Post on 11-Aug-2015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes- FALETEHAN- SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Ahmad Bian Utsara tanggal pengkajian : 28 Januari 2012
NPM : 50.11.13.1.041 Ruangan / RS : VK / RSUD Adjidarmo
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien : Ny. A
2. Usia : 18 Tahun
3. Status Perkawainan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan Terakhir : SD
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu
Lahir
Masalah kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………..
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : ..................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
1
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Riwayat KB : ...............................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan Saat ini
HPHT : 27 April 2011 Taksiran partus : 04 Februari 2012
BB sebelum hamil : 56 Kg TD sebelum hamil : 120/70 mmhg
TD BB/TB TFU Letak/Presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obtetrik : G1,P0, A0, H 39 Minggu
Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis BB/TB : 61 Kg/165 cm
Tanda Vital
2
Tekanan Darah :110/70 mmHg; Nadi: 87 x/menit Suhu :36,3o C
Pernafasan : 24 x/menit
Kepala :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut simetris, dan
agak kotor,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mata :
a. Inspeksi : bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik, konjungtiva
anemis,
b. pemeriksaan penunjang : reflek kornea normal, reflek konjungtiva normal,
pergerakan bola mata normal
Hidung :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di area sinus-sinus
Mulut :
a. Inspeksi : bentuk bibir simetris, mulut bersih, tidak terdapat sianosis, tidak dapat
lesi pada lidah, dan tidak ada gangguan menela, lidah bersih,
tidak ada caries, gigi lengkap.
Telinga :
a. Inspeksi : bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, letak ujung pinna sejajar,
tidak ada lesi, terdapat serumen,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
Leher :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
terdapat lesi,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3
Masalah Khusus : klien tidak mengalami masalah khusus
Dada
Jantung : ..........................................................................................................
Payudara : bentuk payudara simetris, putting susu sedikit tenggelam, ada nyeri
tekan di bagian payudara sebelah kiri, terdapat colostrums dan
produksi asi masih sedikit, adanya pigmentasi pada aerola
mamae
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus di bagian payudara
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus :33 cm Kontraksi: ya/tidak
Leopold I : Bokong
Loepold II : kanan : punggung Kiri :bagian kecil
Leopold III : Penurunan kepala: sudah
Leopld IV : bagian masuk PAP : Kepala
Pigmentasi : ………………………………………….
Lineanigra : Negra (Hitam)
Striae : Negra (Hitam)
Fungsi pencernaan : Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi pencernaan
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada bagian abdomen
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Keputihan : ……………………………………………………………………….
Jenis / warna : .............................................................
Konsistensi : ...............................................................
Bau : ...........................................................................
Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi ………………………
4
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………………….............
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremita
Ekstremitas atas : …………………………………………………………………
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Ekstremita bawah : ……………………………………………………………….
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..
Refleks patella: +/ - jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus di bagian ekstremitas bawah
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : Sering BAK jika badan terasa dingin
BAB : Kebiasaan BAB :
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiassaan tidur, lama 8 jam, frekuensi : malam
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi bokong sifat pegal
intensitas : sering terasa pada malam hari
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan / senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Nutrisi dan cairan :
Asupan Nutrisi :Baik, Nafsu makan : baik
Asupan cairan : 8 gelas/hari (cukup)
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus dalam nutrisi dan cairan Keadaan
mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
5
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Keadaan pola yang meningkatkan risiko kehamilan :
……………………………………………………
……………………………………………………
Persiapan kehamilan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan.
Perawatan payudara
Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................
6
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes- FALETEHAN- SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : ………………………. Tanggal pengkajian ………………………............
NPM : ……………………………............ Rs / Ruangan : ……………………………………
I. DATA UMUM
Inisial klien : ………………….(…….th ) Nama suami : …………..( ……th )
Pekerjaan : ………………….. ......... Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir : ……………..
Agama : …………………………… Agama : …………………………..
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….
Alamat : …………………………………………………………………………..
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB :…………………………………………………………….cm/kg
2. BB sebelum hamil :……………………………………………………..kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………..
4. obat – obatan : ……………………………………………………………………...
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………
6. Diet khusus : ……………………………………………………………………….
7. Alat Bantu yang di gunakan :
7
Gigi tiruan/ kaca mata / lensa kontak/ alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………….
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………….
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G ……… P ……….A ……….H ……. Minggu
3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : ……………………………
4. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2
3
4
5
6
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) ………………………………………….
