Post on 16-Feb-2021
KATEGORI LESEN
BORANG KOMPOSIT BAGI PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN
ARAHAN
1. Sila isikan borang permohonan ini dengan lengkap, terang dan jelas.
2. Tandakan ( / ) dalam kotak berkenaan.
PERMOHONAN YANG LENGKAP SAHAJA DITERIMA UNTUK DIPROSES.
(Sila susun dokumen mengikut turutan dan tuliskan nombor di sebelah
kanan atas dokumen tersebut )
1. Borang Komposit bagi Permohonan Lesen Premis Perniagaan dan Iklan.
2. Satu (1) salinan Kad Pengenalan.
3. Dua (2) keping Gambar Berukuran Pasport (satu dilekatkan di borang dan
satu dikepilkan pada borang).
4. Salinan Perakuan Pendaftaran Syarikat (Borang 24 dan Borang 49).
5. Pelan Lokasi Perniagaan.
6. Surat Kelulusan Pelan Bangunan Tempat Perniagaan / Permit Bangunan
Sementara.
7. Gambar hadapan dan dalam Bangunan Tempat Perniagaan.
8. Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (CCC / CFO).
9. Salinan Hakmilik / Perjanjian Sewaan / LPS.
10. Salinan Cukai Harta Terkini.
11. Surat Sokongan Bomba.
12. Lakaran visual papan iklan berwarna bersaiz A4 (WAJIB menpunyai tulisan
Jawi yang bersaiz sama atau lebih besar daripada tulisan Rumi )
(berukuran tepat dalam meter persegi (Borang B).
Syarat Tambahan Bagi Permohonan Yang Melibatkan Makanan:
13. Salinan Sijil Suntikan TY2 (Pengendali Makanan).
14. Salinan Sijil Kursus Pengendalian Makanan.
Keperluan Syarat Tambahan Berikut Perlu Dikemukakan Jika Melibatkan Aktiviti
Berkaitan : -
15. a) Menjual Barang Lusuh ( Kereta / Motor / Alat Ganti Kenderaan Terpakai,
Besi Buruk, Barangan Kitar Semula dll)
· Permit Barang Lusuh daripada PDRM.
b) Stesen Minyak
· Kebenaran daripada Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan
Hal Ehwal Pengguna Malaysia.
c) Pusat Kecantikan Dan Penjagaan Kesihatan
( Salun Rambut, Gunting Rambut, Spa, Refleksologi dll )
· Surat Pengesahan doktor yang bertauliah bagi pemeriksaan kesihatan bagi
pengusaha dan semua pekerja.
d) Produk Kesihatan
· Surat sokongan Bahagian Perkhidmatan Farmasi dan Jabatan Kesihatan
Negeri Pahang.
e ) Taska / Tadika / Nurseri / Pusat Jagaan / Pusat Pengajian / Pusat Tuisyen
· Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Pelajaran/ Kementerian
Pendidikan Tinggi bagi TADIKA / PUSAT TUISYEN/ PUSAT PENGAJIAN
· Salinan Sijil Pendaftaran daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM)
bagi TASKA/ PUSAT JAGAAN.
· Salinan Sijil Suntikan TY2 (Pengendali Makanan) bagi premis yang
menyediakan makanan.
f) Pusat Penyembelihan
· Salinan Sijil Penyembelihan daripada Jabatan Agama Islam Pahang/ JAKIM.
· Surat Kelulusan Jabatan Veterinar Negeri Pahang.
g) Sekolah Memandu
· Sijil Tenaga Pengajar Berdaftar dengan Jabatan Pengangkutan Jalan(JPJ).
h) Perusahaan / Perindustrian
· Kelulusan daripada Jabatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan (JKKP).
· Kelulusan Jabatan Alam Sekitar.
(Getah, Susu, Elektronik, Acetylene, Foam, Fibre Glass, Electroplates,
Industrial Laboratory, Dynening, Bateri, Aerosol Spray, Cat, Dakwat,
Textile,Sawmil, Perabot )
· Kelulusan daripada Jabatan Bomba.
i) Kilang / Pusat Timbang / Jualan Anak Benih Sawit
· Surat Kelulusan daripada MPOB.
· Kelulusan Pelan Bangunan daripada PBT.
j) Peminjam Wang Berlesen
· Sijil Pendaftaran Kementerian Kewangan.
k) Pusat Penjualan CD / Video
· Surat Kelulusan FINAS.
l) Papan Iklan
· Surat Kelulusan Dewan Bahasa Dan Pustaka ( DBP )
( www.dbp.gov.my ).
