Sheet1A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama ( PT/CV): CV. DELOG BULAWAN

2. Status (PT/CV): Pusat Cabang3. Alamat PT/ CV: Jln.Tgk. Diujung No. 176 Suka Jaya Kec. Simeulue Timur No. Telephone 0821 6126 8889 No. Fax: E- mail:

4. Alamat Kantor Cabang:- No. Telephone:- No. Fax:- E- mail:-

B. Ijin Usaha Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK )

No. IUJK: Masa Ijin berlaku Usaha:14 Juli 2012.Instansi Pemberi Ijin Usaha:PEMDA Kabupaten Simeulue.

C. Ijin LainnyaSertifikasi Badan Usaha ( SBU )

No. Sertifikasi Badan Usaha ( SBU ):Sertifikasi Badan Usaha Jasa KonstruksiMasa berlaku SBU:13 Agustus 2014.Instansi Pemberi Izin:LPJK Daerah Provinsi Aceh.

D. Surat Izin Tempat Usaha ( SITU )

No, Surat Izin Tempat Usaha:Kontraktor / Leveransir.Masa berlaku SITU:26 Desember 2012.Instansi Pemberi Izin:PEMDA Kabupaten Simeulue.

E. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )

No. Surat Tanda Daftar Perusahaan: 011334500106Masa berlaku Izin: 29 Januari 2014Instansi Pemberi Izin: Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UsahaKecil Menengah.

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV (*) a. Nomor Akte: 29 b. Tanggal: 06 Oktober 2000 c. Nama Notaris: Azhar Ibrahim, SH

Akte Perubahan a. Nomor Akte:- b. Tanggal:- c. Nama Notaris:-

E. Pengurus1. Komisaris ( Untuk PT )No NamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

NoNamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan1YASWIN MALIK 1109041008570001KOMISARIS2AJISMAN MALIK 1109042701610002DIREKTUR3RONI VASLAH 1109046102760002WKL. DIREKTUR

3. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT/CV) Susunan Persero (untuk CV)

NoNamaNo. KTPAlamatPersentase 1YASWIN MALIK 1109041008570001Suka Maju SinabangSinabang25%2AJISMAN MALIK 1109042701610002Suka Jaya SinabangSinabang50%3RONI VASLAH 1109046102760002Suka Jaya SinabangSinabang25%

4. Pajak

1. Nomor pokok wajib pajak: 02.020.786.6-106.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir : 106.05.000001 Nomor / TanggalSinabang, 31 Januari 2012.

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga: Februari 2012 Bulan Terakhir Nomor/ TanggalPPH Pasal 25PPH Pasal 23PPH Pasal 21

Maret 2012PPH Pasal 25PPH Pasal 23PPH Pasal 21

; APRIL 2012PPH Pasal 25PPH Pasal 23PPH Pasal 21

Sheet2

Sheet3