Post on 10-Mar-2019
PEDOMAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS NGUDI WAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan perkenan-
Nyalah buku Pedoman Pengabdian kepada Masyarakat ( PkM ) Universitas Ngudi
Waluyo (UNW) dapat diterbitkan. Buku pedoman ini disusun sebagai upaya UNW
untuk mengoptimalkan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang telah
dilaksanakan menjadi kegiatan yang lebih berorientasi dan sesuai dengan arah
kebijakan UNW.
Pedoman Pelaksanaan PkM ini menjelaskan tentang kebijakan, mekanisme
pengelolaan pengabdian kepada masyarakat di UNW. Buku pedoman ini memuat
uraian PkM, yang di dalamnya juga memuat penjelasan rinci tentang tata cara
pengusulan, seleksi proposal, monitoring dan evaluasi pelaksanaan, serta pelaporan
hasil kegiatan. Salah satu tugas Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW) adalah mengelola kegiatan PkM
yang dilakukan oleh dosen-dosen UNW. Pengelolaan kegiatan PkM perlu dilakukan
secara profesional agar PkM dapat berkembang baik, dan memberi manfaat secara
optimal bagi masyarakat.
Buku pedoman Pengabdian ini diterbitkan untuk dapat dipakai oleh para dosen
dalam melaksanakan tugas Tri Dharma Perguruan Tinggi, khususnya PkM. Diharapkan
dengan diterbitkan buku ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi para dosen dalam
menyusun pengusulan, pelaksanaan, dan laporan PkM sehingga dapat lebih terarah dan
seragam.
Buku pedoman ini tersusun berkat kerja sama tim LPPM yang kemudian
disempurna kan lagi melalui proses diskusi dengan Rektorat UNW.
Atas terbitnya buku pedoman ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang terlibat atas
sumbangsih yang telah diberikan mulai dari menggagas dan menyusun sampai dengan
penerbitan.
Ungaran, Maret 2017
Kepala Lembaga Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat
Sigit Ambar Widyawati.,S.KM.,M.Kes.
NIK. 1.2.250680.05.12.150
A. LATAR BELAKANG
Kemajuan ilmu, pengetahuan, teknologi, dan seni (IPTEKS) yang saat ini
mengalami peningkatan yang sangat pesat, khususnya di Indonesia, diharapkan
dapat berkontribusi besar dalam mewujudkan kesejahteraan dan kemandirian
masyarakat. Faktanya saat ini, kemajuan IPTEKS belum secara optimal dapat
dirasakan oleh masyarakat yang disebabkan berbagai keterbatasan dan kendala
yang dihadapi oleh pemerintah. Perguruan tinggi sebagai salah satu mitra
pemerintah sekaligus pusat pengembangan IPTEKS memiliki peran besar dalam
mendukung pemerintah dalam mengatasi hal tersebut. Sebagai upaya untuk
menunjangnya, salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi yang perlu didorong
adalah dharma pengabdian kepada masyarakat.
Universitas Ngudi Waluyo (UNW) menyadari bahwa pengabdian kepada
masyarakat merupakan hal yang penting sebagai bentuk peran perguruan tinggi
dalam mendukung pemerintah dalam mengatasi permasalahan masyarakat yang
berbasis hasil pengembangan IPTEKS yang telah dilakukan. Oleh karena itu, untuk
meningkatkan peran dosen UNW dalam berkontribusi dan berpartisipasi dalam
mengatasi permasalahan masyarakat maka disusunkah buku pedoman pengabdian
kepada masyarakat ini.
Melalui buku pedoman ini, diharapkan dapat membantu dosen dalam
melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Buku pedoman ini berisi
mengenai tema kegiatan, mekanisme serta sistematika pengusulan dan laporan agar
seluruh kegiatan/program pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan dosen
sesuai dengan visi UNW dan seragam dan terdokumentasi dengan baik.
B. TUJUAN
1. Memfasilitasi dan memperluas peluang bagi dosen untuk melaksanakan tugas
dan fungsinya dalam dharma pengabdian kepada masyarakat.