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….
9. Rencana KB : ……………………………………………………………………
10. makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
11. pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfat ASI/cara
memberi minum botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan
payudara,lain – lain : jelaskan ……………………………...
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharpkan membantu : suami/teman/orang tua )*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………
8
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam : ……………………...
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)……………..
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
………………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ………………………………………………kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ………..x/menit, suhu …………..o C
P ………………….x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) ………………………………………………...
Jantung ……………………………………………………………………………
Paru – paru ……………………………………………………………………….
Payudara ………………………………………………………………………….
Abdomen ( secar umum dan pemeriksaan obstetric )…………………………….
Kontraksi …………………………….DJJ ………………………………………
Ekstremitas (edema/tidak) ………………………………………………………..
Refleks ……………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………………. Oleh ………………………...
Hasil:……………………………………………………
6. Ketuban ( utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam ……………….warna ………..
7. Laboratorium :…………………………………………………………………….
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : ……………………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………
9
2. Tanda – tanda vital: TD ……….mmHg, Nadi……….x/menit, suhu ……………o C, P
………………x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………
4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………
5. Persiapan perineum ……………………………………………………………
6. Dilakukan klisma,( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam ………………………………………………………
8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan …………………………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya, kekuatan) ……………………………..
10. Denyut jantung janin (frekuensi,kualitas) …………………………………….
11. Status janin ( hidup/tidak,jumlah,presentasi ) …………………………………
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam ……………………………
2. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………….
3. Tanda – tanda vital : TD ………….mmHg, Nadi …………x/menit, suhu ………. o C, P
…………….x/menit
4. Lama kala I ………………. Jam …………….menit ……………………….detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….
7. Tindakan :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
10
KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam ………………………….
2. Tanda – tand vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit,…………….suhu
…………….o C, P …………..x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala …………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………….
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ………………………..
4. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………………………
5. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu…………..o C, P
…………….x/menit
6. Pengobatan ………………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm
Panjang tali pusat ………………………………….cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
11
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...
8. Tindakan ………………………………………………………………………….
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..
KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit, Suhu ……….. o C P
…………..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. ml, karakteristik ……………………………………
5. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ……………………….o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ………………………………………………………………….
12
SYAIR OBSTETRI
CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL
( Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien )
Tanggal / jam Keterangan
Jam ………. S :
Mules – mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O :
Status generalis : dbn
Status obstetric: tfu ………jbpx,pu ki/ka, presentasi
kepala,djj…..x/menit,kuat,teratur, TBJ …………gr
His 2 – 3 /10’ / 50”kuat/relaksasi baik
PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban +/-,
kepala HIII/ IV, untuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan
lahir, blood slym ( + )
A :
Ibu partus kala II, G …….. P ……….A ………….
Janin hidup,presentasi kepala, tunggal/gemeli
P :
Pecahkan ketuban
Pimpin meneran
Jam ………. Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc,
13
congkap bau …………………….
Jam …………. Pimpin meneran
Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala –
perineum minimal ( dilakukan episiotomi medio lateral sesuai
indikasi ).
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan faksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas
lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian diberikan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
Jam …………. Lahir bayi : laki – laki/permpuan
Berat : ……………gram, PB ………….cm, AS………………..
Jam ………….. Lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x ……….cm
Panjang tali pusat …………cm
Insersio …………….cm
Robekan …………………….
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi )
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-get
14
CATATAN PERSALINAN
Tanggal -- Penolong persalinan : ……………………..
KALA I
Partogram melewati garis waspada
Ketuban : ……………………………………………………………………………….
Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..
KALA II
Lama kala II : ……………..menit. episiotomi : tidak ya, indikasi : ………………
Pendamping pada saat persalinan :suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosisa bahu : Lainnya …………………..
Lain – lain sebutkan …………………………………
Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..
Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….
KALA III
Lama kala III : …………. menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml
a. Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya tidak, alasan ……………………
Pemberian ulang toksitosin (2x) ya alasan ………………………………………
15
b. Penegangan tali pusat terkendali ? ya tidak, alas an ………………………….
c. Masase fundus uteri ? ya tidak, alas an ………………………………………
Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan : penjahitan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk tindakan, alasan
……………………………………………………………………………….
Atoni uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lmoksotosin drip
Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..
BAYI BARU LAHIR
Berat badan : …………gram panjang ………cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR
Pemberian ASI , 1 jam ya tidak, alasan ……………………………………..
