CoverKEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTURKSM: KEL
/DESA:KECAMATAN:KOTA / KAB: DAFTAR KEGIATAN SARANA &
PRASARANANoNama PekerjaanLokasiVolumeSUMBER
DANABLMAPBDSWADAYAJumlahJumlahTotal
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)
Lembar PengesahanLEMBAR PENGESAHANTelah diperiksa Laporan
Pertanggungjawaban dana BLM PLPBK dan pemeriksaan di lapangan atas
pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Mayarakat - Mandiri
Perkotaan Kab / Kota .. tahun 2011 terhadap :KSM / Panitia:Desa /
Kel:Kecamatan:Kabupaten:Kegiatan:Volume:Lokasi Kegiatan:Diajukan
Olehketua KSM(.)Disetujui,Koordinator BKM .TPP / Tim Teknis Desa /
Kel ( )( )FasilitatorKoordinator Kota / Kab..( )( )
Lb VerifiksiLembar Verifikasi LPJ PLPBKKabupaten :Kecamatan
:Kelurahan/Desa :KSM/Panitia
:NoFormatKeteranganAdaTidakKeterangan1Lembar Pengesahan2Laporan
Akhir Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )3Dokumentasi ( 0
%, 50 %, 100 % )4Foto Papan Proyek5Gambar Tampak, Gambar Potongan
dan Gambar Detail3Gambar Hasil Pengukuran Terpasang6Laporan
Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )Laporan Pembukuan
Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti
transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti
Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai
(dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja
Bakti/Gotongroyong)4Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga
KerjaDokumen Lain1Copy SPPD-L2Copy Sertifikasi Infrastruktur3Berita
Acara Pembentukan KPP4Berita Acara Perubahan Kegiatan ( Bila Ada
)5Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2)6Surat Pernyataan
Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)7Buku Bimbingan Lapangan
Diverifikasi Oleh
:(........................................)
Daftar IsiDAFTAR ISI1Lembar Pengesahan2Laporan Akhir
Pelaksanaan Kegiatan ( L.LPJ , RFB-1, RFB-2 )3Dokumentasi ( 0 %, 50
%, 100 % )4Foto Papan Proyek5Gambar Tampak, Gambar Potongan dan
Gambar Detail3Gambar Hasil Pengukuran Terpasang6Laporan Kemajuan
Pelaksanaan Pekerjaan ( LP-1 )LampiranA.Laporan Pembukuan
Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti
transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti
Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai
(dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja
Bakti/Gotongroyong)4Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga
KerjaB.Dokumen Lain1Copy SPPD-L2Copy Sertifikasi
Infrastruktur3Berita Acara Pembentukan KPP4Berita Acara Perubahan
Kegiatan ( Bila Ada )5Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
(BAP2)6Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan BLM (SP3 BLM)7Buku
Bimbingan Lapangan
Lap AkhirFORM : L.LPJLAPORAN AKHIR PELAKSANAAN KEGIATANLembar:
1 dari 3Kota / Kabupaten:MAGELANGKecamatan:MuntilanKelurahan /
Desa:MuntilanNama LKM:MandiriPanitia / KSM:Nama PanitiaJumlah
Pengurus & Anggota Panitia
(Org)TRENGGINASLPJumlah7310Kegiatan:LingkunganNama
Pekerjaan:Pembangunan Kios MakananVolume Pekerjaan:12 UnitAlasan
Pembangunan Prasarana:1. Kawasan yang perkembangannya paling
cepat2. Perkembangan kawasan tidak teratur3. Wajah desa Gunungpring
dan selaluRealisasi Biaya Pekerjaan ( Rp ):APBDSwadaya
MasyarakatAPBNTotal................................................................................Hambatan
dalam Pelaksanaan Pembangunan:Lokasi Pekerjaan:RT./RW . Kelurahan /
Desa.Waktu Pelaksanaan PekerjaanTanggal MulaiTanggal SelesaiLama
PekerjaanPenerima Manfaat:Jumlah : .KKmiskin: .KKMiskin : .%Metode
Konstruksi:Gotong RoyongSemi Gotong RoyongKerjasama Pihak
KetigaStatus Tanah/Lokasi Kegiatan:
RFB-1.PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)REALISASI FISIK DAN BIAYAPENATAAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten:
..............................Kecamatan:
..............................Jenis Kegiatan:
..............................Kelurahan/Desa:
..............................Volume :