2. Memberikan acuan bagi dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat.
C. TEMA
Tema pengabdian kepada masyarakat mengacu dan berorientasi pada Visi
Universitas Ngudi Waluyo yaitu “Menjadi Universitas Berbudaya Sehat dan
Bereputasi Internasional pada Tahun 2040”. Adapun temanya yaitu Penerapan
ilmu pengetahuan dan teknologi untuk mendukung masyarakat yang
berbudaya sehat. Bentuk program pengabdian kepada masyarakat yang dapat
dilaksanakan dapat berupa sebagai berikut:
1. Pendidikan dan pelayanan untuk meningkatkan kesadaran berbudaya sehat
kepada masyarakat.
2. Pengembangan metode, media, model dan rekayasa sosial dalam upaya
meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat dalam
berbudaya sehat.
3. Penerapan dan pengembangan hasil penelitian yang mendukung
masyarakat berbudaya sehat.
4. Peningkatan kapasitas kelompok-kelompok masyarakat untuk menerapkan
berbudaya sehat.
5. Pendampingan kepada kelompok-kelompok masyarakat untuk berbudaya
sehat.
6. Kuliah Kerja Nyata/ Interprofessional Education (IPE).
D. KRITERIA PENGUSUL
1. Pengusul adalah dosen tetap Universitas Ngudi Waluyo.
2. Jumlah tim pengusul terdiri dari maksimal 3 orang dosen termasuk ketua dan
anggota, diutamakan tim pengusul terdiri dari multidisiplin bidang kompetensi.
3. Usulan program pengabdian kepada masyarakat disesuaikan dengan tema dan
bentuk kegiatan/program yang telah ditetapkan di atas. Tema dan bentuk
kegiatan/program sesuai dengan Rencana Strategis Pengabdian kepada
Masyarakat (Renstra PkM) oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat (LPPM) Universitas Ngudi Waluyo.
4. Pengabdian kepada masyarakat diwajibkan melibatkan mahasiswa dalam
pelaksanaannya.
5. Pengusul memiliki bidang keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan
pengabdian kepada masyarakat.
6. Usulan akan ditinjau dan diseleksi oleh reviewer internal yang berkompeten
dan ditentukan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Universitas Ngudi Waluyo (LPPM UNW).
7. Pendanaan program pengabdian kepada masyarakat besarannya sebagai
berikut,
a. Untuk program diploma sebesar Rp. 5.000.000,- per usulan
b. Untuk program sarjana sebesar Rp. 3.000.000,- per usulan.
8. Pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat dibuka tiap semester dan
dilaksanakan pada semester yang sama dengan usulan yang disetujui.
9. Pencairan dana usulan terdiri dari 2 tahap yaitu,
a. Tahap I sebesar 70% diberikan setelah usulan disetujui melalui proses
seleksi.
b. Tahap II sebesar 30% diberikan setelah menyelesaikan luaran yang
harus dicapai. Luaran minimal yang harus dicapai adalah laporan
lengkap dan artikel ilmiah/publikasi hasil pengabdian kepada
masyarakat yang akan dipublikasikan dalam e-journal pengabdian
kepada masyarakat universitas.
10. Kegiatan monitoring evaluasi (Monev) akan dilakukan selama pelaksanaan dan
kegiatan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat.
E. SISTEMATIKA PROPOSAL
Berikut ini sistematika penyusunan proposal pengabdian kepada masyarakat
meliputi:
i. Halaman Judul
ii. Halaman Pengesahan
iii. Identitas dan Uraian Umum
iv. Daftar isi
v. Ringkasan
BAB I PENDAHULUAN
A. Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi yang fokus pada kondisi
terkini serta permasalahan mitra yang dIperkuat dengan data yang jelas
dan terukur. Dokumentasi atau foto terkait kondisi mitra dapat
disertakan pada bagian analisis situasi.
B. Permasalahan Mitra
Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain:
1. Permasalahan mitra yang disampaikan merupakan masalah yang
akan diatasi melalui program/kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang diusulkan.
2. Permasalahan mitra dan prioritasnya disampaikan secara kuantitatif.
3. Permasalahan mitra yang diuraikan bersifat spesifik, jelas, dan
kongkret sesuai dengan kebutuhan mitra.
BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN
A. Solusi
1. Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi mitra.
2. Tuliskan luaran yang dihasilkan dari tiap solusi yang ditawarkan
secara terukur.
