Post on 17-Dec-2014
1
Pain Management : Patofisiologi Nyeri
Luhu A. Tapiheru RSU Dr. Pirngadi Medan
Pendahuluan
2
Pendahuluan
3Sumber: http://kosmo.vivanews.com/news/read/226013-pernikahan-wanita-7-000-tindikan
4
Pendahuluan
Batasan Nyeri
Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan jejas jaringan yang nyata atau potensial atau yang dapat digambarkan sebagai suatu kerusakan jaringan.
• International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.• Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonica’s Management of pain. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelpia. 2010
5
Tipe Nyeri Berdasarkan Neurofisiologi
• Nyeri nosisepsi, diinduksi oleh eksitasi nosiseptor– Memiliki fungsi proteksi– Dapat mengalami eksitasi kronik akibat penyakit
• Nyeri neuropatik, diinduksi oleh kerusakan atau penyakit pada sistim saraf– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif
• Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonica’s Management of pain. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2010
6
Tipe Nyeri Berdasarkan Neurofisiologi ....lanjutan
• Sindroma nyeri campuran– Terdapat komponen neuropatik dan nosiseptif
secara bersamaan atau berurutan.
7
Bahasan
1. Nyeri nosiseptif2. Nyeri neuropatik3. Nyeri campuran (Mixed Pain)4. Kajian klinis nyeri5. Penatalaksanaan
8
NYERI NOSISEPTIF
9
Proses Nyeri
Proses nyeri empat fase:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Persepsi
4. Modulasi
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
10
Nyeri selalu diawali oleh respon kimiawi
Transduksi
Trauma sel
Pelepasan dopamine and NE dari membran sel
Aktivasi phospholipase Pelepasan Asam Arachidonat
Perubahan menjadi prostaglandin atau bradykinin
Pelepasan mediator kimiawi
11
Transduksi
• Perubahan informasi kimiawi pada tingkat seluler menjadi impuls elektrik bergerak maju ke medula spinalis
• Sel mengalami cedera prostaglandin, Substance P, bradykinin, histamin, dan glutamat yang berasal dari nosiseptor di kulit, tulang, sendi, otot dan organ dalam
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
12
Transmisi
– Fase selama stimuli nyeri bergerak dari perifer otak– Nociceptor:
• Ujung dari neuron afferent berukuran kecil tidak bermyelin atau sedikit bermyelin.
• Stimulator : Kimiawi, mekanikal dan termal yang merusak• Lokasi : otot, tendon, epidermis, jaringan subkutaneus dan
organ visera.• Mereka tidak terdistribusi dengan merata pada tubuh (pada
kulit lebih banyak dibandingkan struktur internal).
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
K+
PGBK
Jejas jaringan
Nyeri Nosiseptif (mekanisme yang terlibat dalam proses kejadian: Aktivasi Langsung)
BK
SP Mast cellH
SP
Platelet
5HT
edema
Nyeri Nosiseptif (mekanisme yang terlibat dalam proses kejadian : Aktivasi Sekunder)
BK
SPMast cell
H SP
Platelet5HT5HT
H
Penyebaran hiperalgesia dan nyeri tekan
16
All Types of First-Order Neurons
Serabut Kecil :1. Serabut A delta 1 - 5 uM, 6-36 m/det2. Serabut C 0,3 – 1,0 uM, 0,4 – 1,0 m/det
Serabut Besar :Serabut A Beta, 6 – 12 uM, 3 - 72 m/det
17
Transmisi
Nociceptor
serabut kecil A-δ dan serabut-C
• Serabut C (ø kecil, tidak bermyelin, kec. lambat) transmisi sensasi rasa terbakar difus dan nyeri.