..............................KSM/Panitia:
..............................Lokasi:
..............................VolumeHarga SatuanRencanaRealisasi
NoKomponen Pembiayaan Pembiayaan Kegiatan (Rp)
Renc.RealissSatuanRencanaRealisasiBLM PLPBKSwadayaAPBDJumlahBLM
PLPBKSwadayaAPBDJumlahSelisih (Rp)ITENAGA KERJA : 1. Ketua
KelompokHOK. 2. TukangHOK 3. PekerjaHOK Sub total Tenaga Kerja
(I)IIBAHANSub Total Bahan (II)IIIALAT :Sub Total Alat (III)IVBIAYA
UMUMSub Total Biaya Umum (IV)hal 1VLAHAN/TANAH/POHON1Tanah2Pohon
Sub Total Lahan (V)VIKONSUMSI :1Makanan 2Minuman3 Sub Total
Konsumsi (VI)Total I + II + III + IV + V + VIJumlah Biaya Upah (Rp)
( I )Jumlah Biaya Konstruksi (Rp). (I + II + III)hal 2
Form RFB -1
RFB-2.PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)REALISASI FISIK DAN BIAYAPENATAAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten:
..............................Kecamatan:
..............................Kelurahan/Desa:
..............................KSM/Panitia:
..............................1. REALISASIFISIK DAN
KEUANGANRENCANAREALISASINoUraian PekerjaanSatuanVolumeBLM
PLPBKSwadayaAPBDLainnyaJumlahVolumeBLM
PLPBKSwadayaAPBDLainnyaJumlahBiayaBiaya(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x
1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x 1000)(Rp x
1000)(Rp x
1000)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)=(5+6+7+8)(10)(11)(12)(13)(14)(15)=(11+12+13+14)12345Dst.JUMLAH2.
REALISASI PENGGUNAAN DANADana BLM PLPBKDana SwadayaDana APBDDana
Sumber LainJumlahUraian
KomponenRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasiRencanaRealisasi(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)=(2+4+6+8)(11)=(3+5+7+9)A.TENAGAKERJAB.BAHAN
/ MATERIALC.ALATD.ADMINISTRASIE.TANAH/TANAMANF.DANA
TUNAIG.KONSUMSITOTAL3. REALISASIPENGGUNAAN TENAGA KERJANoUraian
TenagaTotal Target HOKREALISASI TENAGA KERJATotalKerjaBLM
PLPBKSwadayaAPBDLainnya(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)=(4+5+6+7)1.Kep.
Klpk/Mandor2.Tukang3.Pekerja4.Jumlah HOK5.Jumlah Laki-laki
(komulatif) ................. Orang ................. Orang
................. Orang ................. Orang.... Orang6.Jumlah
Perempuan (komulatif) ................. Orang .................
Orang ................. Orang ................. Orang....
OrangJumlah tenaga Kerja (L + P) ................. Orang
................. Orang ................. Orang .................
Orang.... Orang7.Jumlah tenaga Kerja (Miskin) .................
Orang ................. Orang ................. Orang
................. Orang.... Orang
Form RFB. -2
DokPROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAANDOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA PLPBKNama KSM :lokasi
:Jenis Prasarana :Titik : 1Kondisi : 0 %Nama KSM :lokasi :Jenis
Prasarana :Titik : 1Kondisi : 50 %Nama KSM :lokasi :Jenis Prasarana
:Titik : 1Kondisi : 100 %*) Dibuat masing-masing untuk tiap titik
tetap (kondisi 0%,50%,100%)
Lampiran 1
Dok Papan Proyek Foto papan proyek
Gbr
GAMBAR TAMPAK
GAMBAR POTONGAN
GAMBAR DETAIL
LP-1PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS
(PLPBK)LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAANMinggu
Ke : ............s/d............Kabupaten :
..............................Kecamatan :
..............................Jenis Kegiatan :
...........................................Kelurahan/Desa :
..............................Volume :
...........................................Nama KSM:
..............................Lokasi:
...........................................1. KEMAJUAN FISIKVolume
RencanaBobot RencanaRealisasi Volume PekerjaanBobot Kemajuan
Pekerjaan s/d saat ini Sisa PekerjaanNoUraian PekerjaanSatuans.d
periode laluPeriode inis.d saat
iniVolumeProsenBobot(%)VolumeVolumeVolume%(%)(%)(%)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)=(6+7)(9)=(8/4x100)(10)=(9x5)/100)(11)=(4-8)(12)=(11/4x100)(13)=(12x5)/100)12345678910dst.JUMLAH(Tabel
inidibuat sebanyak jenis sub pekerjaan yang dikerjakan KSM)2.