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menhangatkan bebaskan jalan nafas
stimulasi/rangsang taktil lain-lain, sebutkan ………………………………….
cacat bawaan, sebutkan : ……………………… hipertermi
Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………..
Bagaimana hasilnya :…………………………………………………………………….
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam
ke
Waktu Tekanan
darah
Nadi
permenit
Suhu o C
Tinggi fundus
uteri
Kontraksi
uterus
Kandung
kemih
Pendaraha
n
Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………..
16
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………
Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes- FALETEHAN- SERANG
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama mahasiswa : Ahmad Bian Utsara tanggal pengkajian : 16 Januari 2012
NPM : 50.11.13.1.041 Ruangan / RS : Jeruk / RSUD Adjidarmo
Data Umum Klien
1. Initial Klien : Ny. N Initial Suami : Tn B
2. Usia : 23 Tahun Usia : 26 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMP
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Tipe
persalinan
Penolong Jenis
kelamin
BB
lahir
Keadaan
Bayi waktu
Keterangan
1 2012 Normal Bidan Laki -
Laki
3800
gram
Sehat
2
3
4
17
5
Pengalaman menyusui : Tidak
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa Kali Periksa Hamil : 5 kali periksa kehamilan
2. Masalah Kehamilan : Bayi sungsang
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan ( lektep/letsu) / Tindakan ( EF/EV) ………SC a/I
………Tgl/jam : ……………………
2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-Laki, 3800 gram / 43cm, A/S : 7/9
3. Perdarahan : cc
4. Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : ...................................................................................................
2. Riwayat KB : Tidak mempunyai riwayat KB
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik : P1, A0, Bayi Rawat Gabung : ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos Mentis
BB/TB : 168 cm, 51 Kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 83x/menit
Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,7oC
Kepala Leher
Kepala :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut simetris, dan
agak kotor,
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
18
Mata :
a. Inspeksi : bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik
b. pemeriksaan penunjang : reflek kornea normal, reflek konjungtiva normal,
pergerakan bola mata normal
Hidung :
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di area sinus-sinus
Mulut :
a. Inspeksi : mulut bersih, bibir terlihat pucat, gigi kotor dan berlubang
Telinga..........................................................................................................................
Leher ............................................................................................................................
Masalah Khusus : .........................................................................................................
Dada
Jantung .........................................................................................................................
Paru ..............................................................................................................................
Payudara.......................................................................................................................
Putting susu...................................................................................................................
Pengeluaran ASI...........................................................................................................
Masalah Khusus............................................................................................................
Abdomen
Involusi uterus .........................................................................................................................
Fundus uterus : …………….Kontraksi : …………….Posisi : …………
Diastaksis Rektus abdominis …………..x ………….cm
Masalah Khusus :………………………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
19
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Lokia : Jumlah ...........................................
Jenis/warna ................................................
Konsistensi ...............................................
Bau .............................................................
Hemoroid : derajat : ……………., lokasi ………………,Berapa lama
……….nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ………………………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ……………………………………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………...
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………….
Pola tidur saat ini …………………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………………..
20
Sifat …………………………… intensitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………
Latihan / senam : …………………………………………………….
Masalah khusus : …………………………………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : …………………. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : ………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………………..
Masalah Khusus : ………………………………………………………….
Kemampuan menyusui : …………………………………………………………..
