Post on 16-Feb-2016
description
LOGO
Dr H Arif Fadillah SpPD
ANGINA PEKTORIS
LOGOAngina pektoris:1. angina pektoris tak stabil2. angina pektoris stabilAngina pektoris tak stabil :
1. pasien dengan angina masih baru dalam 2 bulan, angina cukup berat, frekuensi cukup sering, lebih 3 kali perhari.2. pasien dengan angina yang makin bertambah berat – sebelumnya angina stabil –lalu serangan angina semakin sering, lebih berat sakit dadanya, faktor presipitasi makin ringan.3. pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.
LOGOKLASIFIKASI BERDASARKAN BERATNYA DAN KEADAAN KLINIK ANGINA (BRAUNWALD, 1989).BERDASARKAN BERATNYA ANGINA.Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali,
atau bertambah beratnya nyeri dada.Kekas II. Angina pada waktu istirahat dan
terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak ada serangan angina dalam 48 jam
terakhir.Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat
dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.
LOGOBERDASARKAN KEADAAN KLINIS.Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris.Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada
faktor ekstra kardiak.Kelas C. Angina yang timbul setelah serangan
jantung.
INTENSITAS PENGOBATAN. -Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal. -Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi standard. -Masih timbul serangan angina walaupun telah diberi pengobatan
yang maksimum dengan penyekat beta, nitrat dan antagonis kalsium.
LOGO
LOGOPATOGENESIS.
RUPTUR PLAK.Ruptur plak aterosklerotik penyebab terpenting
angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi sub total atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag.
LOGOTROMBOSIS DAN AGREGASI TROMBOSIT.Agregat platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu
dasar terjadinya angina tak stabil. Terjadinya trombosis karena adanya interaksi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen.
VASOSPASME.Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina
tak stabil. Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan didalam tonus pembuluh darah yang menyebabkan spasme.
EROSI PADA PLAK TANPA RUPTUR.Terjadinya penyempitan dapt juga disebabkan karena terjadinya
proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel.
LOGO
LOGO
LOGO
LOGO
ContractilityContractility
Heart rateHeart rate
Wall stressWall stress
OO22consumptionconsumption
Ventri-Ventri-cularcular
volumevolume
WallWallthick-thick-nessness
LV end-LV end-diastolicdiastolicpressurepressure
OO22supplysupply
OO2 2 transporttransportcapacitycapacity
CoronaryCoronaryblood flowblood flow
ISCHAEMIAISCHAEMIA
Arterial Arterial OO2 2 saturationsaturation
HaematocritHaematocrit
Diastolic aorticDiastolic aorticpressurepressure
Coronary vascularCoronary vascularresistanceresistance
CoronaryCoronaryspasmspasm
OrganicOrganicstenosisstenosis
AnginaAnginapectorispectoris
ST segmentST segment - depression- depression - elevation- elevation
Impaired perfusionImpaired perfusionMetabolic changesMetabolic changes
Impaired pumpImpaired pumpfunctionfunction
Pathophysiology of coronary heart Pathophysiology of coronary heart diseasedisease
Mechanisms of myocardial ischaemiaMechanisms of myocardial ischaemia
LOGOACUTE CORONARY SYNDROME
Acute Coronary Syndrome
No ST Elevation ST Elevation
Myocardial Infarction
Non ST Elevation MI
Non Qw MI Qw MIUnstableAngina
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:970-1062
LOGO
Atherosclerotic plaqueAtherosclerotic plaque
Non occlusive thrombusNon occlusive thrombus
Unstable AnginaUnstable Angina Acute Myocardial InfarctionAcute Myocardial Infarction
Ventricular Ventricular arrhytmiasarrhytmias
AcuteAcuteischemiaischemia
Sudden cardiacSudden cardiacdeathdeath
Plaque injuryPlaque injury VulnerabilityVulnerability++
external triggeringexternal triggering
Occlusive thrombusOcclusive thrombus
Early clotlysisEarly clotlysis No Early clotlysisNo Early clotlysis
Non Q wave infarctionNon Q wave infarctionQ wave infarctionQ wave infarction
Patophysiology of Acute Coronary SyndromesPatophysiology of Acute Coronary Syndromes
LOGOGAMBARAN KLINIK ANGINA TAK STABIL.KELUHAN : - nyeri pertama kali
- bertambah berat dari biasanya- seperti angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama- mungkin timbul pada waktu istirahat- bisa timbul karena aktifitas minimal- dapat disertai sesak nafas, mual sampai muntah, kadang kadang disertai keringat dingin- pemeriksaan jasmani tidak dijumpai keadaanyang khas
LOGO
LOGOPEMERIKSAAN PENUNJANG.
ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG).Penting untuk diagnosis dan stratifikasi risiko
pasien angina tak stabil.Depresi ST segmen yang baru iskemik akutGelombang T negatif iskemi atau NSTEMI.Depresi ST segmen kurang 0,5 mm dan
gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia.
Angina tak stabil 4 % EKG nya normal.
LOGOUJI LATIH.Exersice test dengan alat treadmill perlu
dilakukan. Bila hasilnya negatif prognosa baik. Bila hasilnya positif pemeriksaan lanjutan, misalnya angiografi koroner untuk menilai apakah perlu revaskularisasi dengan PCI atau dengan CABG.
EKOKARDIOGRAFI.Eko tak memberikan gambaran angina tak stabil
ssecara langsung, tapi bila ditemui gangguan faal ventrikel kiri, adanya insuffisiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung prognosa kurang baik.
LOGOapat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.Pemeriksaan troponin T dan I dan pemeriksan
CK-MB pertanda penting pada SKA.CRP untuk penilaian mortalitas jangka panjang.
marker lain seperti amioid A dan interleukin-6 belum secara rutin dipakai.
LOGOPENATALAKSANAAN.
1.TINDAKAN UMUM.2. TERAPI MEDIKAMENTOSA.
TINDAKAN UMUM.Perlu dirawat dirumah sakit ICCU.Pasien perlu diistirahatkan (bed rest).Beri penenang dan oksigen.Pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien
yang masih merasakan sakit dada walau sudah mendapat nitrogliserin.
LOGOTERAPI MEDIKAMENTOSA.1.OBAT ANTI ISKEMIA2.OBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT3.OBAT ANTITROMBIN
OBAT ANTI ISKEMIA.Nitrat. Dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah
vena dan arteriol perifer, dgn efek mengurangi preload dan afterload mengurangi wall stress dan kebutuhan oksigen (oksigen demand).Juga menambah suplai oksigen dengan vasodilatasi pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral.
LOGO
Penyekat beta (beta blockers).Dapat menurunkan kebutuhan oksigen
miokardium melalui efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi jantung.
Antagonis kalsium (calcium antagonist).Ada 2 golongan : 1. dihidropiridin nifidepin
2. non-dihidropiridin diltiazem Kerjanya vasodilatasi koroner dan menurunkan
tekanan darah.
LOGOOBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT.ASPIRIN.Menurunkan kematian jantung dan mengurangi infark fatal maupun
nonfatal. Pemberian seumur hidup dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya 80 s/d 325 mg/hari.
TIKLOPIDIN.Derivat tienopiridin kalau pasien tak tahan dengan aspirin. Efek
samping granulositopenia.KLOPIDOGREL.Derivat tienopiridin yg dapat menghambat agregasi platelet. Efek
samping lebih kecil dari tiklopedin. Belum ada laporan adanya neutropenia.
INHIBITOR GLIKOPROTEIN IIb/IIIa.Menghambat ikatan fibrinogen dengan platelet yg merupakan ikatan
terakhir pada proses agregasi platelet.
LOGOa
OBAT ANTITROMBIN.Unfractionated Heparin heparinLow Molecular Weight Heparin (LMWH)Direct Thrombin Inhibitors bekerja langsung mencegah
pembentukan bekuan darah.TINDAKAN REVASKULARISASI PEMBULUH
KORONER.Perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskemia berat
dan refrakter dengan terapi medikamentosa. Tindakan bisa berupa CABG ataupun PCI.
LOGO
STRATIFIKASI RISIKO.80 % pasien dgn angina tak stabil dapat
distabilkan dalam 48 jam setelah diterapi dgn medikamentosa yang agresif. Lakukan pemeriksaan lanjut dgn treadmill test atau ekokardiografi.
Pasien dgn risiko rendah pasien yang sebelumnya tidak ada serangan, tidak memakai obat anti angina dan EKG normal.
Bila manifestasi iskemia datang lagi angiografi.
LOGO