• Serabut A-δ (serabut lebih besar, bermyelin, kec. cepat) transmisi sensasi nyeri yang tajam dan terlokalisir dengan baik.
menuju medula spinalis / batang otak• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi
Nyeri PERDOSSI. 2001• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
18
Persepsi
• Timbul ketika ambang nyeri tercapai (pain threshold) • Ambang nyeri cenderung sama pada setiap orang
sehat, toleransi sensasi nyeri yang berlainan• Toleransi nyeri (ketahanan seseorang terhadap nyeri)
dipengaruhi oleh genetik, perilaku (budaya, gender, umur) dan biopsikososial tergantung tingkat ansietas, pengalaman nyeri di waktu lalu dan emosi
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
• Bagian dari SSP yang bertanggung jawab dalam interpretasi sinyal nyeri adalah sistim limbik, formasio retikularis, talamus, hipotalamus dan korteks serebri.
Somatosensory cortex
Thalamus
Hypothalamus
Ascending tracts
Midbrain
Medulla
Spinal cord
Frontal cortex
Descending pathway
Periaqueductal gray matter
Dorsal horn area
Noxious stimuli activate receptors in periphery
Persepsi
20
Modulasi
• Fase terakhir dalam transmisi impuls nyeri otak berinteraksi dengan nervus spinalis yang mempunyai sifat desenden untuk mempengaruhi pengalaman nyeri (sistem analgesia eferen)
• Pada keadaan ini dikeluarkan zat neurokimiawi yang bersifat mengurangi sensasi nyeri (opioids endogen, GABA).
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html
21
Teori Terjadinya Nyeri dan Modulasi
• Gate control theory (diciptakan oleh Melzack dan Wall).
• Impuls nosiseptif ditransmisikan ke medula spinalis melalui serabut besar A-delta dan serabut kecil-C MEMBUKA GERBANG NYERI
• Stimulasi serabut saraf yang lebih besar (A, A) menyebabkan sel pada SG untuk MENUTUP GERBANG TIDAK NYERI
Melzack, R; Wall. PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"". Science 150 (699): 971–979
22
Diagram Skematik “Gate Control Theory” Mekanisme Nyeri
Long fibers
Small fibers
ImpulseMotor mechanism
Central control system cognitive evaluation
Substansia gelatinosa
Trigger cells in spinal cord
+ +
+
_
_
+ exitation
- inhibition
>
<
Melzack, R ; Wall, PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"". Science 150 (699): 971–979
_
Contoh dan karakteristik Nyeri NosiseptifNyeri Somatik
SuperfisialNyeri Somatik
DalamNyeri Viseral
Lokasi Nosiseptor
Kulit, jaringan sub kutan dan membran
mukosa
Otot, tendon, sendi, fasia dan tulang
Organ viseral
Stimuli Mekanik dari luar, kimia, terpapar
suhu berlebihan, kelainan
dermatologis
Strain berlebihan, cedera mekanik, kramp, iskemik,
inflamasi
Distensi organ, spasme otot, traksi,
iskemia,
Lokalisasi Terlokalisasi dengan baik
Terlokalisasi atau difus dan menyebar
Terlokalisasi baik atau buruk
KualitasTajam, tertusuk
atau terasa terbakar
Biasanya tumpul atau gatal, kramp
Gatal pada bagian dalam atau nyeri
seperti terikam, yang sering menjalar ke kulit di bagian luar
Tanda dan simptom yang berhubungan
Kekakuan kulit, hyperalgesia
hyperesthesia, alodinia
Kekakuan, reflek spasme otot dan
hiperaktivitas simpatis
Malaise, mual, muntah, berkeringat,
kekakuan, reflek spasme otot
Contoh klinis Kulit terbakar sinar matahari, zat kimia,
terpapar suhu tinggi, kulit teriris,
kontusio kulit
Nyeri arthritis, tendonitis, nyeri
myofascial
Kolik, appendicitis, pancreatitis, peptic
ulcer, bladder distension
24
NYERI NEUROPATIK
25
Nyeri Neuropatik
• Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer sistem saraf perifer atau sentral
• Seringkali tidak jelas penyebabnya sebab umum
nyeri : – alkoholisme, amputasi, masalah pinggang, tungkai atau
panggul, kemoterapi, diabetes mellitus, masalah saraf
wajah, infeksi HIV atau AIDS, multiple sclerosis, shingles
(Herpes zoster), pembedahan tulang belakang, dll
• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
26
Karakteristik Nyeri Neuropatik Perifer
• Transeksi saraf perifer phantom pain, stump pain
• Penyakit metabolik: diabetic polyneuropathy
• Penekanan akar saraf oleh herniasi diskus lumbal sciatica
• Nyeri deaferensiasi Penyakit virus pada saraf sensorik menuju kulit PHN (Post herpetic neuralgia) anesthesia dolorosa
• Nyeri berkepanjangan setelah stimulus nyeri yang pendek.
• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
27
Karakteristik Nyeri Neuropatik Perifer
• Penekanan saraf trigeminal oleh arteri intrakranial : trigeminal neuralgia
• Toxin, misal : chemotherapeutic agents, alcohol• Gangguan vaskular seperti SLE, PAN• Efek langsung kanker misal akibat metastasis,
infiltrasi.
• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
28
Karakteristik Nyeri Neuropatik Sentral
• Disebabkan oleh perubahan patologik pada saraf sentral:– Stroke– Lesi medula spinalis– Multiple sclerosis– Tumor
• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
29Rathmell JP. Katz JA. In: Benzon H, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia; 1999:288–294.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.
Karakteristik Kualitas Sensorik
• Nyeri seperti terbakar, seperti tersayat, seperti tertembak, seperti kesetrum yang berkesinambungan
• Hiperalgesia (sensasi dari stimulus merusak yang berlebihan)
• Alodinia (nyeri yang ditimbulkan oleh stimulasi sentuh)• Hipoestesia (baal)• Parestesia (sensasi tidak alami), disestesia (jika mendekati
nyeri)• Lokalisasi yang salah dari stimulus (misal nyeri alih)
Setiap diagnosis dari nyeri neuropatik dapat memiliki paling sedikit dua kualitas sensorik di atas.
30
Stimulus-independent pain
nociceptor Neuron kornu dorsalis
To brain
Sensasi nyeri
Stimulus yang bersifat merusak
Fungsi sensorik normal
Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353:1959-64
Dalam keadaan normal, intensitas dari stimulus yang bersifat merusak (noxious stimuli) sesuai dengan persepsi nyeri
31
Stimulus-independent pain
nociceptor Neuron kornu dorsalis
Ke otak
Sensasi nyeri
Fungsi sensorik setelah kerusakan pada saraf dengan pelepasan spontan sepanjang akson serabut saraf yang rusak meningkatkan ekspresi dari saluran Na+
No stimulus
Ekpresi saluran Na+ meningkat Frekwensi induksi diamplifikasi
England et al. Neurology 1996;47:272-76. Ochoa et al. Brain. 1980;103:835-853
Taylor. Curr Pain Headache Rep. 2001;5:151-161. Sukhotinsky et al. Eur J Pain. 2004;8(2):135-43
32
Stimulus-independent pain
nociceptorNeuron kornu dorsalis
To brain
Sensasi nyeriNo stimulus
Fungsi sensorik setelah kerusakan saraf dengan pelepasan spontan oleh neuron kornu dorsalis di saraf spinal
Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-1964
33
Hilangnya Kontrol Inhibisi
Normal
Jejas/kerusakan
Stimulus yang bersifat merusak/tidak berbahaya
Respons nyeri yang berlebihan
Local
Neuron kornu dorsalisJaras desenden
Local
Ke otak
Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-1964
Pelepasan spontan
Jaras desenden
Ke otak
Contoh dan Karakteristik Nyeri NeuropatikNyeri
mononeuropati dan
polineuropati
Nyeri deaferensiasi
Nyeri yang disebabkan
kelainan simpatis
Central pain
Definisi Nyeri sepanjang distribusi satu atau lebih serabut saraf perifer yang disebabkan kerusakan serabut saraf tersebut
Nyeri yang disebabkan hilangnya input aferen yang terus menerus
Nyeri yang disebabkan aktifitas sistem saraf simpatis yang terus menerus
Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi SSP
Karakteristik Nyeri dan simptom yang berhubungan
Tiga tipe utama:Terus menerus,
dalam, terbakar, gatal atau nyeri memar
Nyeri teriris yg paroksismal (shock- like) pain.
Sensitivitas kulit yang abnormal
Kualitas : terbakar, kramp, diremas, gatal, tertikam atau tertembak
HiperalgesiaHiperpathiaDisestesiaSensasi
abnormal lainnya
Kualitas : terbakar, berdenyut, tertekan atau seperti tertembak
AlodiniaHiperalgesi
aBerhubung
an dengan disregulasi SSP
kualitas : rasa terbakar, baal, geli dan seperti tertembak
Spontan dan peka terhadap rangsang
Hilangnya sensori
AlodiniaHiperalgesi
a
34
35
Contoh dan Karakteristik Nyeri NeuropatikNyeri
mononeuropati dan polineuropati
Nyeri deaferensiasi
Nyeri yang disebabkan
kelainan simpatis
Central pain
Penyeba
b
Gangguan Metabolic (ex. diabetes).
Toxins (ex. alcohol, chemoterapy agents)
Infeksi (ex. HIV, herpes zoster)
Trauma Kompresi
(jebakan saraf) Penyakit
Autoimun dan penyakit herediter
Kerusakan pada saraf perifer, ganglion atau plexus.
Cedera atau penyakit SSP
Kerusakan saraf perifer (ex. CRPS II)
Inervasi eferen simpatis (motorik)
Stimulasi saraf oleh sirkulasi katekolamin
Iskemik (ex. stroke)
Tumor Trauma
(e.g spinal cord injury)
Syrinx Demyelini
sasi
Contoh klinis
Neuropati diabetika
Alcoholic neuropathy
Post herpetic neuralgia (PHN)
Carpal tunnel syndrome (CTS)
Nyeri Phantom
Postmastectomy pain.
CRPS Nyeri
Phantom Post
herpetic neuralgia (PHN)
Neuropati metabolik
Post-stroke pain
Nyeri kanker
36
NYERI CAMPURAN(MIXED PAIN)
37
Nociceptive pain, neuropathic pain, mixed pain
NEUROPATHIC PAINInitiated or caused by
primary lesion or dysfunction in the nervous
system
NOCICEPTIVE PAINCaused by activity in neural pathway in response to potentially tissue- damaging stimuli
• Postoperative visceral pain• Limb pain after fracture• Joint pain after OA• Inflamation pain
• Post herpetic neuralgia• Trigeminal neuralgia• Diabetic peripheral neuropathy• Post surgical neuropathy• Post traumatic neuropathy• Central Post Stroke Pain
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
MIXED PAINCaused by a combination of both primary injury or
secondary effects
• Low back pain (radiculopathy)
• Cervical radiculopathy• Cancer pain• Carpal tunnel synd
38
Nyeri campuran: Contoh kasus
• Neck pain, back pain, low back pain komponen radikular radikulopati servikal, torakal atau lumbal, (poliradikulopati)
• Nyeri kanker metastasis, infiltrasi
1. Baron and Binder. 2004 Orthopade. 2004;33(5):568-75 2. Cherny et al. Neurology. 1994;44(5):857-613. Grond et al. Pain. 1999;79(1):15-20
39
Lumbarvertebra
Disc herniation
Activation of peripheral nociceptors –cause of nociceptive pain component
Compression and inflammation of nerve root – cause of neuropathic pain
component
Contoh nyeri yang terjadi bersamaan: Herniasi diskus penyebab LBP dan
radikulopati lumbal
40
Pain Neuropatik Nosiseptif Mixed pain
Positive signs and simptoms
Sign s of inflamation No Sometimes Sometimes
Neuro-anatomical distribution
Yes No Variable
hipersensitivity Yes Yes Yes
Hyperpathia Sometimes Never Sometimes
After sensation Often Rarely ?
Allodynia Often Rarely ?
Specific Paroxyms? Throb pain?
Negative signs and simptoms
Red sensation in painful area
Often No Sometimes
Sensory loss neurol area
Yes No Sometimes
Motor deficit Often No Sometimes
Simptoms and signs in chronic pain categories
Diagnosis
• Komponen Nyeri Nosiseptif– Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale– Kondisi penyebab jelas seperti luka operasi, nyeri
tungkai setelah fraktur, nyeri luka bakar dan luka gesekan (bruises), osteoarthritis.
– Deskripsi nyeri: rasa tercekik, nyeri, kekakuan.– Mediator inflamasi: PGs, cytokines, acute phase
reactants seperti CRP.
41• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,
Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
42
Diagnosis
• Komponen Nyeri Neuropatik– Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale– Riwayat : dampak fungsional, upaya pengobatan,
deskripsi sensori: • kualitas nyeri panas, rasa terbakar, tajam, rasa
tertikam, dingin, allodynia • sensasi umum tingling, prickling, itching,
numbness dan pins and needles• variasi temporal seringkali memburuk sore hari.
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
43
Diagnosis • Komponen Nyeri Neuropatik
– Pemeriksaan fisik umum– Pemeriksaan neurologis motorik, refleks,
sensorik uji pin prick, dan sebagainya.– Pemeriksaan tambahan kulit - gangguan
temperatur, warna, berkeringat, parut dermatomal residual (PHN)
– Tes khusus CT – MRI, EMG– Tools - Neuropathic Pain Score
• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001
Kwesioner Nyeri Neuropatik (ID Pain score)
Parameter Ya Tidak
1. Apakah nyeri seperti tertusuk jarum ? +1 point 0 points
2. Apakah nyeri seperti panas/terbakar ? +1 point 0 points
3. Apakah rasa nyeri seperti baal ? +1 point 0 point
4. Apakah rasa nyeri seperti sengatan listrik? +1 point 0 points
5. Apakah nyeri bertambah berat dengan sentuhan ringan pada baju atau seprei?
+1 point 0 points
6. Apakah nyeri terbatas pada sendi anda? -1 point 0 points44
45
Skor Nyeri neuropatik
-1 Tidak mungkin nyeri neuropatik
0-1 Masih mungkin nyeri neuropatik
2-3 Pertimbangkan nyeri neuropatik
4-5 Sangat mungkin nyeri neuropatik
ID Pain Score Nyeri Neuropatik
46
KAJIAN KLINIS NYERI
Apa Tujuan Kajian Klinis Nyeri?
• Mencapai diagnosis nyeri.
• Identifikasi penyebab nyeri.
• Identifikasi kondisi ko-morbid.
• Evaluasi faktor psiko-sosial.
• Evaluasi status fungsional (tingkat aktifitas)
• Menetapkan tujuan.
• Mengembangkan rencana penatalaksanaan terukur.
• Menetapkan kapan akan dilakukan rujukan ke dokter spesialis atau tim multidisipliner (klinik nyeri).
Argoff CE. 2002
Kajian Nyeri
• Awitan nyeri, durasi dan ritme• Kapan mulai nyeri, variasi lamanya nyeri
(continuous, come and go, fluctuating, etc)• Cara pasien mengungkapkan nyeri• Tergantung pengalaman pasien sebelumnya
dalam menggambarkan nyeri.• Faktor pemberat / meringankan nyeri.
Kajian Nyeri
• Pengaruh nyeri– Kualitas hidup, tidur, nafsu makan, tenaga, aktivitas
hidup keseharian, hubungan, alam perasaan (menangis, marah, bunuh diri), dan konsentrasi.
• Gejala lain yang menyertai– Keluhan sistemik, lokal seperti mual, konstipasi,
gatal, mengantuk, bingung, kelemahan dsb.
Pengukuran Nyeri
• Instrumen multi-dimensional.• Mekanikal – instrumen elektromekanikal.• Instrumen satu dimensi
– Satu aspek yang diukur, umumnya intensitas nyeri.– Questionnaire– Perubahan perilaku terkait nyeri.
Skala Kajian Nyeri (Intensitas)
Skala intensitas nyeri verbal Visual analog scale (VAS)
No pain
Mild pain
Moderate pain
Severe pain
Very Severe
pain
Worst possible pain
No pain
Worst possible pain
0-10 Skala intensitas nyeri numerikal
No pain
Moderate pain
Worst possible pain
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5
Skala wajah
Portenoy RK, Kanner RM. Eds. Pain Management: Theory and Practice.1996:8-10McCaffery M. Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby.Inc.1999:16
Visual Analogue Scale (VAS)
Nilai VAS Interpretasi
< 4 Nyeri ringan
4 – 7 Nyeri sedang
> 7 Nyeri berat
Worst possible pain
No pain
(10 cm)
53
PENATALAKSANAAN NYERI
Pain management
Transduction
Transmission
Modulation
Perception
55
Analgesic medications
PRIMARY ANALGESIC• Acetaminophen• Prostaglandine synthesis inhibitors
• Salicylates• NSAIDs• COX 2 selective
• Tramadol• Opioids
ADJUVANT ANALGESIC• Antidepressants• Anticonvulsants• Local anesthetics• Steroids
Terapi Berdasarkan Mekanisme
Otak
MedullaSpinalis
InhibisidesendenNE/5HTReseptoropioid
Sensitisasi perifer ion Na
Lesi
CBZOXCPHTMexiletineLidocain, etc
Tx
Tx
TCATramadolOpioiddll
Sensitisasisentral(NMDA,Calcium)
Tx
GBPOXCLTGKetaminDextrome-thorphan
Beydoun, 2002
Lain-lainCapsaisinNSAIDCOX
57
Adjuvant Analgesic for Neuropathic PainClass Examples
Antidepressan Amitriptyline, desipramine, etc
Anticonvulsant Gabapentin, Phenytoin, Carbamazepine, Oxcarbazepin, others
Alpha 2 adrenergic agonist Clonidine, tizanidine
Local anasthetics Procain
NMDA receptor antagonist Ketamin, Dextromethorphan
Steroids Dexamethesone, Prednisone
Topical Capsaicine, Lidocaine, NSAID
Miscellaneous Baclofen, Calcitonin
Neurotropics Vitamins Vit B1, B6, B12 (+B9 folic acid)
58
Rekomendasi Terapi Nyeri Neuropatik berdasarkan EFNS 2006
Pain ConditionFirst Line Second line
Drugs Level of evidence Drugs Level of
evidence
Painful polyneuropathy (Diabetic neuropathy)
• Gabapentin• Pregabalin• TCA
AAA
• Lamotrigine• Opioid• SNRI• Tramadol
BAAA
Postherpetic neuralgia • Gabapentin• Pregabalin• Lidokain (topikal)• TCA
AABA
• Capsaisin• Opioid• Tramadol• Valproate
BABB
Trigeminal Neuralgia • Oxcabarzepin• Carbamazepin
BA
• Surgery
Central pain • Gabepentin• Amitriptilin• Pregabalin
BBB
• Canna• Amitripitilin• Pregabalin
BBC
Pharmacologic Treatment Options for Pain
• Non-opioid analgesics– paracetamol– tramadol– anti-inflammatory agents
•Opioid analgesics•Local anesthetics, nerve block• Co-analgesic: vitamin-B, antiepileptic drugs
(carbamazepin, gabapentin, pregabalin) & tricyclic antidepressant
•DMARDs, Causative therapy, Surgery
OpioidsCodeine (weak)
Morphine (strong)
Non-opioidsParacetamol
NSAIDS
AdjuvantsCorticosteroidsAlpha-2-agonist
DextromethorphanAntidepressants
Antiepileptics
Multimodal Analgesia Combination of varying agents
PAIN MANAGEMENTBroad Spectrum Analgesia
61
Kesimpulan• Nyeri nosisepsi
– diinduksi oleh eksitasi nosiseptor– nyeri inflamasi– yang memiliki fungsi proteksi
• Nyeri neuropatik– diinduksi oleh kerusakan atau penyakit pada sistim saraf– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif
• Mixed Pain (Sindroma nyeri campuran)– Terdapat komponen nyeri neuropatik dan nosiseptif
62
Pesan (take home massage)
• Banyak cara yang dapat digunakan dalam menanggulangi nyeri
• Analgetik tidak hanya NSAID
63
Terima kasih