BORANG PEMOHONAN PELBAGAI

Nama : ____________________________________________________________________

No. Polis / PF : ________________________ No. Anggota KPD [ Ahli ] : _____________________

Alamat Pejabat :_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

No. Tel. Pejabat :_________________________ No. H/P : ________________________

Tarikh : ______________________

KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF

KOPERASI POLIS DIRAJA MALAYSIA BERHAD NO. 1, JALAN SULAIMAN, 50000 KUALA LUMPUR

Tuan / Puan,

PER : POTONGAN BERLEBIHAN / MENAMBAH YURAN / MENGURANGKAN YURAN / PERTARUHAN KHAS

Saya, seperti nama di atas ingin memohon / menyemak perkara seperti berikut :-

Pemulangan potongan berlebihan di atas pinjaman / pembelian barangan [ Sektor Niaga ]

Menambah / mengurangkan yuran / pertaruhan khas dari RM __________ ke RM __________

Mengeluarkan / tamat caruman wang Pertaruhan Khas sebanyak RM ______________

Sukacita sekiranya pihak tuan / puan dapat memasukkan wang ke dalam akaun MAYBANK saya

NO. AKAUN MAYBANK : ________________________ bagi tujuan pembayaran tersebut di atas [ SALINAN NO. AKAUN MAYBANK DILAMPIRKAN ]

Lain-lain hal [ SILA NYATAKAN ] :

__________________________________________________________________________________

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

_______________________________

[ ]

Tandakan [ ] pada ruangan yang berkenaan