REALISASI DANANO.URAIANTOTAL RENCANA (Rp.)REALISASI s/d MINGGU INI
(Rp.)PROSEN REALISASI (%)1Sumber Dana BLM PLPBK2Sumber Dana
Swadaya3Sumber Dana APBD4Sumber Dana LainnyaJUMLAHhal. 1hal. 23.
REALISASI PENGGUNAAN DANA SWADAYA Dari BLM PLPBK/APBD *)Dari
Swadaya *)Total Realisasi Biaya s.d Minggu iniUraian KomponenTotal
Rencana BiayaRealisasi BiayaTotal Rencana BiayaRealisasi Biayas.d
Periode LaluPeriode inis.d Saat ini% s.d Saat inis.d Periode
LaluPeriode inis.d Saat ini% s.d Saat
ini(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(%)(Rp)(Rp)(Rp)(Rp)(%)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)=(3+4)(6)=(5/2)x100(7)(8)(9)(10)=(8+9)(11)=(10/7)x100(12)=(5+10)A.TENAGA
KERJAB.BAHAN / MATERIALC.ALATD.ADMINISTRASI / BIAYA
UMUME.KONSUMSITOTAL4. PENGGUNAAN TENAGA KERJATarget Total
HOKRealisasi HOK Tenaga KerjaTotal Realisasi s.d Minggu
iniNo.UraianDari BLM PLPBK/APBD*)Dari SwadayaTenaga Kerjas.d
Periode LaluPeriode inis.d Saat inis.d Periode LaluPeriode inis.d
Saat ini(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)=(6+9)1Kpl Kelpk/ Mandor
(HOK)2Tukang (HOK)3Pekerja (HOK)4Jumlah HOK-5Jumlah Laki-laki
(komulatif)..................................
Orang.................................. Orang...... Orang6Jumlah
Perempuan (komulatif)..................................
Orang.................................. Orang...... OrangJumlah
tenaga Kerja (L + P)..................................
Orang.................................. Orang...... Orang7Jumlah
tenaga Kerja (Miskin)..................................
Orang.................................. Orang...... Orang
Form LP -1
Lampiran ALAPORAN PEMBUKUAN KEUANGANA.Laporan Pembukuan
Keuangan1Buku Kas Kegiatan Sarana dan Prasarana beserta bukti
transaksi2Bukti-bukti Pembelian/ Pembayaran3Buku SwadayaA. Bukti
Penerimaan Swadaya TunaiB. Bukti Penerimaan Swadaya Non Tunai
(dirupiahkan).C. Daftar Hadir Mingguan dan Perhitungan HOK (Kerja
Bakti/Gotongroyong)D. Daftar Hadir dan Pembayaran Ongkos Tenaga
Kerja
LAMPIRAN A
Bk KasKSM / Panitia: Alamat: Jenis Kegiatan: Jumlah Dana:
Rp...Jumlah Pemanfaat: .orangBUKU KAS KEGIATAN SARANA &
PRASARANABulan : .2011TanggalUraianNomor BuktiMasuk ( D )Keluar ( K
)Saldo ( D )123456Saldo Awal : Saldo Akhir :- 0.2011Bendahara( . )
Untuk kerapian dan keseragaman buku Kas, maka buku kas ditutup
setiap bulan. Artinya temen-temen harus membuat buku kas setiap
bulan (sama dengan buku yang dibuat di UPK dan sekretariat)
Bukti KKNama KSM/Panitia: Nama BKM:Desa/Kel.: No. Bukti :
...../uk/..../011BUKTI KAS KELUARDibayarkan Kepada: Uang Sejumlah :
Rp Terbilang :
.................................................................................................