B. Target Luaran
Target luaran dari hasil program/kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang telah dilakukan, yaitu
1. Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding dapat berupa artikel atau
poster*
2. Publikasi pada media massa
3. Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat
4. Jasa, model, rekayasa social, system, produk
5. HAKI/PATEN
6. Buku ajar
Keterangan : *Bersifat wajib dan disertakan dalam penyampaian
laporan
BAB III METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah
dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi
permasalahan mitra. Sertakan instrumen dan cara monitoring evaluasi serta
rencana tindak lanjut yang akan dilaksanakan.
BAB IV KELAYAKAN TIM PENGUSUL
1. Deskripsikan tentang justifikasi kelayakan program yang diusulkan
2. Sampaikan kelayakan tim pengusul dalam melaksanakan program
berupa rangkuman berbentuk tabel (terlampir).
BAB V BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
1. Buatlah tabel rencana anggaran (terlampir) yang menunjukkan
hubungan antara kegiatan dan pembiayaan,
2. Kelayakan usulan biaya dirinci atas kebutuhan kegiatan, bahan habis
pakai, peralatan, perjalanan, lain-lain pengeluaran,
3. Jadwal kegiatan disampaikan melalui tabel yang berisi keterangan
kegiatan sejak perencanaan hingga pelaporan.
REFERENSI
Penulisan cara mengutip dan daftar pustaka dalam menyusun proposal dan
ditulis dengan gaya penulisan Harvard.
LAMPIRAN
I. Biodata ketua dan anggota tim pengusul disertai tanda tangan asli
dan pas foto (3x4 latar belakang merah).
II. Gambaran Iptek yang ditransfer kepada mitra yang dapat berupa
deskripsi, alur program, tabel atau diagram.
III. Peta lokasi wilayah mitra program yang menunjukkan jarak intitusi
pengusul dengan mitra program.
IV. Surat kesediaan bekerja sama dari mitra program bermaterai Rp.
6.000,-
F. TEKNIS PENULISAN PROPOSAL
Teknik penulisan proposal mengikuti ketentuan-ketentuan umum sebagai berikut:
1. Proposal disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan.
2. Proposal program pengabdian kepada masyarakat maksimum 20 halaman
(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran).
3. Proposal diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris
1,5 spasi,
4. Proposal dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3
(tiga).
5. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas
dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM).
G. MEKANISME PENGAJUAN PROPOSAL
Berikut ini alur/prosedur pengajuan proposal antara lain:
1. Hardcopy proposal terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim
pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan
kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf
dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.
2. Proposal yang telah diajukan akan diseleksi oleh tim reviewer internal yang
ditunjuk oleh LPPM universitas.
3. Hasil seleksi akan diumumkan oleh LPPM universitas melalui kaprodi/dekan
masing-masing.
4. Tim pengusul proposal yang telah diterima akan menandatangai kontrak
pengabdian kepada masyarakat.
H. PENILAIAN PROPOSAL
Tiap-tiap proposal yang diusulkan ke LPPM universitas akan dinilai oleh tim
reviewer internal untuk memperoleh pendanaan program. Kriteria penilaiannya
adalah sebagai berikut:
1. Kesesuaian proposal program dengan tema yang ditetapkan yang selaras
dengan visi dan misi universitas.
2. Kondisi dan permasalahan mitra layak diberikan intervensi
3. Luaran yang dihasilkan jelas dan terukur
4. Pendekatan dan ketepatan metode yang digunakan mengatasi permasalahan
mitra
5. Kepakaran tim pengusul sesuai dengan kebutuhan dalam mengatasi
masalah mitra
6. Biaya yang diusulkan wajar dan sesuai kebutuhan program
I. LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Laporan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat disusun setelah
kegiatan dan wajib dilaporkan serta diserahkan kepada LPPM UNW, ketentuannya
sebagai berikut:
1. Hardcopy laporan terdiri dari 3 ekslempar yang telah disusun lengkap oleh tim
pengusul melalui prodi/fakultas yang kemudian secara kolektif diserahkan
kepada LPPM Universitas, sedangkan bentuk softcopy lengkap dengan file pdf
dikirim ke email lppm@unw.ac.id cc: abdimas@unw.ac.id.
5. Diseminasi hasil oleh masing-masing tim pengusul kepada LPPM dan tim
reviewer.
