Post on 01-Jul-2015
description
JOURNAL READING
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 2 SEPTEMBER – 9 NOVEMBER 2013
CLOMIPHENE CITRATE
NAMA DR PEMBIMBING :
DR. HARIANTO WIJAYA, SP.OG
NIM 112012056 Nama Mahasiswa : Isabella Menon
Pendahuluan
Clomiphene citrate ( CC ) : pertama kali diperkenalkan sebagai agen untuk mengobati infertilitas anovulasi .
Dengan pemahaman yang lebih baik mengenai sindrom ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS) dan anovulasi, terapi adjuvan telah dikembangkan untuk mengobati wanita dengan anovulasi yang resisten terhadap CC
Tambahan pula, CC telah dimanfaatkan dalam pengobatan infertilitas yang tidak bisa dijelaskan.
Menggambarkan farmakologi, cara kerja, dan indikasi untuk
pengobatan dengan CC ,
Menguraikan evaluasi pre-pengobatan, standar dan
kombinasi rejimen pengobatan, dan strategi
alternatif untuk pasien yang resisten terhadap CC;
Meringkas metode terapi pemantauan, dan
Meninjau hasil, efek samping, dan risiko pengobatan
dengan CC.
Tujuan
Ilmu Farmasi
agonis estrogenik
• kadar estrogen endogen sangat rendah
kompetitif antagonis estrogen
• kadar estrogen endogen tinggi
• Kimia derivatif nonsteroid trifeniletilen
• Dimetabolismekan : hati
• Dieliminasi : setelah sekitar 6 hari (85 % dari
dosis yang diberi), meskipun sisa-sisa bisa tertinggal
lebih lama dalam sirkulasi
Campuran dari dua isomer geometrik :
Lebih kuat
Paling utama dalam bertanggungjawab atas tindakan menginduksi ovulasi
Kadar naik cepats, egera sesudahnya turun ke konsentrasi yang tidak terdeteksi.
Enklomifen (3)
Dimetabolisme jauh lebih lambat
Kurang aktif
Terdeteksi dalam sirkulasi selama lebih dari sebulan setelah pengobatan
Zuklomifen
(2)
Cara Kerja Obat
Kesamaan struktur dengan estrogen mengikat
reseptor estrogen (ER) pada sistem reproduksi.
Perbedaan : mengikat nuklir ER untuk jangka waktu
dan akhirnya menghabiskan konsentrasi ER dengan
mengganggu proses pengisian ER yang normal.
Efektivitas obat dalam induksi ovulasi : tindakan
pada tingkat hipotalamus.
CC untuk mengikat reseptor estrogen
(ER)
Proses pengisian ER yang normal terganggu :
konsentrasi ER
Merangsang
pelepasan pituitary gonadotropin
(GnRH )
Mendorong aktivitas folikular
ovarium
Pengobatan dengan CC..
Berovulasi :
frekuensi denyut GnRH
Anovulasi dengan PCOS dimana frekuensi denyut GnRH adalah sudah tinggi secara abnormal :
amplitud denyut tapi bukan frekuensinya.
Tingkat luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH) :
Indikasi
1. Infertilitas anovulasi
Penyebab :
1. PCOS
2. Obesitas
3. disfungsi hipotalamus yang berhubungan dengan gangguan makan
4. penurunan berat badan ekstrim
5. olahraga atau stres lainnya
6. Hiperprolaktinemia
7. tumor hipofisis, atau dalam beberapa kasus penyakit tiroid
Pilihan pengobatan awal untuk kebanyakan wanita
infertil yang anovulasi atau oligo-ovulasi.
Tidak efektif :
1. hipogonadisme hipogonadotropik (amenore
hipotalamus)
2. hipogonadisme hipergonadotropik.
2. Infertilitas yang masih tidak bisa
dijelaskan
Pengobatan empiris dengan CC dikombinasikan dengan hubungan seksual tidak lebih baik dari manajemen hamil.
Studi awal : secara signifikan lebih efektif daripada plasebo (angka kehamilan lebih dari empat siklus 19 %. 0)
Penelitian selanjutnya : sedikit atau tidak ada manfaat (5,6 % angka kehamilan klinis per siklus dengan pengobatan vs 1,3 % -4.2 % per siklus tanpa pengobatan).
Angka kelahiran hidup untuk pasien yang menerima CC adalah 14 % vs 17 % bagi mereka yang menjalani manajemen hamil.
Keluhan :
- Mual
- sakit perut
- hot flashes
- sakit kepala
- gangguan penglihatan : kabur atau ganda visi , scotomata , dan sensitivitas cahaya
Evaluasi pre-pengobatan
Diagnosis disfungsi ovulasi :
1. sejarah menstruasi
2. waktu progesteron serum yang ditentukan (selama
fase luteal diduga)
3. pemantauan ekskresi glukuronida pregnanediol di
urin
4. pemeriksaan serial USG transvaginal
Evaluasi pre-pengobatan tambahan :
mengidentifikasi penyakit sistemik
Skrining untuk hipotiroidisme (serum thyroid-
stimulating hormone [ TSH ] ) & hiperprolaktinemia
(serum prolaktin) lebih baik diobati dengan obat
selain CC.
Indikasi evaluasi untuk insufisiensi
ovarium : perempuan amenore
Evaluasi tambahan spesifik :
- Hirsutisme untuk mengecualikan nonclassical
hiperplasia adrenal kongenital (NCAH)
- mengevaluasi konsentrasi 17α -
hidroksiprogesteron,
- virilisasi memerlukan penyelidikan untuk tumor yang
memproduksi androgen dari ovarium / adrenal
dengan testosteron & menilai konsentrasi
dehydroepiandrosterone sulfat (DHEAS)
Skrining untuk toleransi glukosa terganggu (IGT )
atau Frank diabetes diindikasikan pada wanita
obesitas (indeks massa tubuh [ BMI ] > 30 kg/m2)
dengan PCOS.
Induksi ovulasi dengan CC memiliki nilai kecil :
1. faktor pria
2. faktor rahim, atau tuba yang berat juga hadir.
Penilaian awal patensi tuba : hysterosalpingography
Indikasi:
1. riwayat klinis menimbulkan kecurigaan rahim atau tuba patologik (infeksi panggul atau operasi, hidrosalping)
2. wanita anovulasi yang gagal untuk hamil dalam waktu 3 sampai 6 siklus pengobatan ovulasi.
Sebuah penilaian sebelumnya penting pada wanita yang lebih tua ( > 35 tahun ) untuk menghindari pengobatan tidak efektif pada waktu ketika kesuburan menurun.
Rejimen pengobatan :
Standar Terapi
Cara : per oral
Lama : 5 hari dimulai pada hari ke-2 sampai hari ke-5 setelah onset menstruasi spontan atau yang diinduksi progestin.
Induksi ovulasi dengan CC : titrasi empirik tambahan untuk menentukan dosis terkecil.
Pengobatan dimulai : satu tablet 50 - mg sehari selama 5 hari berturut-turut, meningkatkan secara bertahap 50 - mg dalam siklus berikutnya sampai ovulasi diinduksi.
Dosis standar CC efektif : 50 -250 mg/d, meskipun dosis lebih dari 100 mg/d tidak disetujui oleh FDA
Wanita kecil, & mereka yg menunjukkan kepekaan khusus untuk CC atau secara konsisten mengembangkan kista ovarium yang besar :
Dosis yang lebih rendah (misalnya, 12,5 - 25 mg/d)
Kebanyakan wanita (52 %) :
Pengobatan dengan 50 mg mengalami ovulasi
Mereka yang tidak berovulasi dengan 50 mg CC :
Rejimen step-up dosis meningkat 50 mg dengan setiap siklus anovulasi (22 % dengan 100 mg, 12 % dengan 150mg , 7 % dengan 200 mg, dan 5 % dengan 250mg).
BMI lebih besar :
Dosis yang lebih tinggi
Di antara wanita anovulasi yang berovulasi dengan
CC, tingkat konsepsi kumulatif :
Dosis
(mg/d)
Bulan
50 100 150
3 50 % 45 % 33 %,
6 62 %, 66 % 38 %
Pada obesitas, wanita anovulasi dengan setidaknya
2 tahun infertilitas, tingkat keberhasilan :
BMI (kg/m2 ) > 35 < 30
Kelahiran hidup 16 % 28 %
Jika CC digunakan untuk menginduksi ovulasi :
- kehamilan : pada 3 - 6 siklus
- terapi > 6 siklus umumnya tidak dianjurkan
Pada wanita ditangani rejimen step-up dengan CC
konvensional ini :
- 55 - 73 % tingkat kehamilan kumulatif keseluruhan
Bertambahnya usia & durasi
infertilitas terkait dengan
kegagalan pengobatan.
Alternatif pengobatan untuk resistensi clomiphene citrate
- aromatase inhibitor
- tamoxifen
- agen sensitisasi insulin
- ovarium pengeboran
- gonadotropin
- IVF
Risiko & komplikasi
Kehamilan multipel
Anomali kongenital
Keguguran
Sindrom hiperstimulasi
ovarium
Kanker ovarium
RingkasanSitrat clomiphene :
pengobatan lini pertama yang efektif untuk sebagian besar wanita dengan infertilitas anovulasi .
dikombinasikan pengobatan dengan ~ pada pasangan dengan infertilitas yang tidak bisa dijelaskan dibandingkan dengan manajemen hamil :
~ hubungan intim tidak terlalu meningkatkan siklus kesuburan.
~ IUI sepertinya untuk meningkatkan siklus fekunditas
efek samping umumnya ringan dan ditoleransi dengan baik .
risiko utama : kehamilan multifetal ( < 10 % . )
Kesimpulan
Kegagalan untuk hamil setelah 3 - 4 siklus ovulasi CC
–terinduksi, indikasi evaluasi lebih lanjut untuk
menyingkirkan penyebab lain dari infertilitas
berkontribusi , terutama pada wanita > 35 tahun .
CC-kombinasi terapi dan agen lainnya ( metformin ,
glukokortikoid , dan gonadotropin eksogen ) mungkin
efektif bila pengobatan dengan CC saja gagal.
Pengobatan harus dimonitor ( kalender menstruasi ,
kadar progesteron serum , ekskresi urin LH )
memastikan efektivitas dalam induksi ovulasi .
SEKIAN, TERIMA KASIH