RABIES & PROFILAKSIS

PASCA PAPARAN

Case report

Pembimbing : Dr. dr. Soroy Lardo Sp.PD

PPDS IPD FKUI : dr. Hikmat Pramukti

Sub SMF/Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi

Departemen Penyakit Dalam

RSPAD Gatot Soebroto

Fakta tentang rabies • Rabies adalah penyakit yang dapat dicegah

dengan vaksinasi.

• Rabies terdapat di 150 negara seluruh dunia1

• Case Fatality Rabies 99.9%2

• Eliminasi rabies dapat dilakukan denganmemvaksinasi Hewan peliharaan1

• Biaya PEP dengan biaya mengvaksinasi 50 anjing atau kucing1

1. F.X.Meslin, T. Hemachuda, H. Wilde and G.Gongal, 2010. WHO Standards for Rabies Control(prevention of human infection, professional hazards)

2. Warrell MJ, Warrell DA. Rabies: the clinical features, management and prevention of the classic zoonosis. Clin Med [Internet] 2015;15(1):78–81. Available from: http://www.clinmed.rcpjournal.org/content/15/1/78.full

Identitas

• Nama : Tn. M

• Umur : 49 tahun

• MR :

• Pekerjaan : TNI

• Pembiayaan: BPJS Dinas

Keluhan Utama

• Luka di paha kanan karena digigit anjing

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS

Pasien mengaku digigit anjing saat sedang beristirahat di pinggir jalan.

Pasien mengeluh kepala pusing, nyeri dada kanan seperti pegal, nyeri menjalar(-) keringat dingin (-). Mual dan muntah (-) pasien sudah mencuci luka dengan air mengalir dan betadine

Riwayat penyakit dahulu

• HT, DM, TB paru tidak ada

• Riwayat Vaksinasi : lengkap imunisasi dasar, vaksinasi rabies (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang TNI, tidak merokok, tidak minum minuman keras

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : sakit sedang

• Kesadaran : compos mentis E4M6V5

• Tek. Darah : 110/70 mmHg

• Frek. Nadi : 88 x/mnt, Isi cukup.

• Frek Napas : 20 x/mnt (Sat O2: 99% O2 room air)

• Suhu : 360C

• Berat badan : 55 Kg

• Tinggi badan : 165 cm

• BMI : 20.2 kg/m2

Pemeriksaan Fisik

• Mata : konjungtiva tak anemis , sklera tidak ikterik

• Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar.

• Jantung :

– Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

– Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 1 jari medial linea midklavikulakiri

– Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternalis kanan

Batas kiri : ICS 5 1 jari medial linea midklavikula kiri

Pinggang Jantung : ICS III linea parasternalis kiri

– Auskultasi : BJ I & II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pemeriksaan Fisik• Paru

– Inspeksi: bentuk dan gerak simetris

– Palpasi: fremitus kiri = kanan

– Perkusi: paru kanan & kiri sonor

– Auskultasi: Vesikuler kiri sama dengan kanan, ronkhi tidak ada, wheezing tak ada

• Abdomen– Inspeksi: datar– Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, – Perkusi: Timpani– Auskultasi: Bising usus normal

• Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, vulnus morsum suspekcaninum a.r femoral kanan

Lab HasilHb 15.7Ht 47leukosit 6940Trombosit 287000MCV 84MCH 28MCHC 33SGOT 17SGPT 15ureum 30Creatinin 1Na 148K 4.1Cl 102

Pemeriksaan Tambahan : • PCR saliva : -• Biopsi jaringan luka : tidak dapat

dilakukan

Elektrokardiogram

Sinus rhythm, 90 kali per

menit, normoaksis,

gelombang P normal,

QRS kompleks 0,08

detik, PR interval 0,12

detik, ST-T changes tidak

ada BBB negatif, LVH

negatif, RVH negatif

RESUME PASIENPasien laki-laki 49 tahun digigit anjing 1 hari SMRS,Pasien mengeluh kepala pusing, nyeri dada kananseperti pegal, nyeri menjalar(-) keringat dingin (-).Mual dan muntah (-) pasien sudah mencuci lukadengan air mengalir dan betadine

Pasien seorang TNI. Merokok (-), Alkohol (-)

Pemeriksaan fisik ditemukan : Luka di femoral kanan

Pemeriksaan lab : DPL 15/47/6940/287.000, lain laindalam batas normal

Epidemiologi

• endemis di 24 propinsi di Indonesia

– Provinsi Bali, Sumatera Utara, Maluku, NTT.