6. Artikel/poster atau luaran lain terkait hasil pengabdian kepada masyarakat
disampaikan bersamaan dengan laporan. Khusus artikel/poster ilmiah akan
dinilai oleh reviewer sebagai bahan dimasukkan ke e-journal pengabdian
kepada masyarakat atau mengikuti seminar agar dapat dimasukkan ke
prosiding.
2. Setelah berkas laporan dan artikel lengkap diserahkan, tim pengusul akan
mendapatkan pencairan dana Tahap II sebagai kompensasi dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
Adapun tata cara penulisan laporan sebagai berikut:
1. Laporan disusun lengkap sesuai dengan sistematika yang telah ditetapkan.
2. Laporan program pengabdian kepada masyarakat disertai halaman sampul,
halaman pengesahan, halaman capaian kegiatan dan lampiran.
6. Laporan diketik di kertas A4,jenis huruf times new roman, dengan jarak baris
1,5 spasi,
7. Laporan dijilid dengan warna hijau/biru telur asin dan dibuat rangkap 3
(tiga).
8. Lempar pengesahan ditandatangani oleh ketua tim pengusul, dekan fakultas
dan ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM).
Sistematika penulisan laporan sebagai berikut:
i. Cover judul
ii. Halaman pengesahan
iii. Halaman capaian kegiatan
iv. Ringkasan
v. Daftar isi
vi. Daftar tabel (jika ada)
vii. Daftar gambar (jika ada)
viii. Daftar lampiran (jika ada)
BAB I PENDAHULUAN
Menjelaskan tentang latar belakang dan analisis situasi, perumusan masalah
yang dihadapi mitra, tujuan dan manfaat kegiatan/program
BAB II METODE DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Uraikan kerangka dan realisasi kegiatan yang dilaksanakan dalam
memecahkan masalah mitra yang dapat disampaikan dalam diagram. Hal-hal
yang diuraikan antara lain:
- Sasaran dan metode (bentuk) kegiatan yang digunakan
- Waktu dan tempat kegiatan
- Sarana dan alat yang digunakan
- Pihak-pihak yang terlibat
- Kendala yang dihadapi dan upaya untuk mengatasinya
- Penilaian dan instrument yang digunakan untuk mengetahui keberhasilan
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
Berisi penjelasan mengenai hasil yang diperoleh dan dibahas dengan
menggunakan bahan kajian/referensi yang ada. Hasil dapat disampaikan
dalam bentuk table, grafik, diagram atau yang lain sesuai dengan analisis yang
digunakan.
BAB IV PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran. Kesimpulan berisi hasil yang diperoleh
berdasarkan tujuan dari kegiatan yang mengacu pada permasalahan mitra.
Sedangkan saran mengenai tindak lanjut /keberlanjutan program atau evaluasi
kegiatan disampaikan secara teknis dan operasional.
BAB V DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka yang berasal dari buku, jurnal/artikel ilmiah, dan sumber lain
seperti prosiding, dan lain sebagainya. Gaya penulisan menggunakan Harvard
Style.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat Tugas
2. Bukti telah melaksanakan kegiatan dari mitra/instansi terkait
3. Berita Acara dan Daftar Hadir
4. Materi kegiatan pengabdian
5. Dokumentasi dapat berupa gambar, foto, video, rekaman suara, model,
produk dan lain-lain yang sesuai.
6. Artikel ilmiah pengabdian kepada masyarakat
7. Laporan penggunaan dana.
8. Biodata tim pengusul
J. ARTIKEL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Penulisan artikel pengabdian kepada masyarakat ketentuan dan sistematikanya
sebagai berikut:
1. Artikel ditulis dalam bahasa Indonesia, menggunakan format Times New
Roman 12 pts, spasi ganda, dicetak pada kertas A4 yang terdiri dari maksimal
15 halaman.
