Grave’s DiseaseOleh : dr. Annis Rakhmawati

Pembimbing : dr. R Bowo P, Sp.PD-KEMD

Identitas Pasien• Nama : Sdr. RD• No RM : 017272xx• Usia : 21 tahun• Pekerjaan : karyawan swasta• Pendidikan : SMU• Alamat : Ngawi• Tanggal periksa: 23 Oktober 2015

AnamnesisKeluhan Utama : dada berdebar-debarRPS:3 BSMRS, OS rujukan dari poli Jantung dengan keluhan dada berdebar-debar. Keluhan dirasakan

sejak 6 BSMRS terutama saat OS beraktivitas sedang-berat, keringat dingin (-), sesak napas (+) saat aktivitas dan membaik dengan istirahat, nyeri dada (-). OS juga mengeluhkan mudah lelah saat bekerja sehingga OS sering izin saat bekerja. OS periksa di RS Ngawi dan diberikan rujukan ke poli Jantung RSS untuk pemeriksaan lebih lanjut. OS dilakukan pemeriksaan EKG, echokardiografi, dan cek darah. Hasil pemeriksaan dikatakan OS menderita hipertiroid dan dirujuk ke poli Endokrin RSS.

Sejak 2 BSMRS, OS menjalani pengobatan untuk hipertiroidnya menggunakan Tyrozol 2x10mg dan propanolol 2x10mg.

HMRS OS kontrol di poli Endokrin dengan keluhan dada berdebar-debar (+) berkurang dari sebelumnya, mual muntah (-) demam (-), batuk pilek (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-), DD(-), OP (-), PND (-) nyeri dada (-), keringatan banyak (-), nafsu makan baik, badan terasa panas (-), mudah marah dan cemas (-), sulit tidur (-), berat badan naik.

RPD : riw asma, hipetensi , penyakit jantung, alergi, diabetes disangkal, merokok (-) RPK :penyakit tiroid/ gondok disangkal, HT (-), penyakit jantung (-), DM (-)

Pemeriksaan Fisik KU : CM, sedangVital Sign :

TD : 129/100HR: 110x/menit regulerRR: 20x/menitT: 36,2 C

Kepala : conjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), exofltalmus (+/-), Leher :teraba struma diffuse, Lnn colli dbn, JVP 5+2 cm H2OThoraks: simetris, retraksi (-), scar (-), benjolan (-)

Pulmo: vesikuler+/+, sonor +/+, RBB -/-, RBK -/- Cor: Kardiomegali (-), S1 S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen : supel, peristaltik + normal, Hepar dan lien tak terabaEkstremitas : akrall hangat +/+, edema -/-, tremor (-)

22/10/2015 15/09/2015 Nilai normal

FT4 1,10 1,93 0,61-1,12

TSH 0,04 0,04 0,14-5,60

Sdr. RD, EKG tgl 20/07/2015

Echokardiografi 20/08/2015• Dimensi ruang-ruang jantung normal• LVEF 71%

Diagnosis • Suspek Grave’s disease

dd/ tiroiditis

Terapi• Tx:Tyrozol 2x10 mgPropanolol 3x10mg

• Planning:USG tiroidKonsul TS mata

Gejala klinis pada Graves’ Disease

Grave’s Disease

PATOGENESIS GRAVE’S DISEASE

Grave’s Disease

• Penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi

autoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada

kelenjar tiroid.

• Autoantibodi IgG ini, yang disebut Thyroid-

Stimulating Immunoglobulin meningkatkan

pembentukan hormon tiroid,

Hipotalamus

Thyrotropin-Releasing Hormone

kelenjar hipofisa

Thyroid Stimulating Hormone -Adanya autoantibodi reseptor pada sel folikel kel. tiroid

hormon tiroid dalam darah meningkat

Kadar TSH rendah

v

Hormone tiroid (T3 dan T4) dalam darah meningkat

Metabolisme tubuh meningkat

Aktivitas GI meningkat

Nafsu makan meningkat

Perubahan pola nutrisi

Proses glikogenesis meningkat

Pembakaran lemak meningkat

Suplai nutrisi tidak adekuat

Penurunan berat badan

Produksi kalor meningkat

Peningkatan suhu tubuh

Gangguan rasa nyaman panas

Sitokin yang terbentuk dari limfosit

inflamasi fibroblast dan miositis orbita, menyebabkan pembengkakan otot-otot, proptosis dan diplopia..

Tanda & Gejala• Dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan

ekstratiroidal.

• Ciri-ciri Tiroidal : goiter akibat hiperplasia kelenjar

tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid

berlebihan.

• Hipertiroidisme : mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan

panas, berat badan menurun walaupun nafsu makan

meningkat, palpitasi, takikardi, diare serta atrofi otot.

• Manifestasi ekstratiroidal : oftalmopati, fissura

palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag,

infiltrasi kulit lokal terbatas pada tungkai bawah.

• Gambaran klinik klasik Grave’s Disease

hipertitoidisme, struma difus dan eksoftalmus

http://4.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH68Y4dUmRI/AAAAAAAAAIc/rYfgg3xR9OA/s1600-h/New+Picture.bm

Pemeriksaan Lab

Komplikasi

Krisis tiroid (Thyroid storm) eksaserbasi akut

tirotoksikosis yang berat

Demam tinggi, flushing dan hiperhidrosis.

Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare

dan ikterus.

Penatalaksanaan

• Penatalaksanaan hipertiroidisme secara

farmakologi menggunakan 3 kelompok yaitu:

- obat antitiroid

- pembedahan

- yodium radioaktif

Obat antitiroid

Menghambat pengikatan yodium pada TBG (thyroxine

binding globulin) menghambat sekresi TSH

berkurangnya sekresi hormon tiroid.

Terapi Propylthiouracil 100-150 mg 3x sehari, Methimazole 30-

40 mg /hari sampai eutiroid. Jika mencapai euthyroid dosis dikurangi ke dosis minimal yang

dapat mempertahankan eutiroid (serum T4 pada batas atas normal)

Perbaikan FT4 biasanya dapat dicapai dalam 4 minggu, TSH 6-8 minggu (Galorfre, 2009).

Monitor TSH dan FT4 setiap 2 minggu kemudian tiap 4-6 minggu bila sudah mencapai eutiroid (Clark, 2006).

Pembedahan

Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar.

Indikasi : -pasien yang membutuhkan obat antitiroid dosis besar (PTU >450 mg /methimazole >300 mg),- pasien tidak membaik dengan antitiroid,-timbul ESO serius penggunaan obat anti tiroid-struma yang menimbulkan gejala disfagia atau obstruksi jalan napas-tidak dapat memenuhi terapi medis (misalnya pada pasien gangguan jiwa)

Terapi Yodium Radioaktif

• Yodium radioaktif akan mengablasi kelenjar tiroid

melalui efek ionisasi partikel beta dengan

penetrasi kurang dari 2 mm menimbulkan

iradiasi local sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang

berarti pada jaringan lain disekitarnya.