16. Lain-lain Dokumen Yang Berkaitan
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
BORANG TELAH DISEMAK:
Tidak lengkap dan dikembalikanLengkap dan diterima
…………………………………………………Tarikh : ……………………………………
( Tandatangan & Cop Pegawai)
LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN
BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI PEMOHON/ SYARIKAT
(Bagi Permohonan Papan Iklan Sahaja Pemohon Perlu Mengisi Perkara 1 sehingga 16)
1. Nama Pemohon
:
2. No.Kad.Pengenalan
:
Melayu
Cina
India
Lain (Nyatakan ____________)
3. Bangsa:
4. Warganegara
: Bumiputra Bukan Bumiputra
5. Jantina
: Lelaki Perempuan
6. Alamat Surat Menyurat:
7. Nama perniagaan Yang:
Didaftarkan
8. No. Pendaftaran :
Perniagaan / Syarikat
9. Alamat Premis
:
Perniagaan
10. No.Telefon (Pejabat):
(HP)
:
11. No.Faks
:
12. Alamat Emel
:
13. Jenis Permohonan :
14. Kedudukan Premis :
15. Jenis Bangunan :
16. Jenis Premis :
17. Tingkat Di Mana Premis Dijalankan :
18. Masa Perniagaan : Masa dibuka : …………….. Masa Ditutup : …………………
19. Nyatakan Jenis Perniagaan Di Premis Terdekat :
20. Syarat Kegunaan Tanah :
21. Ubahsuai Kepada Bangunan :
BAHAGIAN 2 : DATA PERNIAGAAN
1. Jenis Perniagaan Yang Dijalankan :
BIL
JENIS PERNIAGAAN
KELUASAN PREMIS (m.p)/ BILANGAN KERUSI / MURID
*Bilangan Kerusi Untuk Permohonan Lesen Kedai Gunting Rambut
*Bilangan Murid Dan Jenis Sekolah Untuk Permohonan Lesen Kantin Sekolah
PERNIAGAAN HOTEL
1. Nama dan Alamat Hotel : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. No. Telefon : (Pejabat) ………………………(HP)…………………….
3. No. Faks : ………………………………………………………………
4. Jumlah Bilik : ………………………………………………………………
· Sertakan salinan sijil akuan daripada Kementerian Pelancongan jika ada;
BIL
AKTIVITI PERNIAGAAN
UNIT
NAMA PERNIAGAAN
LOKASI
KELUASAN/BILANGAN KERUSI
BAHAGIAN B
(LESEN PAPAN IKLAN)
1. BUTIR - BUTIR IKLAN
BIL
UKURAN ( METER )
BERCAHAYA / TIDAK BERCAHAYA
BIL
UNIT
BIL
MUKA
CARA DIPAMERKAN
(T) Tegak
(M) Melintang
(A) Teranjur
LOKASI PEMASANGAN PAPAN IKLAN
( DEPAN / SISI )
PANJANG
LEBAR
LUAS
LAKARAN VISUAL (LAMPIRAN C1)
PERAKUAN PEMOHON
Saya akui dan bersetuju bahawa :-
i. segala maklumat yang diberi adalah benar;
ii. aktiviti perniagaan tidak akan diubah atau ditambah;
iii. memaklumkan PBT sekiranya aktiviti perniagaan diubah, ditambah, tamat atau berpindah; dan
iv. mematuhi segala syarat PBT;
Jika ingkar, lesen saya boleh dibatalkan tanpa notis.
……………………………………….
(TANDATANGAN PEMOHON)
Tarikh :
TIDAK BERISIKO
BERISIKO
GAMBAR PEMOHON BERUKURAN PASPORT
DIISI OLEH PEMOHON
( √ )
(KEGUNAAN PEJABAT)
DI ISI OLEH PEGAWAI KAUNTER
TIADA
ADA
Sendiri / Individu
Perkongsian
Syarikat Kerjasama
Sendirian Berhad
Lain – lain. Nyatakan : ……………………..
Bersendiri
Tengah
Tepi
Separuh Kekal
Kekal
Sementara
Kilang, Bengkel, Hotel dll
Rumah Kedai
Kompleks Beli Belah
Tingkat 3
Tingkat Bawah Tanah ( Basement)
Tingkat Tara (Mezzanine)
Tingkat Bawah
Lain – lain. Nyatakan : …………
Tingkat 1
Tingkat 2
Kiri :……………………
Kanan :……………………
Belakang :……………………
Bawah :……………………
Atas :…………………..
Pertanian
Bangunan Perniagaan
Bangunan Kediaman
Perniagaan/ Perindustrian
Ada
Tiada
SILA LEKATKAN VISUAL IKLAN
DI SINI!