A. MAKLUMAT PEMOHON

Status (√ ) Jantina (√ )

No. Telefon

LBujang

Bekerja Tidak Bekerja

BerkahwinP

B.

No. Kad Pengenalan

No. Kad Pengenalan

Status Pekerjaan (√ )

Nama

AlamatRumah

Nama

Bidang Kerja Pendapatan (RM)

No. Telefon

Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM)

C. MAKLUMAT AKADEMIK

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris

Pendidikan Islam Sejarah

Mathematics

Science

Tasawwur IslamLukisan KejuruteraanPengajian Kejuruteraan AwamPengajian Kejuruteraan Mekanikal

Physics

___________________________

Chemistry

___________________________

Biology

D.Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya maklumat tersebut didapati palsu.

____________________Tandatangan : ___________Tarikh:

Tandatangan :

* Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua PD002 (Pra Perdagangan)butiran adalah benar.

PD007 (Pra Sains)

Keturunan

Keturunan & Agama

Kecacatan (Jika ada)

emel

Warganegara

Agama

Warganegara

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

Bilangan Tanggungan (Anak)

Program Ditawarkan ( √ )

Nama :

Tarikh :

Tandatangan & Cop :

Nama :

Tarikh :

DI SAHKAN OLEH:

PENGAKUAN PEMOHON

DI SEMAK OLEH:

Salinan SPM / SPM Ulangan / SPM Percubaan

Salinan Kad Pengenalan Pemohon

Additional Mathematics English For Science And Tech.

GeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas ___________________________

___________________________

Salinan Sijil Kelahiran Ibu & BapaSalinan Pendapatan Ibu & Bapa / Surat Pengesahan Pendapatan

Salinan Sijil Kelahiran PemohonSalinan Kad Pengenalan Ibu & Bapa

PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DI SAHKAN ( √ )* BORANG INI ADALAH PERCUMA

500-19/3/1 (a) Jld 2/2011

Bapa / Penjaga / Waris Ibu

Angka Giliran

Nama SekolahTahun SPM Ulangan (Julai/Disember)

SPM Percubaan ( √ )

PROGRAM DI MOHON ( √ )

Panduan Gred SPMSebelum 2010 Mulai 2010

A+AA-B+BC+CDEG

-1A2A3B4B5C6C7D8E9G

Tahun SPM / SPMV

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA MDAB

1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.2. Penubuhan program MDAB ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak miskin Melayu dan Bumiputera di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM2,000 sebulan.3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat. 4. Pelajar yang lulus dalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon BUMIPUTERA WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.6. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.

MAKLUMAT PENTING

SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM

BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji)

Rujukan :

Tarikh :

Sesiapa yang berkenaan

Tuan/Puan

PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN

PD002 ( PRA PERDAGANGAN ) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 ( PRA SAINS ) : 1- 2 Semester / 6 - 12 BulanSyarat Am Universiti : Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia dengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

Syarat Khas Program :

• Lulus Matematik/ Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris

Syarat Am Universiti : Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia dengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.

Syarat Khas Program : Kepujian Matematik/ Matematik Tambahan

DAN : Lulus Bahasa Inggeris

SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:

• Fizik• Kimia • Biologi• Sains Tambahan

No. Kad Pengenalan

Nama

Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan dengannya.

*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Kategori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.

Jumlah Pendapatan Ibu dan Bapa (RM)

Tandatangan Bapa / Penjaga / WarisTarikh :

Pekerjaan

Pendapatan (RM) Sebulan

Bapa / Penjaga / Waris Ibu

NamaBil Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPTTANGGUNGAN

_________________________ *Disahkan oleh : ___________________________

Nama Cop / Jawatan

Tarikh

Tandatangan IbuTarikh :

_________________________

:

:

: