Laporan Pagi Koas 29 Oktober 2015Kelompok 15111

Andika Ilham RahmatullahAhmad Jaladani HusenAhmad MustafaArinda Puteri PratiwiAulia Latifah

Identitias Nama : Bp. P Tgl Lahir : 03-08-1963 (52 tahun) Alamat : Bantul Pekerjaan : Peternak Agama : Islam Tgl. Masuk RS : 25 September 2015 Bangsal : ICCU

Keluhan Utama

Nyeri dada sejak 3 jam

Nyeri Dada

Muskulo

skeletalvisceral

Cardial Non-Cardial

EKG

Ikemia Non Iskemia

-Angina stabil-UAP-STEMI-NSTEMI

-Miokarditis-Perikarditis-Kardiomiopati

- Pneumonia- Emboli paru- Pneumothorax- Pleuritis- Bronchiectasis- GERD- Ulcus

Pepticum- Psikogenik

- Otot- Tulang- Kulit

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang3 Jam SMRS OS merasa nyeri dada mendadak bagian bawah menjalar hingga ke punggung saat sedang menjemur pakaian. Nyeri dirasakan seperti tertindih beban berat sampai OS merasa sulit bernafas. Nyeri tidak membaik dengan beristirahat/menghentikan aktivitas. OS menyatakan nilai nyeri saat itu adalah 10. Nyeri disertai keringat dingin (+), gelisah (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Disangkat ada riwayat benturan/trauma di dada. OS kemudian dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Bantul. Di sana OS diberi obat yang diletakkan di bawah lidah dan ditelan, nyeri berkurang hingga bernilai (VAS= 6). Kemudian OS dirujuk RSUP Dr. Sardjito. Di IGD RSUP Dr. Sardjito, OS mendapatkan terapi obat yang dimasukkan lewat infus selama 1 jam kemudian nyeri reda (VAS=0).

OS mengaku tidak memiliki penyakit hipertensi (-) dan DM (-), ada riwayat cek kolesterol tinggi (290 mg/dl), namun tidak diperiksakan ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu Batu ginjal th 1986 ISK th 1986

Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-) Stroke (-) Penyakit Jantung (-)

Riwayat Pribadi OS sehari-hari bekerja sebagai peternak hewan. OS adalah perokok aktif selama 37 tahun (sebelum serangan nyeri dada

masih sempat mengkonsumsi 2 batang). OS biasa menghabiskan 2 bungkus sehari isi 16 batang/bungkus.

OS mengaku tidak ada masalah ekonomi dan sosial baik dengan keluarga, tetangga, maupun rekan kerja

Resume AnamnesisNyeri dada bawah menjalar ke punggung sejak 3JSMRS. Skor nyeri (VAS= 10). Disertai keringat dingin (+). Gelisah (+). Mual (-). Muntah (-) Perokok aktif Riwayat kolesterol tinggi

Review Anamnesis System Umum : tampak kesakitan (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS

tampak baik tidak kesakitan. Kulit : tidak ada keluhan Kepala&leher : tidak ada keluhan Mata : tidak ada keluhan Telinga : tidak ada keluhan Hidung : tidak ada keluhan Mulut : tidak ada keluhan Dada : nyeri dada (saat HRMRS), saat pemeriksaan OS tidak

ada nyeri dada Perut : tidak ada keluhan Vaskuler : tidak ada keluhan

Ginjal&Saluran Kmh : tidak ada keluhan

Hematologi : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Musculoskeletal: tidak ada keluhan

Sistem syaraf : tidak ada keluhan

Status psikologis : tidak ada keluhan

Ekstremitas : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik

Deskripsi Umum Kesan Sakit : berat Gizi:

Berat Badan : 80 kg Tinggi Badan : 172 cm IMT : 27.04 kg/cm2 (Obesitas)

Vital Sign Kesadaran : Kompos mentis TD : 100/70 mmHg (lengan kanan, posisi

berbaring) RR : 20x/min, reguler, abdomino thoracal Nadi : 60x/min, cukup, teratur, kuat T : 37˚C (axila sinistra) VAS : 0

Pemeriksaan Sistem Kulit : tidak ada kelainan Kepala & Leher : JVP tidak meningkat, lnn tidak teraba Telinga : tidak ada kelainan Hidung : discharge (-), gerakan cuping hidung (-) Rongga mulut : kebersihan oral cukup, mukosa lembab, sianosis

(-) Tenggorokan : faring hiperemi (-), tonsil membesar (-) Mata : konjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)

Thorax(paru)

Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Pal : Nyeri tekan (-), fremitus taktil normal Per : sonor semua lapang paru. Aus : suara dasar vesikular simetris kedua paru

Vesikuler

Vesikuler

vesikuler

Thorax(Jantung)

Ins : Ictus cordis tidak tampak Pal : Ictus cordis tidak teraba Per :

-batas atas (SIC 3 Linea sternalis sinistra)-batas kanan (SIC 5 linea sternalis

dekstra)-batas kiri (SIC 5 linea Mid Clavicula

sinistra) Aus : S1-S2 reguler, bising (-)

Abdomen Ins : Dinding perut sama tinggi dengan dinding dada Aus :

Peristaltik 12x/min Per : Timpani 13 titik

Hepatomegali (-) Hepar kanan ±11 cm, hepar kiri ±4 cm. Splenomegaly (-) Ruang traube timpani (+)

Pal : Nyeri tekan : Negatif Turgor : Normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

EkstremitasEkstremitas Atas Akral hangat Edema (-/-) Clubbing finger(-) Sianosis (-) Kelemahan gerak(-)Ekstremitas Bawah Akral hangat Edema (-/-) Sianosis (-) Kelemahan gerak (-)

Resume Px Fisik KU : Compos Mentis BP : 100/70 mmHg HR : 60x/menit, cukup, teratur, kuat RR : 20x/min, reguler, abdomino thoracal Suhu : 37oC Kulit : dbn Kepala : dbn Thorax : simetris (+), sonor semua lapang paru (+), vesikuler (+) Jantung : cardiomegaly (-), S1-S2 regular, bising (-) Abdomen : timpani 13 titik (+), peristaltic 12x/menit, hepar/lien tidak teraba Ekstremitas : dbn

EKG

Nyeri Dada

Muskulo

skeletalvisceral

Cardial Non-Cardial

EKG

Ikemia Non Iskemia

-Angina stabil-UAP-STEMI-NSTEMI

-Miokarditis-Perikarditis-Kardiomiopati

- Pneumonia- Emboli paru- Pneumothorax- Pleuritis- Bronchiectasis- GERD- Ulcus

Pepticum- Psikogenik

- Otot- Tulang- Kulit

Diagnosis Kerja STEMI anterior ekstensif

Penanganan di IGD PKU Bantul

Streptase 1.5 juta unit IV Captopril 6,25 mg PO Atorvastatin 40 mg/24 jam PO Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO Heparin UFH 4000 IU bolus(ekstra) Heparin UFH 800 IU/jam drip (maintenance)

Penanganan di IGD RSS (reperfusi trombolisis)

Brilinta 2 tab Aspilet 4 tab Cedocard 5 mg sublingual MST 1 tab

EKG post Trombolisis ST segment kembali ke iso elektris dg VAS=0

Diagnosis Klinis STEMI anterior ekstensif post succesfull

trombolisis

Terapi di ICCU post reperfusi trombolisis:

- Aspilet 80 mg/24 jam PO- Clopidogrel 75 mg/24 jam PO- Captopril 12,5 mg PO- Atorvastatin 40 mg/24 jam PO- Laxadin syr C II/24 jam PO- Alprazolam 0,5 mg/24 jam PO- UFH drip 800 U/jam IV- Bisoprolol 1.25 mg/24 jam PO- ISDN 5 mg/8 jam PO

PemeriksaanPenunjang

Enzim JantungHasil Nilai normal

Troponin I H 26.19 mg/dL < 0.1CKMB H 335 mg/dl <24

Hasil Nilai normal

Chol. total H 200 mg/dL < 200TG H 173 mg/dl <150HDL-C L 36 mg/dl >40LDL Direct H 149 mg/dl <100

Profil Lipid

Darah RutinHasil Nilai normal

AL H 13.89 x 10 ³ / ul 4,50 – 11,00AE 5.91 x 10⁶ / ul 4,70 – 6,20Hb 17.6 g/dl 14,0 – 18,0Hmt H 52.7 % 40 – 52AT 283 x 10 ³ / ul 150 – 450Neutrofil H 75.2 % 50 – 70Limfosit L 11.9 % 25 – 40MXD 13.8 % 1 – 12MCV 89.2 fl 80 – 94MCH 29.8 fl 27 – 31MCHC 33.4 g/dl 33 – 37RDW 40.6 fl 35-45

Fungsi Hati

Hasil Nilai normalSGPT 42 U/L 7.0-31.0

SGOT

HBsAg

156 U/L

Non Reaktif

7.0-31.0

Non Reaktif

APTT 43.7detik 27.9-37.0

PTT 22.9 detik 12.3-15.3

INR 1.7 0.9-1.1

Kimia Darah Fungsi GinjalHasil Nilai normal

As Urat H 7.1 mg/dL < 7

Creatinin H 1.28 mg/dl 0.60 – 0.90

Bun 14.2 mg/dl 7 – 18

Status ElektrolitNa H 146.6 mmol/L 136-145K 3.77mmol/L 3.5-5.1Cl H 108mmol/L 98 – 107