2. Sistematika penulisan artikel yaitu:
a. Judul (huruf kapital, ukuran 14 pts)
b. Nama penulis yang ditulis tanpa gelar dimana ketua pengusul ditulis
terlebih dahulu yang kemudian diikuti oleh anggota. Dibawah nama
penulis disampaikan asal lembaga beserta alamat atau email.
c. Abstrak ditulis dalam berbahasa Inggris dan Indonesia dengan 1(satu)
spasi, maksimal 200 kata.
d. Kata kunci yang dapat berasal dari judul atau abstrak
e. Pendahuluan
Pendahuluan berisi latar belakang, analisis situasi, permasalahan, tujuan
dan manfaat.
f. Metode Kegiatan
Berisi bentuk kegiatan yang digunakan menyelesaikan masalah mitra
dan sasaran kegiatan. Kemudian sarana/alat/perlengkapan kegiatan
yang digunakan. Cara monitoring dan evaluasi beserta instrument yang
digunakan serta analisis yang digunakan untuk mengolah data yang
diperoleh.
g. Hasil dan pembahasan
Berisi hasil kegiatan yang dapat ditulis dalam bentuk table, diagram,
grafik atau lainnya sesuai dengan analisis yang digunakan beserta
pembahasannya yang didapat melalui referensi yang sesuai. Sertakan
foto kegiatan atau produk yang dihasilkan.
h. Simpulan dan saran
Simpulan berisi jawaban dari tujuan yang berasal dari kegiatan yang
dilakukan untuk mengatasi permasalahan mitra. Saran berisi evaluasi
atau poin-poin yang perlu dikembangkan untuk kegiatan berikutnya
yang ditulis secara jelas dan operasional.
i. Referensi
Penulisan referensi dan kutipan menggunakan gaya penulisan Harvard.
K. REVIEWER PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Dalam melakukan penilaian dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat
diperlukan tim reviewer internal yang dipilih oleh LPPM UNW berdasarkan
kompetensi dan keahliannya yang kemudian diajukan dan disetujui oleh rektor.
Berikut ini tugas-tugas reviewer internal yaitu:
1. Menilai dan menyeleksi usulan proposal pengabdian kepada masyarakat yang
layak mendapatkan pendanaan internal dari universitas.
2. Mereview dan menilai laporan hasil dan artikel pengabdian kepada masyarakat
yang telah disusun dosen tim pengusul.
3. Melaksanakan seminar hasil pengabdian kepada masyarakat
4. Menandatangani/mengesahkan laporan hasil pengabdian kepada masyarakat.
L. PENUTUP
Demikian ini buku pedoman ini kami susun agar dapat digunakan secara
cermat sebagai acuan bagi dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada
masyarakat. Adapun jika dalam penyusunannya terdapat kekurangan, maka kami
memohon maaf yang sebesar-besarnya. Besar harapan kami agar buku pedoman
ini lebih baik dan sempurna maka dimohon saran dan masukkannya. Semoga buku
pedoman dapat mengawal kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang lebih
baik.
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal (Warna Hijau/Biru Telur Asin)
USULAN PROGRAM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PROGRAM PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
1. Judul IbM :…………………………………
2. Nama Mitra Program IbM (1)
Nama Mitra Program IbM (2)
: ………………………………..
: ……………………………….
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan/Golongan
d. Program Studi
e. Perguruan Tinggi
f. Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota
b. Nama Anggota I/bidang keahlian
c. Nama Anggota II/bidang keahlian
d. ............
e. Mahasiswa yang terlibat
: Dosen …….....orang,
: …………………/……….....
: ........................../…………..
:
: ………… orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
: ................................
: ................................
c. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ...............................
:……………………………
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
d. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
e. Kabupaten/Kota
f. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ................................
: ................................
: ...............................
:…………………………….
7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………
8. Jangka waktu Pelaksanaan -----– Bulan
9. Biaya Total
- Dikti
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ......................
: Rp. ......................
: Rp. ......................
dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana
Mengetahui,
Dekan
Cap dan tanda
tangan
Nama jelas, NIP
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan
Nama jelas, NIP
Mengetahui
Ketua LPPM
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas, NIP
Lampiran 3 Halaman Sampul Laporan (Warna Hijau/Biru Telur Asin)
LAPORAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul ...........................................................
Oleh:
Galeh Septiar Pontang, S.Gz.,M.Gizi. NIDN. 0618098601
............................................................... NIDN. ..................
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
MARET, 2017
Lampiran 4. Halaman Pengesahan Laporan
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PROGRAM PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
1. Judul IbM :…………………………………
2. Nama Mitra Program IbM (1)
Nama Mitra Program IbM (2)
: ………………………………..
: ……………………………….
