Borang 3  

                   

(A) BUTIRAN PERIBADI

Nama : __________________________________________________

Jantina :

No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak : _____________________________________________

Tarikh Lahir : ______________________________ Umur : ____________________

Bangsa : ____________________ Agama : ____________________

Sekolah : __________________________________________________

Kumpulan / Daerah : __________________________________________________

No. Telefon (R) : _________________________ No. Telefon (B) : ________________________

(B) BAHAGIAN PERAKUAN

Adalah dengan ini diakui Pengakap Kanak-kanak tersebut telah menjalani latihan dan ujian di dalam Skim Latihan Pengakap Kanak-kanak dengan cemerlang dan jayanya dengan mematuhi segala syarat dan peraturan yang terkandung di dalamnya.

Tandatangan Pemimpin & Cop Rasmi : __________________________________________________

Tarikh : ________________________ Nama : __________________________________________________

(C) BAHAGIAN KELULUSAN DAERAH

Saya memperakui dan meluluskan percalonan ini.

Tandatangan Pesuruhjaya Daerah & Cop Rasmi : _______________________________________

Tarikh : ________________________ Nama : _________________________________________________

(D) UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT KOROBORI

NO. RESIT RM TUNAI / CEK NO. TARIKH TANDATANGAN

10

KOROBORI PENGAKAP KANAK-KANAKNEGERI JOHOR 2016

BORANG PENCALONANANUGERAH KETUA PESURUHJAYA NEGERI / RAMBU  

PENGAKAP KANAK-KANAK

L P