REFERAT SINDROM KORONER AKUT

dr. Arina Widya Murni, SpPDdr. Saptino Miro, SpPD

Preseptor:

Oleh:Maya Ramadhani NT 0810313232Monica Vidian 0810313190Chemy Wiryawan C 0810313226

BAB IPENDAHULUA

N

Latar Belakang

Sindrom koroner akut adalah sekumpulan keluhan gejala dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia miokard akut

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium

SKA ini merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi.

Batasan MasalahPembahasan pada referat ini akan dibatasi pada diagnosis dan penatalaksanaan sindrom koroner akut.

Tujuan PenulisanAdapun tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut :

Menjelaskan dasar penegakan diagnosis sindrom koroner akut.

Menjelaskan penatalaksanaan sindrom koroner akut.

Metode PenulisanMetode yang dipakai pada penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk pada beberapa literatur.

 

Tinjauan pustaka

Definisi Sindrom Koroner Akut

Sindrom Koroner Akut adalah spectrum manifestasi klinis dari lepasnya plaq pada arteri koronaria, yang diikuti berbagai komplikasi berupa trombosis, emboli, dan berbagai derajat kerusakan perfusi myocardial.

Klasifikasi SKA

Atherosclerosis

Intrapalque hemorrhage

Plak ruptur

Pelepasan factor jaringan

Subendotel kolagen

Disfungsi endotel

Turbulent blood flow

ꜜ efek vasodilator

ꜜ efek anti trombosis

Aktivasi platelet dan agregasi

vasokontriksiꜜ vessel lumen

diameter Activation of the

coagulation cascade

coronary thrombosis

Partially occlusive thrombusSmall trhombus Occlusive thrombus

Transient iskemiProlonged

iskemi

No ECG changes ST segment depresi dan /atau

gel T inversionST elevasi (Q waves later)

Serum biomarker (-)

serum biomarker (+)

serum biomarker

(+)Healing and Plaque

enlargementUnstabel Angina

NSTEMI STEMI

Manisfestasi Klinis

• Rasa tertekan/tertindih• Rasa tidak

nyamanan/kesusahan/kegelisahan• Rasa seperti kesempitan, Rasa

berat

Kualitas Nyeri

• tidak mengetahui letak sumber nyeri (diffuse), Tetapi nyeri bisa menjalar Rasa nyeri biasanya tidak lebih dari 10 menit.

Lokasi

• Takikardi• Diaphoresis• Rasa mual

Gejala yang menyertai

Mekanisme Nyeri Dada

Rasa nyeri di daerah dada dan perut di

pengaruhi oleh saraf intercostales (T1-12),

nervus sympatikus dan nervus parasimpatikus.

Rasa nyeri jantung biasanya dirasakan dari Th1-4, yang dinamakan serabut sensorik atau

viseral averen.

Badan sel berada di dalam ganglion posterior yang sama, sehingga bila di

daerah viseral mengalami suatu cidera maka rasa nyeri

tersebut akan terasa di bagian perifer.

Gambar . Persarafan jantung dan cabang-cabang persarafannya.

Diagnosis

Gejala KlinisHasil EKGPemeriksaan serial petanda jantung

Unstable Angina Myocardial infarction

NSTMI STEMI

Tipe Gejala Cresendo, istirahat,

atau onset baru

Rasa tertekan yang lama dan nyeri dada

Serum Biomarker Tidak Iya Iya

EGC ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST-elevasi

(gelombang Q

later)

Diagnosis Banding

Cardiovaskular

Perikarditis

Temponade jantung

Aritmia4

PenatalaksanaanNEW ACLS - ACS ALGORITHM ACC / AHA Update 2007

MONA- co

Diagnosa cepat oleh Emergency Departemen Penatalaksanaan umum cepat oleh E.D(<10min)

- Check vital signs, evaluasi saturasi O2 - Morphin IV jika nyeri tidak berkurang dengan- Pasang IV line nitroglycerin

- ECG 12 lead - O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi O2 > 90%

- Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan fisik - Nitroglycerin SL atau spray atau IV

- Periksa awal level cardiac marker, elektrolit - Aspirin 160 samapai 325 mg (jika tidak Dan faal hemostatis diberikan oleh EMS)- Periksa Rontgen dada (<30 m)

Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/ pre hospital oleh EMS:- Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi- Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila

dibutuhkan- Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :

• Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien• Mulai membuat fibrinolytic checklist

- RS yang dituju harus menyaiapkan “Mobilize Hospital Resources” untuk merespon pasien STEMI

Nyeri dada (kecurigaan ischemia)

ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 2006

1

2

3

Ulang pemeriksaan ECG 12 lead

ST Elevasi atau LBBB baru atau diasumsikan baru;

dicurigai kuat ST-Elevasi MI (STEMI)

ST depresi atau T inverted; dicurigai kuat suatu ischemia

Resiko tinggi unstable angina / Non ST Elevation MI

(AU/NSTEMI)

Normal atau tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T

Resiko rendah atau sedang untuk unstable angina

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi. Jangan menunda reperfusi

-Clopidogrel--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi

-Clopidogrel-Nitroglycerin--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)-Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor

Berlanjut memenuhi kriteria sedang atau tinggi (tabel

3,4)atau troponin positive?