3. Ketua Tim Pengusul
h. Nama
i. NIDN
j. Jabatan/Golongan
k. Program Studi
l. Perguruan Tinggi
m. Bidang Keahlian
n. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
: ................................
4. Anggota Tim Pengusul
f. Jumlah Anggota
g. Nama Anggota I/bidang keahlian
h. Nama Anggota II/bidang keahlian
i. ............
j. Mahasiswa yang terlibat
: Dosen …….....orang,
: …………………/……….....
: ........................../…………..
:
: ………… orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
g. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
h. Kabupaten/Kota
i. Propinsi
: ................................
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ................................
: ...............................
:……………………………
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
j. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
k. Kabupaten/Kota
l. Propinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
: ................................
: ................................
: ...............................
:…………………………….
7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………
8. Jangka waktu Pelaksanaan -----– Bulan
9. Biaya Total
- Dikti
- Sumber lain (sebutkan ….)
: Rp. ......................
: Rp. ......................
: Rp. ......................
dan lampirkan surat pernyataan penyandang dana
Mengetahui,
Dekan
Cap dan tanda
tangan
Nama jelas, NIP
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan
Nama jelas, NIP
Mengetahui
Ketua LPPM
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas, NIP
Lampiran 5. Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian kepada
:………………………………………………
… masyarakat
……………………………………….……….
2. TimPelaksana
No
Nama
Jabatan Bidang
Keahlian
Instansi
Asal
Alokasi
Waktu
(jam/minggu)
1 Ketua ………….. ………… …………… 2 Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 Anggota 2 ………….. ………… …………… … ……. ………….. ………… ……………
3. Objek (khalayak sasaran) PengabdiankepadaMasyarakat:
……………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………
…
4. Masa Pelaksanaan
Mulai
:bulan:…………tahun:……………………..Ber
akhir :bulan:………….tahun:……………………..
5. Usulan Biaya
● Tahun ke-1 : Rp..............................................................
6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat: .................................................
7. Mitra yang terlibat(uraikan apa kontribusinya)
………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………
……
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………
……
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50
kata,tekankan pada manfaat yang diperoleh)
………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………
…
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/ barang, paten, atau luaran
lainnya yang ditargetkan
………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………
…
Lampiran 6. Profil Tim Pengusul yang Disampaikan di Bab Kelayakan Tim Pengusul
Tabel Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat oleh Pengusul dalam 3 Tahun
Terakhir
Tim Pengusul Judul Kegiatan Tahun Dana Sumber
Dana
Ketua Tim
Galeh S.
Pontang
2. Edukasi gizi pada remaja
Desa Candirejo
3. …………………..
2015 Rp.
3.000.000,-
Institusi
Anggota Tim
………………..
Anggota Tim
………………..
Tabel Jenis kepakaran yang diperlukan untuk mengatasi permasalahan dan
kebutuhan mitra
Permasalahan Kegiatan Kepakaran Penanggung
Jawab
Jumlah Bumil dengan
Pengetahuan tentang ASI
Edukasi ASI
Eksklusif
Ilmu Gizi Galeh S.Pontang
Eksklusif kategori kurang
sebanyak 60%
Lampiran 7. Tabel Usulan Anggaran Biaya
Tabel Ringkasan Anggaran Biaya Program IbM yang Diajukan
Jenis
Pengeluaran Rincian Item Volume Lama Satuan Harga Jumlah Total
Honorarium
(30%) Ketua
Anggota
Subtotal
Bahan Habis
Pakai ATK
Penggandaan
materi
Subtotal
Operasional Survey
Pengambilan data
Subtotal
Sewa peralatan Kendaraan
Laboratorium
Subtotal
Total
Lampiran 8. Form Penilaian Usulan Pengabdian kepada Masyarakat
Tabel. Form Penilaian Proposal Pengabdian kepada Masyarakat
N
o
Kriteri
a
Bobot
(%)
Skor Nilai
1 Analisis situasi (kondisi mitra saat ini,
persoalan umum yang dihadapi mitra)
20
2 Permasalahan prioritas mitra dan solusi yang
ditawarkan (kesesuian permasalahan, solusi
dan kompetensi tim)
15
3 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya
sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
4
Ketepatan metode pendekatan untuk
mengatasi permasalahan, rencana kegiatan,
kontribusi partisipasi mitra
20
5
Kelayakan tim pengusul (kualifikasi tim
pelaksana, relevansi kompetensi tim,
sinergisme tim, pengalaman kemasyarakatan,
organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan
lampiran)
10
6
Biaya pekerjaan kelayakan usulan biaya
(honorarium maksimum 30%, bahan habis,
peralatan, perjalanan, dan lain-lain
pengeluaran)
20
Jumla
h
100 *Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 =
cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Lampiran 8.
CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Mitra Kegiatan :
Jumlah Mitra : ………. Orang
……….
Kelompok/Usaha/…(Menyesuakan)
Pendidikan Mitra : 1. S-3…….orang
2. S-2…….orang
3. S-1…….orang
4. Diploma……orang
5. SMA……orang
6. SMP……orang
7. SD……...orang
8. Tidak sekolah…..orang
Persoalan Mitra : Ditulis sesuai dengan hasil analisis situasi
(lebih baik jika terukur dalam bentuk
kuantitatif)
Status Sosial Mitra : Berupa kader, PKK, karang taruna,
kelompok sosial lain/ kelompok usaha dan
lain sebagainya (disesuaikan)
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : …… km
Sarana Transportasi : Angkutan umum, kendaraan pribadi/
institusi, jalan kaki dan lain sebagainya
yang sesuai
Sarana Komunikasi : Telepon, Surat, Fax, Online (email, pesan
media online seperti facebook, WA, BBM,
dan lain sebagainya)
Identitas
Tim Pengabdian kepada Masyarakat
Jumlah Dosen : …… orang
Jumlah Mahasiswa : …… orang
Jumlah Laboran/ Tenaga Kependidikan : …… orang
Gelar Akademik Tim : S-3 …… orang
S-2 …… orang
S-1 …… orang
Guru Besar …… orang
Jenis Kelamin : Laki-laki ……. orang
Perempuan ……. orang
Aktivitas Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat
Metode Pelaksanaan Kegiatan : Penyuluhan, Pendampingan, Pelatihan, dan lain
sebagainya (disesuaikan)
Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : ……. bulan
Evaluas Kegiatan
Keberhasilan : Berhasil/ Gagal*
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut/ Berhenti
Kapasitas Mitra
(Dapat berupa pengetahuana,
kemampuan, produksi dan lain
sebagainya yang sesuai)
: Sebelum program……..
Setelah program…….
Omzet per bulan (kondisional) : Sebelum program Rp…..
Setelah program Rp…..
Persoalan Mitra : Terselesaikan/ Tidak Terselesaikan*
Biaya Program
Institusi/ Universitas : Rp………
Dosen/ Mandiri : Rp……..
Sumber lain seperti sponsor/ donator,
mitra, dan lain sebagainya
: Rp……..
Likuiditas Dana Program
Tahapan Pencairan Dana : Mendukung kegiatan/ menghambat kelancaran
kegiatan di lapangan*
Jumlah Dana : Tidak Diterima 100%/ Diterima 100%
Kontribusi Mitra
Peran Serta dalam Kegiatan : Aktif/ Pasif/ Acuh Tak Acuh*
Kontribusi Pendanaan : Menyediakan/ Tidak Menyediakan
Peranan Mitra : Objek Kegiatan/ Subjek Kegiatan*
Keberlanjutan
Alasan Keberlanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Mitra/ Keputusan Bersama*
Usulan Penyempurnaan Program
Model Usulan Kegiatan : ……………………………..
Anggaran Biaya : Rp…………
Lain-lain : ……………………………..
Dokumentasi (Foto Kegiatan dan Produk)
Produk/ kegiatan yang dinilai
bermanfaat bagi berbagai perspektif
(Tuliskan/ Narasikan singkat)
: ………(foto kegiatan/ produk)
Potret permasalahan lain yang terekam/
terdokumentasi/ tercatat
(Tuliskan/Narasikan)
: ……… (foto)
Luaran Program Kegiatan Berupa
Jasa : …………………….
Metode atau system : …………………….
Produk/ barang : …………………….
Paten : …………………….
Publikasi (Artikel/ Prosiding) : …………………….
Publikasi Media Massa : …………………….
Poster : …………………….
*Coret yang tidak perlu