1 of 2

A. Employment Details / Butiran Pekerjaan All questions must be fully completed in BLOCK LETTERS and in Black Ink and by ticking (/) in the appropriate boxes. Semua soalan mesti diisi sepenuhnya dengan menggunakan HURUF BESAR dan dalam dakwat hitam dan tandakan (/) dalam petak yang berkenaan.

DETAILS OF EMPLOYMENT/BUSINESSBUTIRAN PEKERJAAN/PERNIAGAAN

DETAILS OF OTHER SOURCES OF INCOME(IF ANY) / MAKLUMAT SUMBER LAINPENDAPATAN (JIKA ADA)

Full name of employment/company/businessNama penuh majikan/syarikat/perniagaan

Income type / Jenis pendapatan

Rent/lease / Sewa/Pajakan Dividends from shares / Dividen daripada saham Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan)

__________________________________________

Of�cial address of employment/company business (as per registeredcompany/business entity)Alamat rasmi majikan/perniagaansyarikat (seperti tertera didalam borangsyarikat/entiti perniagaan berdaftar)

Company/ Business Registration No(if any) - Mandatory of private businessNombor Pendaftaran Syarikat/PerniagaanTidak (jika ada) – Mandatori untukperniagaan persendirian

Company Contact NoNombor Telefon Syarikat

Company websiteLaman sesawang syarikat

Your position in the mentionedemployment/businessJawatan anda di dalam pekerjaan/perniagaan yang disebutkan

Duration of years in that employmentTempoh tahun dalam pekerjaan itu

Name of industry you are in anddescribe brie�y what work or businessyou doJelaskan jenis pekerjaan atauperniagaan yang anda lakukan

Previous employments (please stateemployment/ company/business nameand year) if availablePekerjaan terdahulu (sila nyatakan namapekerjaan/syarikat/perniagaan dantahun) jika ada

1

2

Others / Lain-lain

Type of Industry/Jenis industri:

Work/Business DescriptionPenerangan kerja/perniagaan:

AXA AFFIN Life Insurance Berhad (723739W) 8th Floor, Chulan Tower, No.3 Jalan Conlay, 50450 Kuala Lumpur Telephone: 03-2117 6688 Fax: 03-2117 3698 1 300 88 1616 www.axa.com.my

–

Application No. / Nombor Permohonan

NB/FQ/V1.0/2017

SUPPLEMENTARY FINANCIAL QUESTIONNAIREBORANG CADANGAN KEWANGAN TAMBAHANTo be completed by Agency/Bank Sales Force / Untuk Dilengkap oleh Agensi/Bank Jualan

2 of 2

A. INCOME Details / Butiran Pendapatan Please state your earned income past three (3) years Sila nyatakan pendapatan terperoleh untuk tiga (3) tahun yang lalu

Personal Net Worth (Asset minus liabilities) / Nilai Bersih Peribadi (Aset tolak liability):_________________________________________________________Family situation/Perihal keluarga. Please State the number and age of your dependents / Sila nyatakan bilangan dan umur tanggungan anda:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Year / Tahun

1

2

3

Earned Income from employment/businessPendapatan yang diperoleh daripada pekerjaan/perniagaan (RM)

Gross Income from other sourcesPendapatan kasar daripada sumber lain (RM)

B. Net Worth / Nilai Bersih Personal net worth / Nilai bersih peribadi Please give details on your asset and liabilities / Sila beri maklumat terperinci asset dan liability anda:

Year / Tahun

Property / Harta

Deposits / Deposit

Investments / Pelaburan

Shares / Saham

Mortgage / Gadaian

Loan / Pinjaman

Total / Jumlah RM

1

2

3

4

5

6

Assets / AsetSpecify / Value (RM)

Liabilities / TanggunganSpecify / Value (RM)

__________________________SIGNATURE OF AUTHORIZEDPERSONNEL/FINANCIALEXECUTIVE/INTERMEDIARYTandatangan Pegawai Berkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara

__________________________NAME OF PERSONNEL/FINANCIAL EXECUTIVE/INTERMEDIARYNama Pegawai Berkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara

IC OF PERSONNEL/FINANCIALEXECUTIVE/INTERMEDIARYNo. Kad Pengenalan PegawaiBerkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara

__________ - _____ - ________

DATE / Tarikh

________ - ______ - _________ (DD/MM/YYYY / hh/bb/tttt)

DECLARATION BY AUTHORIZED PERSONNEL/FINANCIAL EXECUTIVE/INTERMEDIARY/ PANGAKUAN OLEH PEGAWAI BERKUASA/ EKSEKUTIF KEWANGAN/ PERANTARA

1. All information contained in this application is the only information given to me by the Proposed Insured/Proposed Owner/Payor and I have not withheld any other information which might in�uence the acceptance of this application. / Semua maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah hanya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Hayat Dicadangkan/Pemunya Dicadangkan/Pembayar Dicadangkan dan saya tidak menyembunyi apa-apa maklumat lain yang mungkin mempengaruhi penerimaan permohonan ini.

2. I have not given any statement to the applicant contrary to the provisions as contained in the Company’s standard policy. / Saya tidak pernah memberi apa-apa kenyataan kepada pemohon yang bercanggah daripada peruntukan yang terkandung dalam polisi standard Syarikat.

3. I have sighted the original NRIC/Passport/Birth Certi�cate/Driving License or other of�cial or private documents and have veri�¬ed the identity of the Proposed Insured/Proposed Owner/Payor. / Saya telah meneliti NRIC/Pasport/Sijil kelahiran/Lesen Memandu asal atau lain-lain dokumen-dokumen rasmi atau persendirian dan mengesahkan identiti Hayat Dicadangkan/Pemunya Dicadangkan/Pembayar Dicadangkan.