• Di Indonesia, rabies pada hewan sudah ditemukan sejak tahun 1884, dan kasus rabies pada manusia pertama kali ditemukan pada tahun 1894 di Jawa Barat

GHPR,VAR dan Kasus Rabies

Etiologi

• Ciri khas

– Bullet-shaped (75 x 180 nm)

– Enveloped

– Single stranded RNA genome, 12 kb

– Host dari virus beragam

• Klasifikasi

– Family Rhabdoviridae

• Genus Lyssavirus

• Hewan yang dapat terkena rabies

– Semua hewan berdarah panas dengankerentanan yang berbeda

• High – serigala, coyote, rubah, anjing

• Intermediate – sigung, rakun , kelelawar

• Low – possum

– Virus terdapat di saliva, nervous system, urin, lymph, air susu

Patogenesis

Definisi kasus Rabies :

• sindrom neurologis akut (ensefalitis) didominasi olehbentuk hiperaktivitas (yaitu furios rabies) atausindrom lumpuh (yaitu dumb rabies) memberatmenuju koma dan kematian, dengan gagal jantungatau pernapasan, biasanya dalam 7-10 hari setelahtanda pertama.

WHO, 2010

Manifestasi Klinis

• Non specific prodrome

• Acute neurologic encephalitis– Acute encephalitis

– Disfungsi berat batang otak

• Koma

• Kematian– terjadi dalam beberapa hari atau minggu ( kasus

jarang recovery hanya ada 10 kasus tercatat sampaisaat ini )[1,2]

1. De Souza A, Madhusudana SN. Survival from rabies encephalitis. J Neurol Sci [Internet] 2014;339(1-2):8–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2014.02.013

2. Jackson AC. Recovery from rabies: A call to arms. J Neurol Sci [Internet] 2014;339(1-2):5–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jns.2014.02.012

Manifestasi Klinis

Fase Prodormal

• Gejala non spesifik

• 1 - 2 hari 1 minggu

• Demam, sakit kepala, sakit tenggorokan

• Anorexia, nausea, vomiting,

• Agitasi, depresi

• Paresthesia atau fasikulasi sekitar area inokulasi

virus

Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser 2013;931:7, 88.

Acute Neurologic Encephalitis1 – 2 hari to < 1 minggu• Furious Rabies

– Aktivitas motorik berlebih , Eksitasi, Agitasi, Inkoordinasi, Hyperaktivitas

– Confusion, Halusinasi, Delirium, ( periode lucid coma )

– Isi pikiran absurd, kejang ,– Muscle spasms,

Meningismus, Opisthotonicposturing

– Hypersalivasi,keringatberlebih, Lakrimasi, irregular pupils dilatasi

– Aphasia, Pharyngeal spasms, – Demam > 40.60

– Upper motor neuron paralysis

– Deep tendon reflexes– Extensor plantar responses– Hydrophobia or

Aerophobia (50 -70% )

• Dumb/paralysis

1. Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser 2013;931:7,

88.

Komplikasi

– Cardiac:• aritmia, hipotensi,

myocarditis and cardiac failure

– Respiratory: • asfiksia, pneumonia,

pneumothorax, inspiratory spasms, periodic breathing-cluster breathing, Cheyne–Stokes dangangguan irama respirasilain, ARDS and

respiratory failure

– Neuroendokrin :• kejang,

hypo/hyperpyrexia, diabetes insipidus, inappropriate ADH secretion dan cerebral oedema

– Gastroenterological: • perdarahan, Mallory–

Weiss tears dan stress ulcer

1. Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser2013;931:7, 88.

Rabies Sign & Symptom

Diagnosis

• Laboratory diagnosis

– PCR : saliva

– Serology : serum dan LCS

– Biopsi jaringan : nervus kutaneus dari dekat luka

– Jaringan otak pada hewan atau manusia (post mortem)

• Animal control

– Hewan yang dicurigai rabies dilakukan euthanasia dandiperiksa secara histopathology untuk mencari Negribodies dan viral antigen dari brain stem dan cerebellum (24-72 jam)

– Observation period ( 10 hari )

PENCEGAHAN

• Preexposure Prophylaxis

– Veterinarian, Penjaga hutan , pekerja lab , Animal handlers

– Imunisasi aktif (Vaksin) dengan jadwal: 0, 7, 21 (28)

• Postexposure Prophylaxis

– Cuci bersih dan perawatan luka dengan air dan sabun

– Imunisasi Pasif (Vaksin Rabies)

– Imunisasi Aktif (Imunoglobulin)

Kategori Paparan

• Kategori I: – menyentuh atau makan hewan, jilatan pada kulit utuh, bersentuhan

langsung dari kulit utuh dengan kotoran dari hewan rabies atau manusia, tidak dianggap sebagai eksposur, dan tidak ada profilaksis pasca pajanan diperlukan.

• Kategori II: – mengunyah kulit terbuka, goresan kecil atau lecet tanpa perdarahan.

Vaksin harus disuntikkan sesegera mungkin.

• Kategori III: – satu atau beberapa gigitan transdermal atau goresan, jilatan pada kulit

yang rusak, kontaminasi selaput lendir dengan air liur dari jilatan dan paparan kelelawar. Vaksin rabies dan immunoglobulin harus diberikan di tempat yang berbeda sesegera mungkin. Rabies Immuno Globulin dapat diberikan sampai hari 7 suntikan dari dosis pertama vaksin[4].

