✄..............................................................................................................................................................................................

PT. Askes (Persero) Kantor Regional/Kantor Cabang.........................

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga :................................... Kode : .........................

Kabupaten/Kota :.................................. Kode : .........................

Kepada Yth : TS dr. Poli .....................................

Di RSU : ........................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ....................................................... Umur :.........................( L / P)

No. Kartu Askes : Status : P / S / I / 1 / 2

Diagnosa : ..........................................................................................

Telah diberikan : ..........................................................................................

..........................................................................................

Demikian atas bantuannya banyak terima kasih.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ......................................................................................

Diagnosa : ......................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................ Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ...................tgl.....................

Lain-lain :

No. Urut Bulan Tahun

Salam Sejawat

(...................................)

Dokter RS,

(...................................)

Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Askes Sosial