Onset gejala < 12 jamOpname di ruangan dgn

“monitoring bed”Tentukan status resiko

Pertimbangkan opname di ED chest paint unit atau “monitored bed” di EDLanjutkan dengan :Serial cardiac marker (termasuk troponin)Ulang ECG, monitor segmen STPertimbangan stress test

Strategi reperfusi:Terapi ditetapkan berdasarkan keadaan pasien dan center criteriaMenyadari tujuan terapi reperfusi:Door-to-balloon inflation (PCI) = 90 mntDoor-to-needle (fibrinolysis) = 30 mntLanjutkan dengan terapi:ACE inhibitor/angiotensi receptor blocker (ARB) 24 jam dari onsetHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)

Pasien High-risk:Refractory ischemic chest painRecurrent/persistent ST deviationVentricular tachycardiaHemodynamic tachycardiaSigns of pump failureStrategi invasive awal termasuk kateterisasi & revaskularisasi penderita IMA dgn syok dlm 48 jamLanjutkan pemberian ASA, heparin & terapi lain sesuai indikasi:ACE inhibitor / ARBHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)Tidak pada resiko tinggi: penentuan penggolongan resiko dari cardiology

Berlanjut memenuhi kriteria resiko tinggi atau sedang (tabel 3,4) atau

troponin-positive

Jika tidak ada ischemia atau infare, maka dapat pulang dengan rencana kontrol

4

5 9

10

11

12

6

7

8

13

14

15

16

17

21

ACC/AHA 2007 Guidelines Update untuk UA / NSTEMI Rekomendasi untuk Antiplatelet dan Anticoagulant

22

Low Risk ACS High Risk ACSIntermediate Risk ACS

Early Conservative Management

Aspirin* (Class IA)

Clopidogrel# (Class IA)

LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

Early Invasive Management

Aspirin* (Class IA)

Clopidogrel (Class IA)

LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

* Or Clopidogrel if contraindicated (IA)# For at least 1 month (IA) and for up to 9 months (IB)

Gibler, WG, et al. Circul. 2005; 111: 2699-2710

ESC Guidelines 2007ASA (Kelas 1 A)◦Direkomendasikan pada semua pasien NSTE-ACS

bila tidak ada kontra indikasi, dengan initial LD 160-325 (non enteric) dan dosis pemeliharaan 75 – 100 mg untuk jangka panjang

Clopidogrel (Kelas 1A)◦Untuk semua pasien ACS, SEGERA berikan

Clopidogrel 300mg LD, dilanjutkan dengan 75mg/ hari, Clopidogrel harus dilanjutkan hingga 12 bulan, kecuali ada resiko tinggi perdarahan.

◦Untuk pasien yang kontra indikasi terhadap ASA, Clopidogrel harus digunakan sebagai penggantinya (1B)

23

AUSSIE (Australia & New Zealand)- Non STEMI- In Hospital (Early Initiation)

Pengobtan awal segera harus dimulai dengan ASA dan Clopidogrel ( 300 mg LD and 75 mg/hari) dengan mempertrimbangkan: Clopidogrel harus dihindari pada pasien

yang akan menjalani emergency coronary bypass surgery

Jika memungkinkan, clopidogrel, harus dihenti-kan 5 hari sebelum coronary bypass surgery. 24

- Long-term management (Discharge Medication)

Semua pasien harus diberikan ASA 75 – 150 mg/hari kecuali kontra indikasi

Clopidogrel harus diberikan selama 12 months setelah diagnosa ACS, khususnya setelah pemasangan stent, dengan lamanya therapy tergantung tipe stent dan keadaan lokasi pemasangan

Clopidogrel juga dapat diberikan sebagai alternative kontraindikasi thd ASA, atau sebagai tambahan ASA, pada pasien UA atau kejadian Kardiovaskular berulang 25

AUSSIE (Australia & New Zealand) STEMI

Semua pasien yang mendapatkan reperfusion therapy pada STEMI (PCI atau Fibrinolysis ) harus diberikan ASA dan CLOPIDOGREL kecuali ada kontra indikasi.

Fibrinolytic Therapy Pada pasien dengan fibrinolytic therapy,

Clopidogrel (300 mg LD ) harus ditambahkan pada ASA, kecuali kontraindikasi, Clopidogrel (75mg/hari ) harus dilanjutkan paling tidak 1 bulan setelah fibronolytic therapy

26

1. Clopidogrel di indikasikan pada pasien dengan UA, NSTEMI, dan STEMI dan diberikan bersama ASA. Clopidogrel diberikan tunggal jika ASA kontraindikasi.

2. Efek yang cepat dan memberikan perlindungan yang lebih besar jika pemberian clopidogrel therapy dimulai dengan loading dose 300-mg. dosis 3. Clopidogrel direkomendasikan sebagai antiplatelet Class 1 untuk penanganan ACS baik STEMI maupun NON STEMI. ( ACC-AHA / ESC / AUSSIE )

Mona_Co

Learning from Guidelines

27

Balon Angioplasty

28

Stenting (Cincin)

29

Pemeriksaan Marker Jantung

Troponin T

•Sangat spesifik dan lebih sensitif di bandingkan Ck-MB•Meningkat 3-4 jam setelah MI•Mencapai puncak 18-36 jam•Megnalami penurunan secara pelan-pelan 10-14 hari•Bisa menentukan nilai prognosis•Tropin T juga meningkat pada saat, dermatomyositis, renal desease.4

Ck-MB Isoenzyme

•Meningkat 3-8 jam setelah MI•Mencapai puncak setelah 24 jam •Kembali normal pada 48-72 jam•Positif jika Ck-MB >5% dari total Ck-MB•Nilai puncak dapat menentukan diagnosis•Positif palsu pada saat olah raga, trauma, kelainan otot, dan PE.4

EKG

Rekaman EKG abnormal selama iskemia

EKG Abnormal pada Unstable Angina

Perubahan EKG selama ST elevasi Miokardium Infark

Metode diagnostik untuk mendeteksi plak yang resisten

Terima kasih