Post on 06-Jul-2018
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
1/14
DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUA
PUSKESMAS NARINGGUL TAH
Desa : ...........................................
NO NAMATGL LAHIR
JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA/ ALAMAT
UMUR L PKK
RT RW KAMPUNG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
2/14
16
17
18
19
20
Keteranan !
NIK/KTP ADA atau TIDAK ADA
KK Ada atau Tidak Ada
Kolo K!T!"AN#AN diisi d$% : a. Di&asu%$ '. Diisolasi (. Di)a*at di +askes d. Di)a*at di Pa%ti e. ,e%$$ela%da%$ -. e)asa)akat $. Di)ua
E"#$e"%# TIDAK TERMASUK
No Ide%titas a)us diisi'ila tidak ada di tulis t#&a' a&a
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
3/14
JIWA BERAT
N 2015
NO IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN
KETERANGANNIK/KTP KK
(A TIDAK TERATUR TIDAK
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
4/14
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
5/14
RIWAYAT PENGOBATAN
PERTAMA KALI MENCARI PENGOBATAN KE : Medis................ Alternatif
TANGGAL AWAL KE TENAGA KESEHATAN : / /
TENAGA KESEHATAN ANG PERTAMA !IK"N#"NGI : !$%ter
Pera&at/ Mantri
Lainn'a .................
#i%a !OKTER : Psi%iater
GPLainn'a .................
KAPAN MEM"LAI PENGOBATAN : / /
SIAPA ANG MENARANKAN BEROBAT Oran(t)a Te*an
Kel)ar(a Tena(a Kese+
Tetan((a Lainn'a .........
OBAT ANG !IG"NAKAN SEBEL"MNA :
APAKAH AN!A PERNAH P"T"S PENGOBATAN : A TI!AK
#i%a Alsan A, Alasann'a : B$san *in)* $-at setia +ari
Geala s)da+ +ilan(/ S)da+ se*-)+Bia'a
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
6/14
...............
.......
........
tan
........
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
7/14
LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN
NO KEGIATAN
JU
1 TH 1)* TH 5)1*
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7
I PENEMUAN PENDERITA BARU
1 Psikosis 0 0 0 0 0
2 Neu)osa 0 0 0 0 0
3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0
4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 0
5 !&ile&si 0 0 0 0 06 #a%$$ua% i*a ai%%a 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0
II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
1 Psikosis 0 0 0 0 0
2 Neu)osa 0 0 0 0 0
3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0
4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 05 !&ile&si 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
8/14
IWA
PK!,A : NA"IN##KAPAT!N : IAN"
AN : !PT!,!"
TAN 2015
LAH KASUS/ GOLONGAN UMUR
TOTALTH 15)** TH *5)55 TH 5-)-5TH -5 TH
P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15 16 02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 2 1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
9/14
LAPORAN BULANA
PROGRAM KESEHATAN
NO KEGIATAN
JU
1 TH 1)* TH 5)1*
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7
I PENEMUAN PENDERITA BARU
1 Psikosis 0 0 0 0 0
2 Neu)osa 0 0 0 0 0
3 Pe%ala #u%aa% 'at/ NA+A 0 0 0 0 0
4 "eta)dasi ,e%tal 0 0 0 0 0
5 !&ile&si 0 0 0 0 0
6 #a%$$ua% i*a ai%%a 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0
II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
10/14
JIWA
PK!,A : NA"IN##
KAPAT!N : IAN"
AN : ,A"!T
TAN 2016
LAH KASUS/ GOLONGAN UMUR
TOTAL TH 15)** TH *5)55 TH 5-)-5TH -5 TH
P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15 16 02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
11/14
DAFTAR ORANG DENGAN GANGGU
PUSKESMAS NARINGGUL TA
NO NAMATGL LAHIR JENIS KELAMIN NAMA ORANG TUA/ ALAMAT
UMUR L P KK RT RW DESA
1 Ika 20 t P T%. Ase& 3 10 Pasi) Asta%a ;a%asa)i
2 Nu)siti 50 t P T%. ukaedi% 1 6 isi%tok ;a%asa)i
3 Titi 45 t P T%. !*o% 1 13 ,eka)laksa%a ;a%asa)i
4 "oia% 8 t T%. ude% 3 3 Dt) #o'o%$ ;a%asa)i
5 i(i 48 t P T%. Da%u 6 3 iku)utu$ ,ekas)asi
6 Ita%$ 47 t T%. ad)is 2 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i
7 ,aa 38 t P T%. ,a)i 1 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i
8 "esti 10 t P T%. Daa% 3 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i
9 Ata 20 t T%. Daa% 3 4 Daa ,eka) ,eka)sa)i
10 Dau% 39 t T%. ki 18 9 i%a%$si i%e)a%$
11 ea% 40 t T%. ,o(i 17 9 ikala&a i%e)a%$
12 ia 32 t P T%. &%i 14 7 i&euteu i%e)a%$
13 !a 26 t P T%. A'a Ka%(a Na%$$u' ukaula
14 !%ti% 32 t P Palasa)i ,a)$asa)i
15 o'o% 35 t Du%$us&a(i%$ ,a)$asa)i
16 ,i%a 60 t i*a)u ,a)$asa)i
17
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
12/14
30 De%di 15 t T%. Koa)a 2 4 Tutu$a% Na)i%$$ul
31 "aa% 38 t
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
13/14
AN JIWA BERAT
HUN 2015
NO IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN
KETERANGANNIK/KTP KK (A TIDAK TERATUR TIDAK
3203242404940000 32030989548 > > e)asa)akat
32052120090070 Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak Ada Tidak Ada > > Di&asu%$
Tidak Ada Tidak Ada > > Di)ua
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak Ada > > Di)ua
Tidak Ada Tidak Ada > > Di)ua
Tidak Ada Tidak Ada > > Di&asu%$
Tidak Ada Tidak Ada > > Di&asu%$
Tidak Ada Tidak Ada > > Diisolasi
Tidak ada Tidak ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak ada > > Di)ua
Tidak ada Tidak ada > > ,e%$$ela%da%$
Tidak ada Tidak ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak ada > > e)asa)akat
Tidak ada Tidak ada > > Di)ua3203241201810000 3203243010140000 > > Di)ua
Tidak ada Tidak ada > > Di)ua
Tidak ada Tidak ada > > Diisolasi
320324280979005 320324220610008 > > Di)ua
320324586710004 Ada > > ,e%$$ela%da%$
Tidak Ada Tidak ada > > Di)ua
Tidak Ada Tidak ada > > e)asa)akat
8/18/2019 Form Daftar Gangguan JIWA (Autosaved)
14/14
Tidak Ada Ada > ,e%$$ela%da%$
e)asa)akat
Tidak Ada Tidak ada > > e)asa)akat
Tidak Ada Tidak ada > > e)asa)akat
Tidak Ada Tidak ada > > Di)ua
> > Di)ua
Tidak Ada Tidak Ada > > Di)ua
Tidak Ada 320324020292007 > > Di)ua320324520584001 Ada > > Diisolasi
Tidak Ada Tidak Ada > > ,e%$$ela%da%$
Tidak Ada Tidak Ada > > Di)ua
Tidak Ada 320324510273002 > > Di)ua
Tidak Ada Tidak Ada > > !ir)*a+
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Men((elandan(
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%atTidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > Ber*as'ara%at
Tidak Ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak Ada Tidak Ada > > e)asa)akat
Tidak Ada Tidak Ada > > e)asa)akat