Obat – obatan
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan penunjang
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
21
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Perencanaan pulang ;
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Nyeri b.d agent cidera (Luka
Post Operasi Sectio Caesarea)
ditandai dengan :
Ds :
klien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri di
daerah abdomen (luka
post op sc)
Do :
luka jaitan tampak masih
basah
klien tampak lemah dan
pucat
klien tampak meringis
kesakitan
klien tampak gelisah
klien juga mengeluh tidak
bisa tidur karena nyeri
dibagian abdomen apabila
bergerak
Luka Post operasi sectio
caesarea
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Merangsang neurotransmitter
melepaskan mediator kimia
(bradikinan, serotonin,
histamine)
Dihantarkan ke thalamus dan
korteks serebri
Persepsi nyeri
NYERI
Nyeri b.d agent cidera (Luka
Post Operasi Sectio Caesarea)
22
Ketidakefektifan pemberian
asi b.d kurangnya pengetahuan
ibu tentang perawatan
payudara ditandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan asi nya
tidak keluar
Klien mengeluh sakit di
daerah payudara kiri
Do :
Klien tampak kesakitan
ketika mengeluarkan asi
Klien tampak tidak
mengetahui tentang
perawatan payudara
Ketidakadekuatan suplai
asi
Persepsi klien tentang
ketidakadekuatan dalam
pemberian asi
Proses pemberian asi
tidak memuaskan
Perubahan status kesehatan
Ansietas
Primipara
Kurang pengalaman tentang
perawatan payudara dan cara
menyusui
Isapan yang tidak adekuat
PROSES LAKTASI YANG
TIDAK EFEKTIF
Ketidakefektifan pemberian
asi b.d kurangnya pengetahuan
ibu tentang perawatan
payudara
23
24
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Nyeri b.d agent cidera (Luka Post
Operasi Sectio Caesarea) ditandai
dengan :
Ds :
klien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri di
daerah abdomen (luka post op
sc)
klien mengatakan nyeri di
daerah pinggang kanan dan
kiri
Do :
luka jaitan tampak masih
basah
klien tampak lemah dan pucat
klien tampak meringis
kesakitan
klien tampak gelisah
klien juga mengeluh tidak
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
masalah nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
klien tidak sulit
untuk bergerak
klien tampak
rileks
luka jaitan
tampak sudah
kering
klien terlihat
tidak meringis
kesakitan
klien bisa
istirahat dengan
tenang
skala nyeri (1-0)
1. kaji nyeri yang
mencakup :
- lokasi : di daerah
abdomen
- karakteristik : nyeri
terasa perih
- durasi : nyeri hilang
timbul
2. anjurkan pasien untuk
menggendalikan nyeri
dengan tehnik nafas
dalam
3. kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya, suhu
ruangan, cahaya, dan
kegaduhan)
1. Mengkaji nyeri yang
mencakup : lokasi,
karakteristik, durasi
Respon : klien masih
mengatakan nyeri pada luka
post operasi SC
2. Menganjurkan pasien
mengendalikan nyeri dengan
tehnik nafas dalam
Respon : klien sudah mampu
mengendalikan nyeri dengan
tehnik nafas dalam
3. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(misalnya suhu, ruangan,
cahaya dan kegadungan)
Respon : faktor lingkungan
belum terkendali dikarenakan
S = - Klien
mengatakan
masih sulit
bergerak karena
nyeri di daerah
abdomen
O =
- Klien masih
tampak lemah
dan pucat
- Klien masih
tampak gelisah
- Klien masih
tampak meringis
kesakitan
A = Masalah
belum teratasi
P = Intervensi
dilanjutkan
25
bisa tidur karena nyeri
dibagian abdomen apabila
bergerak
4. bantu pasien untuk lebih
berfokus pada aktivitas
lain daripada nyeri
dengan melakukan
pengalihan dengan
tehnik relaksasi
5. berikan posisi yang
nyaman
6. kolaborasi dalam
pemberian obat
analgesic
fasilitas yang ada, dan klien
belum merasa nyaman
dengan suhu dan ruangan
yang ramai
4. Membantu pasien untuk
lebih berfokus pada aktivitas
lain daripada nyeri dengan
melakukan pengalihan tehnik
relaksasi
Respon : klien masih belum
terfokus pada aktivitas lain
5. Memberikan posisi yang
nyaman
Respon : klien merasa
nyaman dengan posisinya
6. Mengkolaborasi dalam
pemberian obat analgesic
Respon : pemberian obat
analgesic : Keterolac
26
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 Ketidakefektifan pemberian asi
b.d kurangnya pengetahuan ibu
tentang perawatan payudara
ditandai dengan :
Ds :
Klien mengatakan asi nya
tidak keluar
Klien mengeluh sakit di
daerah payudara kiri
Do :
Klien tampak kesakitan
ketika mengeluarkan asi
Klien tampak tidak
mengetahui tentang
perawatan payudara
Ketidakadekuatan suplai asi
Persepsi klien tentang
ketidakadekuatan dalam
pemberian asi
Proses pemberian asi tidak
memuaskan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
masalah nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
suplai asi klien
keluar dengan
lancar
klien sudah tidak
merasakan sakit di
daerah payudara
kiri
klien tidak
kesakitan ketika
mengeluarkan asi
klien mengetahui
tentang perawatan
payudara
proses pemberian
asi memuaskan
27
28