21
• Apakah jendela rumah anda dapat di!uka le!ar%
a#@a !# +idak
• Apakah kondisi tempat tinggal anda lem!a!3!erjamur%
a#@a !# +idak
• Apakah terdapat halaman di rumah anda%
a#@a !# +idak
• Apakah terdapat lading atau ke!un di sekitar rumah anda%
a#@a !# +idak
1d!!%! ole2 re%ponden3
• &erapa kali rumah Anda di!ersihkan dalam 1 minggu%###############################################
• Apakah sum!er air !ersih yang digunakan keluarga anda %
a# PDA2 !# .umur '# pompa air • Apakah Anda mempunyai jam!an sehat )leher angsa dan !erada di dalam rumah-%
a# @a !# +idak
• &erapa jarak rem!esan tempat tinja dengan sum!er air !ersih )sumur-%
a# 6 meter !# H meter '# 17 meter
• Dimana anda mem!uang sampah%
a# Di tempat sampah !# Di sungai '#;ainnya" se!utkan###########
• &agaimana 'ara pem!ersihan sampah yang ada di rumah dan di lingkungan sekitar
anda%'# Di!akar !# Di +PA '#Ditim!un d#;ainnya" se!utkan#########
• &agaimana saluran pem!uangan lim!ah di rumah anda%
a# +ertutup!# Dialirkan melalui perpipaan'# ;ainnya"se!utkan##############
• &erapa jarak tempat pem!uangan lim!ah rumah tangga dari sum!er air !ersih%
a# 6 meter !# H meter '# 17 meter
• Apakah Anda mempunyai !inatang peliharaan%
a# @a !# +idakJikaya"se!utkan####################################################################################################
• Apakah peliharaan anda memiliki kandang tersediri %
a# @a !# +idak
• Jika @a" dimana letak kandang he(an peliharaan Anda%
a# Di dalam rumah !# Di luar rumah• Apakah Anda mem!ersihkan kandang he(an peliharaan%
a# .ering !# /adang '# .elalu d# +idak pernah
• Apakah ada kolam ikan di sekitar rumah anda%
d# ada" di se!elah BBBBBBrumahe# tidak ada
PELAYANAN KESE(ATAN DAN SOSIAL
• Jika anda atau anggota keluarga sakit" kemana anda !ero!at%
a# Alternatif !# Puskesmas '#&idan3mantri3dokter d# &ero!at
sendiri
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 17/21
• .e!erapa sering keluarga Anda !ero!at ke tempat pelayanan3petugas kesehatan%
a# 1 >3minggu !# 1 >3!ulan '# 1 >3 !ulan
• Apakah ada fasilitas pelayanan kesehatan ra(at jalan 54 jam di sekitar lingkungan
anda%f# ada" diBBBBBB !# tidak ada
• Apakah ada fasilitas pelayanan kesehatan ra(at inap di sekitar lingkungan anda%d# ada" diBBBBBB !# tidak ada
• /apan anda menggunakan atau memanfaatkan layanan kesehatan %
a# setiap sakit '# saat
sakit sudah parah!# setiap sakit ditam!ah dengan kontrol
kesehatan rutin
• Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan%
a# @a !# +idak
• Apakah jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki%
a# &PJ. /esehatan !# Asuransi .(asta '# ;ainnya" se!utkanBB##• Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan terse!ut%
a# @a !# +idak
• &agaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana
Pelayanan /esehatan%a# Puas !# &iasa saja '# +idak Puas
• Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 54 jam%
a# @a !# +idak
• Apakah Anda mengetahui kegiatan posyandu di lingkungan sekitar rumah anda%
a#@a !# +idak
• .e!erapa sering anda mengikuti kegiatan posyandu%
a#.e!ulan sekali !# /adang '# +idak pernah
EKONOMI
• Apa pekerjaan anda%
a# P$. !# .(asta '# Wiras(asta d# +idak &ekerja
• &erapakah ratarata penghasilan per!ulan anda%
a# Rp# 677#777 !# 677#7771#777#777 '# 1 juta5# .iapa saja anggota keluarga anda yang !ekerja%
a# /epala keluarga saja '# ayah" i!u dan anak!# ayah dan i!u
• Apakah penghasilan keluarga dapat men'ukupi untuk !iaya hidup dan kesehatan
a# @a !# +idak
• 2enurut Anda" !agaimana !iaya pelayanan kesehatan saat ini%
a# +erjangkau !# +idak terjangkau
TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
• &agaimana 'ara anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan terdekat%
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 18/21
a# /endaraan pri!adi !# Angkutan umum '# ;ainnya
• &erapa jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari rumah Anda%
a# km !# km
• .e!erapa sering anda memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di dekat rumah
anda%a# .ering !# /adang '# +idak pernah
• Apakah di lingkungan rumah anda terdapat poskamling%
a#@a !# +idak
POLITIK DAN KE+IJAKAN
• Apakah anda mengetahui program pemerintah terkait pen'egahan dan penanggulangan
demam 'hikungunya%a# @a !# +idak '# +idak +ahu
• Apakah program terse!ut ada di daerah anda%a# @a !# +idak '# +idak +ahuJika ya" program apa%############################################################################################################################################
• Apakah anda memanfaatkan program terkait demam 'hikungunya dari pemerintah
)PU./:.2A.- %a# @a !# +idak
• Apakah ada kader kesehatan di desa anda%
a# @a !# +idak
•
.e!erapa sering /unjungan kader dilakukan di desa anda%a# +iap minggu '# +idak pernah!# +iap !ulan
# Jika ada keluarga anda yang terkena demam 'hkungunya" kemanakah anda melapor%a# /ader d# Puskesmas!# Perangkat desa e# +idak lapor '# Petugas kesehatan terdekat
KOMUNIKASI
• Apakah Anda pernah menerima informasi tentang demam 'hikungunya%
a# @a !# +idak
• Darimana anda mendapatkan informasi terse!ut%
a# /AD:R !# Penyuluhan mahasis(a '# /egiatan Puskesmas d# ;ainnyaB##• 2edia kesehatan apa yang anda gunakan%
a# Poster !#8klan '# &rosur d#Penyuluhane# +0 f# /oran g# radio h# internet
4# .e!erapa sering anda menerima informasi dari kader dan petugas
kesehatan %a# 1 !ulan sekali '# +idak pernah!# !ln sekali
PENDIDIKAN
• Apa yang anda ketahui tentang penyakit demam 'hikungunya%Jelaskan
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 19/21
###############################################################################################################################################
####################################################################################################################################
• 2enurut Anda" apakah penyakit demam 'hikungunya pada anak itu !er!ahaya%
a# sangat !er!ahaya !# !er!ahaya '# !iasa saja d# lainnya
• 2enurut Anda" apakah penyakit demam 'hikungunya itu menular%
a# @a !# tidak
• 2enurut anda" apakah penye!a!demam 'hikungunya% Jelaskan
###############################################################################################################################################
#####################################################################################################################################
• Apakah tandatanda demam 'hikungunya%
############################################################################################################################################
##################################################################################################################################
REKREASI
• &iasanya kemana anda dan keluarga rekreasi%
a# 2enonton ilm !# Rekreasi alam '# 2all d# :9ent tertentu
• .e!erapa sering anda !erekreasi%
a# .etiap minggu !# .etiap !ulan '#;ainnya"se!utkan########
• Apakah di sekitar rumah andaterdapat tempat rekreasi%
a# @a" se!utkanBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
!# +idak ada#
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 20/21
7/18/2019 Rancangan Instrumen Kel 4
http://slidepdf.com/reader/full/rancangan-instrumen-kel-4 21/21