1. Sila isi dan dapatkan pengesahan daripada Unit Kesihatan UiTM Cawangan Kedah selewatnya1 minggu sebelum tarikh aktiviti/program dijalankan.

2. Sila lampirkan bersama surat kelulusan aktiviti dan kertas kerja untuk rujukan.

Maklumat Aktiviti

Nama Aktiviti: ___________________________________________

Jenis Sukan/Aktiviti: ___________________________________________

Bil. Peserta

: ___________________________________________

Tarikh/Masa: ___________________________________________

Nama Tempat: Luar / Dalam _______________________________

Maklumat Penganjuran Aktiviti

Nama Penganjur

Kelab/Persatuan/Bahagian/Unit

Pelajar

Penasihat

Nama Pengarah Program/Aktiviti:

No Matrik/Pekerja:

No Telefon:

Tandatangan:

Adalah dengan ini disahkan bahawa aktiviti di atas adalah *dibenarkan / tidak dibenarkan untuk perkhidmatan perubatan.

Tandangan Ketua Unit

: __________________________

Cop Jawatan

: __________________________

Tarikh

: __________________________

Jawatan

Keperluan

Catatan

Pegawai Perubatan

Penolong Pegawai Perubatan

Jururawat

Pembantu Perawatan Kesihatan

Pemandu / Ambulan

First Aid (Dalam / Luar)

s.k – Bahagian Pentadbiran ( untuk kelulusan melakukan KLM )

500-UiTMKDH (HEP/KS 11/4)

BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN PERUBATAN

PENGESAHAN DARI UNIT KESIHATAN, UiTM CAWANGAN KEDAH