BORANG AA WAKIL (‘RUNNERS’)

PERMOHONAN MENDAFTAR WAKIL-WAKIL (‘RUNNERS’) UNTUK URUSAN DI PEJABAT TANAH DAN GALIAN SELANGOR 1. Butir-butir permohonan wakil (‘runners’)

1.1 Nama penuh wakil (‘runners’) :

1.2 No. kad pengenalan : (salinan kad pengenalan disertakan bersama)

1.3 Alamat pemohon & no. telefon bimbit :

1.4 Pengakuan :

Saya dengan ini mengaku akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap sebarang tindakan atau tingkahlaku saya semasa berurusan dengan Pejabat Tanah & Galian Selangor & Pejabat-pejabat Tanah Daerah di Negeri Selangor.

Tandatangan : Tarikh : No. kelulusan yang terdahulu : *(untuk tujuan memperbaharui pas pengenalan)

Untuk kegunaan pejabat : Tarikh permohonan diterima : Tarikh dikeluarkan : No. kelulusan wakil (‘runners’) : Tarikh dikeluarkan : Nama dan tandatangan pegawai yang meluluskan :

Gambar

berukuran saiz

pasport

BORANG AA WAKIL (‘RUNNERS’)

2. Pengesahan oleh saksi pertama (*)

2.1 Nama penuh :

2.2 No. kad pengenalan : (salinan kad pengenalan disertakan bersama)

2.3 Jawatan (*)

2.3.1 No. ahli pendaftaran di Majlis Peguam Malaysia (**) :

2.3.2 No. Pendaftaran syarikat (**):

2.4 Penyaksian :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya mengenali penama di perenggan 1 dan beliau memahami dan akan mematuhi syarat-syarat & peraturan-peraturan semasa berurusan dengan Pejabat Tanah & Galian Selangor & Pejabat-pejabat Tanah Daerah di Negeri Selangor.

Tandatangan : Tarikh :

Nota: * Peguambela & Peguamcara yang berdaftar dengan Majlis Peguam Malaysia atau

Pengurus Syarikat. ** Pilih salah satu yang berkenaan. *** Sekiranya penyaksian melalui Peguam, perlu disaksikan oleh Firma Guaman yang

berbeza dariapada penyaksian (Bil.3) di bahagian tandatangan Peguam, perlu di cop alamat Firma Guaman.

BORANG AA WAKIL (‘RUNNERS’)

3. Pengesahan oleh saksi kedua (*)

3.1 Nama penuh :

3.2 No. kad pengenalan : (salinan kad pengenalan disertakan bersama)

3.3 Jawatan (*)

3.3.1 No. ahli pendaftaran di Majlis Peguam Malaysia (**) :

3.3.2 No. Pendaftaran syarikat (**):

3.4 Penyaksian :

Saya dengan ini mengaku mengenali penama di perenggan 1 dan beliau memahami dan mematuhi syarat-syarat & peraturan-peraturan semasa berurusan dengan Pejabat Tanah & Galian Selangor & Pejabat-pejabat Tanah Daerah di Negeri Selangor.

Tandatangan : Tarikh :

Nota: * Peguambela & Peguamcara yang berdaftar dengan Majlis Peguam Malaysia atau

Pengurus Syarikat. ** Pilih salah satu yang berkenaan. *** Sekiranya penyaksian melalui Peguam, perlu disaksikan oleh Firma Guaman yang

berbeza dariapada penyaksian (Bil.2) di bahagian tandatangan Peguam, perlu di cop alamat Firma Guaman.