Post on 05-Jul-2018
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
1/7
C. Intervensi Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Diagnosa keperawatan: Ansietas er!""ngan #engan krisis sit"asiona$% an&a'an pa#a konsep #iri% per"a!an stat"s kese!atan.
1. Menyatakan perasaan waspada
adan penurunan ansietas sampai pada tingkat yang dapat diatasi.
2. Menunjukkan keterampilan
pemecahan masalah dan
penggunaan sumber secara
efektif.
3. Tampak rileks, dapat
tidur/istirahat dengan tepat
1. Kaji tingkat ansietas klien. erhatikan tanda
pengingkaran depresi, atau penyempitanf!cus perhatian.
2. "elaskan pr!sedur/asuhan yang akan
diberikan.
3. #kui ken!rmalan perasaan klien saat ini.
$. %!r!ng klien untuk mengajukan pertanyaan
dan menyatakan masalah.
&. #jarkan klien teknik relaksasi nafas dalam.
'. %!r!ng !rang terdekat berpartisipasi dalam
asuhan.
(. )erikan petunjuk mengenai sumber*sumber
peny!k!ng yang ada, seperti keluarga,
k!nsel!r, dan sebagainya.
+. )erikan !bat penenang sesuai !rder.
1. Membantu menentukan jenis interensi yang
akan diberikan.
2. Meningkatkan pengetahuan klien terhadap
pr!sedur tindakan.
3. Mengetahui penyebab ansietas pada klien.
$. Membuat perasaan terbuka dan bekerjasama
serta memberikan inf!rmasi yang akan
membantu dalam identifikasi/mengatasi
masalah.&. Menurunkan kecemasan pada klien.
'. Meningkatkan perasaan berbagi, menguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan
untuk mengakui kemampuan indiidu, dan
dapat mengurangi kecemasan.
(. Meningkatkan/meny!k!ng mekanisme k!ping
pasien.
+. -ntuk menghilangkan ansietas pada klien.
Diagnosa keperawatan: K"rang pengeta!"an tentang kon#isi( prognosis( ke"t"!an perawatan #an pengoatan er!""ngan#engan k"rang terpa)an in*or'asi.
1. Menyatakan pemahaman tentang
k!ndisi dan hubungan
tanda/gejala dan pr!ses penyakit.
1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
2. %!r!ng dan beri kesempatan klien untuk
bertanya.
1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien.
2. Meningkatkan pr!ses belajar, meningkatkan
pengetahuan untuk pengambilan keputusan.
14
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
2/7
2. ecara benar melakukan pr!sedur
yang diperlukan dan
menjelaskan alasan tindakan.
3. )erikan penjelasan dengan sederhana sesuai
kebutuhan klien.
$. %iskusikan pentingnya mempertahankan
kebiasaan makan nutrisi pencegahan
fluktuasi cairan/keseimbangan elektr!lit.
&. )eritahu pasien/keluarga tentang dialisis di
rumah sesuai indikasi.
3. Memudahkan klien menerima inf!rmasi yang
dibutuhkan.
$. Meningkatkan pengetahuan klien terhadap
p!la diet, intake nutrisi dan cairan.
&. Meningkatkan pengetahuan dan pemahamanklien dan keluarga dalam melakukan terapi di
rumah.
Diagnosa keperawatan: N+eri ak"t er!""ngan #engan prose#"r invasi*% pe'as"kan kateter 'a$a$"i #in#ing a#o'en,iritasi
kateter% pene'patan kateter +ang ti#ak tepat.
1. Menyatakan penurunan
nyeri/ketidaknyamanan.
2. Menunjukkan p!stur/ekspresi
wajah rileks, mampu untuk
tidur/istirahat dengan tepat.
1. Kaji skala nyeri pada pasien, intensitas dan
fakt!r pencetus.
2. "elaskan bahwa ketidaknyamanan awal
biasanya hilang setelah pertukaran pertama
3. #wasi nyeri yang mulai selama aliran dan
berlanjut selama fase ekuilibrasi.
$. erhatikan keluhan nyeri pada area bahu.
0egah udara masuk ke r!ngga perit!neum
selama infuse.
&. Tinggikan kepala tempat tidur pada interal
tertentu. )erikan perawatan punggung dan
masase jaringan.
'. angatkan dialisat pada suhu tubuh sebelumdiinfuskan.
(. #wasi nyeri abd!men berat/terus menerus,
dan peninggian suhu khususnya setelah
dialisis dihentikan.
1. Membantu dalam mengidentifikasi sumber
nyeri dan interensi yang tepat.
2. enjelasan dapat menurunkan ansietas, dan
meningkatkan relaksasi selama pr!sedur.
3. 4yeri akan terjadi pada waktu ini jika dialisatasam menyebabkan iritasi kimia terhada!
membrane perit!neal.
$. Masuknya udara ke dalam abd!men dapat
mengiritasi diafragma dan mengakibatkan
nyeri pada bahu.
&. erubahan p!sisi dapat menghilangkan
ketidaknyamanan abd!men dan !t!t umum.
'. Meningkatkan kecepatan pembuangan urea
melalui dilatasi pembuluh darah.(. 5ndikasi terjadinya perit!nitis.