Untuk Pembayaran: ............,...........20...Mengetahui Yang
Menerima Yang MenyerahkanKetua KSM(............) (...............)
(........) Leveransir Bahan BangunanKepada Yth : Panitia/KSM SARANA
MULYA - Bp Sihono - Kel.Gatak-Kec Ngawen" w I n a r n o"Slametan
Gatak Ngawen KlatenPhone (0272)1 25 2 50 3 75NOTA/FAKTUR
PEMBELIANBanyaknyaNama BarangHarga SatuanJumlahJumlah0.........,
..............
2011PenerimaPenjual(...................)(..................)
Bukti Kas Keluar Yang harus dibuat oleh Panitia/KSM
Bukti Yang Diterima dari Eksternal, yg harus dilampirkan pada
Bukti Kas Keluar
Bukti KMNama KSM/Panitia: Nama BKM:Desa/Kel.: No. Bukti :
01/um/01/011BUKTI KAS MASUKTerima Dari: Uang Sejumlah : Rp
Terbilang : Uraian/Keterangan
...........................................................................
...........................................................................
..........., 13 Januari 20....Mengetahui Yang MenyerahkanYang
MenerimaKetua KSM(.) (............) (.........) Nama BKM:
Desa/Kel.: No. Bukti : 02/uk/II/011BUKTI KAS KELUARDibayarkan
kepada : Untuk Pembayaran: Jumlah Pembayaran: Rp Terbilang: Nama
Buku Yang Terkait Dengan Transaksi Kode BukuJumlah Jumlah
DebetKredit............., 13 Januari 2011 Mengetahui : Yang
Menerima Yang MenyerahkanKoordinator BKM(....................)
(.................) (.....................)
Bukti yang dibuat oleh KSM/Panitia
Bukti yang diterima dari Sekretariat BKM, sebagai lampiran Bukti
Kas Masuk
Bukti SwdProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri
Perkotaan (PNPM-MP)Tahun Anggaran 20...No. Bkt. : 01/Sw/I/011TANDA
TERIMA SWADAYA Nama KSM/Panitia: Nama Kegiatan: Kecamatan :
Kelurahan : Telah terima Swadaya Masyarakat :Nama Donatur: Alamat:
................................................Jenis Swadaya:
................Volume Swadaya: ...Keterangan:
............................................................................
.........., 15 Januari.. 2011Yang MenyerahkanYang Menerima(
..............................)( ..............................)
Untuk swdaya berupa uang Tunai (kas) dibuatkan bukti kas
masuk
TK2Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP) DAFTAR
HADIR MINGGUAN DAN PEMBAYARAN INSENTIF/UPAH PEKERJA PENATAAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Provinsi : .Nama
KSM/Panitia:..Kota/Kabupaten: .Nama & Volume
Kegiatan:..Kecamatan : .No. Kontrak:..Kelurahan/Desa : .Dari :
Tgl..s/d .No.NamaK/Rincian HOKJumlah HOKHargaBesarnya Insentif/Upah
(Rp.)Tanda Tangan Cap Jempol KiriT/MSnSIRKJSbSatuan PUpah
(Rp)123456789101112131415161718192021222324252627JUMLAHKT-PKeterangan
:P: PekerjaT: TukangK: Kepala KelompokMengetahui :Disiapkan Oleh
:Faskel TeknikKSM/Panitia,(.)(.)*) Diperbanyak sesuai kebutuhan dan
untuk masing-masing sumber dana
Form TK -2
TK3Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM-MP)Daftar
Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah
BorongPENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS
(PLPBK)Provinsi :
.....................................Kota/Kabupaten:
.....................................Nama KSM/Panitia:
.....................................Kecamatan :
.....................................Nama & Volume Kegiatan:
.....................................Tanggal Kerja :
.............................Kelurahan/Desa :
.....................................No. Kontrak:
.....................................Minggu ke:
.............................Nama Kelompok Masy.Uraian Item
Kegiatan & Lokasinya VolumeStandar HOK EqivalenJumlah HOK
EqivalenL/PM/KMBesarNodanSatuanyangInsentifTanda tangan / Cap
jempol
kiriAnggotanyadihasilkanKTPKTP(Rp)12345678910111213141516KMJUMLAHTKMRp.
