Saya yang bertanda tangangan dibawah ini

Nama:BPK.Tarmin

T.T.Lahir:Wonoogiri 18-01-70

Alamat:JL.pondfok belimbing Rt03/04

Sebagai pihak ke1 memberikan kuasa kepada

Nama: BPK.Darmawan

Tempat +Lahir

Alamat

Sebagai pihak kedua (2)

Diberikan kuasa untuk membuat akta lahir anak kami yang bernama Muhamad ilham

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan seperlunya.

Yang memberi kuasa Yang diberi kuasa

(TARMIN) (DARMAWAN)