+. Mengembalikan perhatian, meningkatkan rasa
15
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
3/7
+. %!r!ng penggunaan teknik relaksasi nafas
dalam, distraksi.
nyaman.
Diagnosa keperawatan: -angg"an 'oi$itas *isik er!""ngan #engan terapi pe'atasan( prose#"r #ia$isis +ang $a'a.
1. Mempertahankan m!bilits/fungsi
!ptimal.
2. Menunjukkan peningkatankekuatan dan bebas dari
k!mplikasi k!ntraktur,
dekubitus
1. Kaji keterbatasan aktiitas, perhatikan
adanya/derajat keterbatasan/kemampuan.
2. -bah p!sisi secara sering bila tirah baringdukung bagian tubuh yang sakit/sendi
dengan bantal, gulungan sesuai indikasi.
3. )erikan pijatan kuli t. ertahankan
kebersihan dan kekeringan kulit.
ertahankan linen tetap kering dan bebas
kerutan.
$. %!r!ng nafas dalam dan batuk. Tinggikan
kepala tempat tidur sesuai yang
diperb!lehkan. -bah satu sisi ke sisi yanglain.
&. )erikan pengalihan dengan tepat pada
k!ndisi pasien music, t.
'. )antu dalam latihan rentang gerak
aktif/pasif.
(. )uat rencana pr!gram aktiitas dengan
masukan dari pasien.
1. Mempengaruhi pilihan interensi.
2. Mempertahankan kekuatan !t!t/m!bilitassendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah
kerusakan kulit.
3. Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit.
$. Mem!bilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi
paru, menurunkan k!mplikasi paru.
&. Menurunkan keb!sanan, meningkatkan
relaksasi.
'. Mempertahankan kelenturan sendi, mencegah
k!ntraktur, membantu menurunkan tegangan
!t!t.(. Meningkatkan energy pasien dan perasaan
sejahtera dan terk!ntr!l.
Diagnosa keperawatan: Resiko &i#era #engan *aktor resiko ke!i$angan akses vask"$er akiat pe'ek"an% per#ara!an karena
$epasn+a sa'"ngan se&ara ti#ak senga)a.
1. Mempertahankan jalan masuk
askuler paten.
1. #wasi p!tensi aliran #6 internal pada
interal sering7 alpasi getaran distal.
1. 8etaran disebabkan !leh turbulen darah
arterial tekanan aliran yang masuk ke sistem
tekanan ena yang lebih rendah dan harus
dipalpasi di atas sisi keluarnya ena.
16
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
4/7
2. erhatikan warna darah dan/atau pemisahan
sel dan serum sebelumnya.
3. 9aluasi keluhan nyeri, kebas/kesemutan
perhatikan pembengkakan ekstremitas distal
pada jalan masuk.
$. indari trauma pada pirau c!nt!h
menangani selang dengan perlahan,
pertahankan p!sisi kanula. )atasi aktiitas
ekstremitas.
&. asang dua klem kanula pada balutan pirau,
sediakan t!rniket. )ila kanula terpisah, klem pertama pada arteri kemudian kanula ena.
)ila selang lepas dari ena, klem kanula yang
masih ditempatnya lakukan tekanan langsung
pada sisi perdarahan. asang t!rniket
diatasnya atau kembangkan bal!n pada
tekanan diatas T% sist!lik pasien.
'. indari k!ntaminasi pada sisi akses.
8unakan teknik aseptik dan masker bila
memberikan perawatan pirau, mengganti balutan, dan bila melakukan pr!ses dialisa.
2. erubahan warna dari merah sedang sampai
merah gelap keunguan menunjukan aliran
darah lembam/pembekuan dini. emisahan
dalam selang indikatif pembekuan. %arah
merah gelap kemudian cairan kuning jernih
menunjukan pembentukan bekuan lengkap.
3. Mengindikasikan ketidakadekuatan suplai
darah. Menurunkan risik!
pembekuan/pemutusan.
$. %ari beberapa bukti yang didapati pada
pemeriksaan, dapat dengan segera
tindakan/interensi penanggulangan
selanjutnya.
&. Mencegah kehilangan darah masif bila kanula
terpisah atau pirau berubah p!sisi sambilmenunggu bantuan medik.
'. Tanda infeksi/sepsis yang memerlukan
interensi medik cepat
Diagnosa keperawatan: Resiko ke$ei!an vo$"'e &airan #engan *aktor resiko ti#ak a#ek"atn+a gra#ient os'oti& #ia$isat% retensi
&airan 'a$posisi kateter/% pe'as"kan ora$,IV er$ei!an.
1. Mempertahankan berat badan 1. -kur semua sumber pemasukan dan 1. Membantu mengealuasi status cairan
17
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
5/7
kering dalam batas n!rmal,
pasien tidak edema, bunyi nafas
jelas dan kadar natrium dalam
batas n!rmal.
pengeluaran. Timbang dengan rutin.
2. #wasi T%, nadi.
3. erhatikan adanya edema perifer/sakral.
ernapasan gemericik, dispnea, !rt!pnea,
distensi ena leher, perubahan 9K8
menunjukan hipertr!fi entrikel.