PKeterangan:K : Kep. Kelompok / MandorM : MampuL : Laki-lakiT :
TukangKM : Kurang MampuP : PerempuanP : PekerjaTanggal Pembayaran :
- 2007Mengetahui :Menyetujui,Dibayar Oleh :Dibuat Oleh :Fasilitator
KelurahanKSM/Panitia,Bendahara Kepala Kelompok Kerja/Mandor(
............... )( ............... )( ............... )(
............... )
Form TK -3
Bahan1PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)DAFTAR RENCANA PENGADAAN BAHAN MATERIALPENATAAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (PLPBK)Kabupaten :
...........................................Nama KSM:
...........................................Kecamatan :
...........................................Jenis Kegiatan :
...........................................Kelurahan/Desa :
...........................................Volume :
...........................................Lokasi:
...........................................NoUraian
Jenis/ItemVolume & SatuanJumlah BiayaMetode Nama
Toko/PemasokWaktuPengadaan(Rp. X 1000,-)PengadaanAlamat/ No.
Telp.Pelaksanaan(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)...........................,
...........................20......
Form Bahan -1
Bahan2PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS
KOMUNITAS (PLPBK)BUKU BAHAN/ALATProvinsi : Nama KSM/Panitia:
Kota/Kabupaten: Nama & Volume Kegiatan: Kecamatan : No.
Kontrak: Kelurahan/Desa : Jenis Bahan/Material: Total Target
Volume: Lembar ke : ..... dari ......Bahan / Alat Yang Diterima
Material yang dibayarNo.TanggalNamaNomorVolumeJumlahTanda Tanggal
PembayaranSupplierBukti/DOKumulatif No. Bukti dan Jumlah Volume. ,
.20...DiketahuiDisetujui,Dibuat oleh :Fasilitator TeknikKetua
KSM/PanitiaSekretaris KSM/Panitia( .............. )( ..............
)( .............. )
Form Bahan -2
Bahan3PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS
KOMUNITAS (PLPBK)CATATAN HARIAN PENERIMAAN BAHAN/ALATProvinsi :
.........Kota/Kabupaten: .........Nama KSM/Panitia: ..........Hari:
............Kecamatan : .........Nama & Volume Kegiatan:
..........Tanggal: ............Kelurahan/Desa : .........No.
Kontrak: ..........Lembar ke ....... dari ........NoJamPemasok/
SuplierNomor PolisiNomorUraianUkuranVolumeKeteranganKendaraanBukti
/ DOBahan/AlatP x L x T.Sumber dana Mengetahui :Disetujui Oleh
:Disiapkan Oleh :Fas Kel, KSM/Panitia,KSM/Panitia,( .)( .)(
.)KetuaSekretaris/LogistikCatatan harian ini digunakan sebagai
lampiran untuk menyusun buku material.Form ini dapat dibuat untuk
Swadaya dan BLM
Form Bahan -3
CatatanKETERANGANDasar dari pengedalian adalah format-format
yang ada pada dokumen proposal kegiatanNoFormulirKeterangan1.Form
RAB-7Form. Rencana Penggunaan Dana (RPD) , pengajuannya mengacu
pada form RAB-2, RAB-3, RAB-4, RAB-5 dan RAB-62.Form TK-1 dan Form
TK-2Untuk pengendalian dan pembayaran Tenaga kerja, disesuaikan
dengan kesepakatan pada saat MP2K3.Form Bahan-2 dan 3Untuk
pengendalian pengadaan bahan material
Rab 7PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI
PERKOTAAN (PNPM-MP)RENCANA PENGGUNAAN DANA (30%),( 60%),
(10%)PENATAAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS
(PLPBK)Kabupaten : ..............................Jenis Kegiatan :
................................Kecamatan :
..............................Volume :
................................Kelurahan:
..............................Lokasi:
................................Nama KSM:
..............................HARGAJUMLAHNOU R A I A
NSatuanVOLUMESATUANBIAYA (Rp)(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6) =(4) x