Organization WH. WHO Expert Consultation on rabies. World Heal Organ Tech Rep Ser 2013;931:7, 88.

Rabies Post Eksposure Prophylaksis (PEP)StatusVaksinasi Intervensi Regimen

Belumpernah

divaksinasiBersihkanluka

SemuaPEPdimulaidenganmemberikan

lukadenganairdansabun.Bilatersedia

gunakanagenvirusidal(Povidone

iodine)

HumanRabies

Immunoglobulin(HRIG)

Berikan20IU/kgBB.Bilamemungkinkan

berikansecarainfiltrasipadadaerah

sekitarlukadansebagiansecaraIMpada

tempatyangberjauhandenganHRIG

Vaksin

HumanDiploidCellVaccine(HDCV)atau

PurifiedChickEmbrioCellvaccine

(PCECV)1.0mlIM(deltoid)dgnjadwal

0,3,7,14,(28)*

Pernahdivaksinasi** BersihkanLuka

SemuaPEPdimulaidenganmemberikan

lukadenganairdansabun.Bilatersedia

gunakanagenvirusidal(Povidone

iodine)

HRIG HRIGtidakdiberikan

VaksinHDCVatauPCECV1.0mlIM(deltoid)

padaharike0dan3

• * Pada keaadaan immunocompromised• ** Termasuk pernah dilakukan PEP sebelumnya• CDC recommeddations and reports March 19,2010/59(RR02);1-9

Regimen Vaksin Rabies

• Regimen yang direkomendasikan terdiri dari lima dosis (1-1-1-1-1) atau empat dosis (2-0-1-0-1 atau 2-1-1):

• Regimen 'Essen’ (1-1-1-1-1)– terdiri dari satu dosis diberikan, jadwal hari 0, 3, 7, 14 dan

28. – 'Essen' dipersingkat empat dosis ( 1-1-1-1-0) satu dosis

pada setiap hari 0, 3, 7 dan 14, untuk individu sehat, immunokompeten, paparan kategori III atau kategori II atau pada individu yang sudah divaksin rabies

• Regimen 'Zagreb’ (2-0-1-0-1 atau 2-1-1) – terdiri dari dua dosis vaksin disuntikkan pada hari 0 (dua

situs deltoid atau paha) diikuti oleh satu dosis pada setiap hari 7 dan 21.

Regimen Vaksin Rabies

Administrasi intradermal

• Regimen Thai Red Cross (2-2-2-0-2)

– suntikan 0,1 ml vaksin di dua lokasi intradermal berbeda pada hari 0, 3, 7 dan 28.

– adalah rejimen dapat digunakan untuk orang dengan paparan kategori II atau III di negara-negara di mana rute intradermal telah disahkan oleh otoritas kesehatan nasional

Profilaksis pasca paparan untuk individu riwayat vaksinasi

sebelumnya

• Satu dosis vaksin IM atau ID di satu lokasi di hari 0 dan 3.

• RIG tidak diindikasikan dalam kasus tersebut.

• sebagai alternatif :

– vaksinasi empat titik dalam satu kali kunjungan sebanyak 0.1 ml di deltoid kanan dan kiri serta paha dan area suprascapular

Vaksinasi pada individu immunocompromised

• Diwajibkan melakukan perawatan luka secara baik dan adekuat dibarengi dengan pemberian antiseptik

• infiltrasi dari Rabies Immuno Globulin

• dosis lengkap vaksin rabies sebanyak 5 seri.

• Tidak ada pemeriksaan rutin ygdirekomendasikan untuk mengecek status kekebalan/serokonversi sesudah PEP1

• serum specimens dapat diperiksa collected 1--2 minggu sesudah prophylaxis selesai. Kekebalan tubuh yang cukup dapatmenetralisir virus setidaknya 1:5 oleh rapid fluorescent focus inhibition test (RFFIT).

1. Report MW. Morbidity and Mortality Weekly Report Human Rabies Prevention — United States , 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices depar. 2008.

Treatment

• Kematian hampir tidak dapat dihindarkan padapasien yang tidak diimunisasi

• Hanya tindakan suportif yang direkomendasikan.

• Pasien yang mengalami encephalitis rabies memerlukan tindakan paliatif termasuk sedasi, disarankan untuk dirawat diruang observasi yang privat namun tidak perlu isolasi

• Obat antiviral seperti ribavirin dan interferon alpha menunjukkan aktivitas yang terbatas untukrabies

Treatment

• Saat ini dikembangkan immunoglobulin yang diproduksi dari hewan (mouse monoclonal antibody) cocktail

• Vaksin baru yang lebih murah

• Pemberian vaksin secara intradermal

TERIMAKASIH