$. #wasi kadar natrium serum. )atasi
pemasukan natrium sesuai indikasi.
&. )atasi pemasukan per!ral cairan indikasi,
pemberian jangka waktu memungkinkan
cairan sepanjang peri!de 2$ jam.
'. erhatikan perubahan mental.
khususnya bila dibandingkan dengan berat
badan. eningkatan berat badan antara
peng!batan harus tidak lebih dari :,& kg/hari.2. ipertensi dan takikardia antara hem!dialisis
dapat diakibatkan !leh kelebihan cairan
dan/atau gagal jantung.3. Kelebihan cairan karena tidak efisiennya
dialisa atau hiper!lemia berulang diantara
peng!batan dialisa dapat
menyebabkan/eksaserbasi gagal jantung,
seperti diindikasi !leh tanda/gejala k!ngesti
ena sistemik dan/atau pernafasan.
$. Kadar natrium tinggi dihubungkan dengan
kelebihan cairan, edema, hipertensi, dan
k!mplikasi jantung
&. em!dialisa intermiten mengakibatkan
retensi/kelebihan cairan antara pr!sedur dan
dapat memerlukan pembatasan cairan. "arak
cairan membantu mengurangi haus.
'. Kelebihan cairan /hiper!lemia, berp!tensi
untuk edema serebral sindr!m
disekuilibrium.
Diagnosa keperawatan: Resiko kek"rangan vo$"'e &airan #engan *aktor resiko pengg"naan #ia$isat !ipertonik #engan pe'"angan
&airan er$ei!an #ari vo$"'e sirk"$asi.1. Mempertahankan keseimbangan
cairan dibuktikan !leh berat
badan dan tanda ital stabil,
turg!r kulit baik, membran
1. -kur sama sumber pemasukan dan
pengeluaran.
2. #wasi T%, nadi, dan tekanan hem!dinamik
1. Membantu mengealuasi status cairan,
khususnya bila dibandingkan dengan berat
badan.
2. ip!tensi, takikardia, penurunan tekanan
hem!dinamik menunjukan kekurangan cairan.
18
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
6/7
muk!sa lembab, tidak ada
perdarahan
bila tersedia selama dialisa.
3. Tempatkan pasien pada p!sisi
telentang/trandelenburg sesuai kebutuhan.
$. Kaji adanya perdarahan terus menerus atau
perdarahan besar pada sisi akses, membran
muk!sa, insisi/luka. ematemesis/guaiak
feses, drainase gaster.
&. )erikan cairan 56 c!nt!h garam
faal/!lume ekspander c!nt!h albumin
selama dialisa sesuai indikasi.
'. enurunan kecepatan ultrafiltrasi selama
dialisa sesuai indikasi.(. )erikan pr!tamin sulfat bila diindikasikan.
3. Memaksimalkan aliran balik ena bila terjadi
hip!tensi.
$. eparinisasi sistemik selama dialisa
meningkatkan waktu pembekuan dan
menempatkan pasien pada resik! perdaahan,
khususnya selama $ jam pertama setelah pr!sedur.
&. 0airan garam faal/dekstr!sa, elektr!lit, dan
4a0;3 mungkin diinfuskan dalam sisi ena
hem!f!lter 0#6 bila kecepatan ultrafiltrasi
tinggi digunakan untuk membuang cairan
ekstraseluler dan cairan t!ksik.
'. Menurunkan jumlah air selama dibuang dan
dapat memperbaiki hip!tensi/hip!!lemia.
(. Mungkin dilakukan untuk mengembalikan
waktu pembekuan ke n!rmal atau bila terjadi
pelepasan heparin sampai 1' jam setelah
hem!dialisasi
Diagnosa keperawatan: Resiko in*eksi #engan *aktor resiko konta'inasi kateter se$a'a pe'asangan( konta'inasi k"$it pa#a sisi
pe'asangan kateter.
1. Mengidentifikasi interensi untuk
mencegah/menurunkan resik!
infeksi.
2. Tidak mengalami tanda/gejalainfeksi.
1. ;bserasi teknik aseptic dan gunakan masker
selama pemasangan kateter, ganti baluta dan
kapan pun system dibuka. 8anti selang
sesuai indikasi.2. 8anti balutan sesuai indikasi dengan hati*hati
tidak mengubah p!sisi kateter. erhatikan
karakter, warna, bau drainase dari sekitar sisi
pemasangan.
1. Mencegah intr!duksi !rganisme dan
k!ntaminasi lewat udara yang dapat
menyebabkan infeksi.
2.
8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD
7/7
3. ;bserasi warna dan kejernihan keluaran.
$. )erikan pelindung betadine pada distal, klem
bagian kateter bila terapi dialisis intermitten
digunakan.
&. K!lab!rai untuk pemberian antibi!tic
pr!filaksis.
3. Keluaran keruh diduga infeksi perit!neal.
$. Menurunkan resik! masuknya bacterial
melalui kateter antara tindakan dialisis bila
kateter dihentikan dari system tertutup.
&. #ntibi!tic pr!filaksis digunakan untuk
mencegah infeksi.
20