(5)1TENAGA KERJA1.Pekerja HOK2.TukangHOK3.Kep.KelompokHOK Sub Total
Upah (1)- 02B A H A N1.2.3.4.5.6.7.Sub Total Bahan (2)- 03A L A
T1.2.3.4.Sub Total Alat (3)- 04BIAYA UMUM1.2.3.4. Sub Total Biaya
Umum (4)- 0Jumlah Total Biaya- 0Jumlah Biaya Upah (Rp)- 0Jumlah
Biaya Konstruksi (HOK)
Form RAB -7
SertifikasiProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri
Perkotaan (PNPM-MP)Tahun Anggaran 2009SERTIFIKASI INFRASTRUKTURNama
KSM/Panitia: Kelurahan: Jenis Kegiatan: Kecamatan: Volume: Kota:
Progres Fisik: 100 %Provinsi: Berilah Tanda () pada Kolom
"Ya/Tidak" yang Sesuai NoBUTIR SERTIFIKASIPENILAIANCATATANYATIDAKA.
CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN1Apakah Panitia sudah
memperoleh penjelasan mengenai cara perencanaan teknis, pelaksanaan
konstruksi dan pemeliharaan ?2Apakah kelayakan Teknik Kegiatan
Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ? 3Apakah
Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang
diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan
?4Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang
memahami cara melakukan pekerjaan?5Apakah kelengkapan Bangunan yang
dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?6Apakah
bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?7Apakah prosedur penanganan
dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban
pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak)8Apakah
ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan
Prasarana dari Panitia ?9Apakah Panitia telah membentuk dan
menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan
Prasarana?10Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana
Kerja Pemeliharaan?B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS
PEKERJAANNoUraian KegiatanKesesuaian VolumeCacat &
KekuranganRekomendasi PerbaikanC. PEMANFAATAN DANA BLM &
CAPAIAN SWADAYA MASYARAKATa.Nilai BLM (SP3 s/d Perubahan Terakhir
(Bila Ada)): Rp ..................b.Jumlah Dana SP3 Yang Telah
Terserap Dari LKM: Rp ..................c.Sisa Dana SP3 (a-b): Rp
.................d.Jumlah Nilai Target Swadaya: Rp
...................e.Jumlah Nilai Realisasi Swadaya: Rp
.................f.Prosen Realisasi Swadaya Terhadap Total Nilai
Kegiatan (e/b)x100: Kesimpulan & RekomendasiDemikian hasil
Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian maka bersedia
mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang
ada............, ............ 2011TIM SERTIFIKASIFaskel Teknik, TPP
/ Tim
TeknisKSM/Panitia(............................)(.........................)(
........................)Askorkot Infrastruktur, Askorkot Urban
Planner, ( ...................................)(
...................................)Catatan : Lampirkan Copy
Ceklist Uji Identifikasi Lingkungan Yang Telah Terisi
Lampiran 10
Berasal dari :* Lamp. 4 (Swadaya TK)* Lamp. 6 (Swadaya Ba-
han/Alat)* Lamp 3 ( Bk Kas, teta- pi khusus yang terka- it dengan
swadaya)
Dari Proposal
Bk Bimb LapangProgram Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri
Perkotaan (PNPM-MP)Program Penataan Lingkungan Permukiman Berbasis
KomunitasTahun Anggaran 2011BUKU BIMBINGAN
LAPANGAN(Faskel/BKM/UPL)Provinsi : Nama KSM/Panitia: Kota: Nama
& Volume Kegiatan: Kecamatan : TALUD, dengan Volume 33,39 M3
Kelurahan : Halaman .Minggu ke Hari/TanggalNamaJabatanUraian Tanda
TanganKlaten , 25 Januari 2009Fas
Kel,UPL,KSM/Panitia,(........................)(.....................)(..................)*)
Diperbanyak sesuai kebutuhan