BORANG PENDAFTARAN DAN PENGELUARAN SIJIL TAHAP 2 ATAU 31 KOD, NAMA & ALAMAT PB:

3JPK/P4(T1003)-T2T3

4 NO KUMPULAN:

5 TARIKH MULA KURSUS:

6 TARIKH TAMAT:

2 7 NO RESIT :

TEORI T2-T3(20.0%)

AMALI T2-T3 (40.0%)

1 18 272 14 273456789

1011

Ruangan ini dinyatakan

'Terampil' atau 'Belum Terampil'

sahaja

Masukkan markah peperiksaan Akhir Teori dan Amali yang

diperolehi oleh pelatih; markah lulus minimum Teori = 15; Amali

= 25. Sekiranya pelatih gagal

PROGRAM:

59

KERJA KURSUS (40.%)

4018

NCS-CORE ABILITIES(Lulus/Gagal)

KOD KEMAHIRAN & TAHAP:

LULUSLULUS

PEPERIKSAAN AKHIRJUMLAH MARKAH

(100%)

85

NO. KAD PENGENALAN/NO PASPORT/ID LAIN

MOHAMMAD NUHAZWANI BIN HASSIMRAMLAN BIN SALLEH

KEPUTUSAN

TERAMPILBELUM TERAMPIL

920126136109930225146105

Nyatakan 'LULUS' atau 'GAGAL' pada ruangan ini

BIL NAMA PENUH (Huruf Besar - seperti Kad Pengenalan)

Masukkan jumlah markaah Teori dan Amali Kerja Kursus yang diperolehi oleh pelatih; markah lulus maksimum = 40% dan minimum = 20%. Bagi pelatih yang mendapat kerja kursus kurang daripada 20% pada ruangan KEPUTUSAN perlu di catatkan sebagai 'BELUM TERAMPIL'

1112131415

(PEGAWAI PENGESAH LUARAN)Nama & K/P : Nama & K/P : Nama & K/P :Tarikh: Tarikh: Tarikh:

NOTAUntuk pendaftaran PB perlu mengisi pada ruangan yang berkenaan sahaja

PERAKUAN PPB1. Saya dengan ini mengaku bahawa semua maklumat pelatih adalah BENAR dan TEPAT2. Saya sesungguhnya faham bahawa jika terdapat kesilapan maklumat maka:- NO. CEK :

a) Permohonan akan ditolak dan bayaran fi tidak akan dikembalikan TARIKHb) Bayaran fi pembetulan maklumat pada sijil yang telah dicetak perlu ditanggung oleh Pusat Bertauliah JUMLAH

NO RESIT :TARIKHRUJUKAN : BIL. VOL.

Tarikh:

sahaja= 25. Sekiranya pelatih gagal melepasi markah minimum maka

keputusan dianggap sebagai 'Gagal'

'GAGAL' pada ruangan ini

PB perlu merujuk kepada Kaedah Penggunaan Borang Pendaftaran dan Pengeluaran Sijil (Borang JPK/P3(T1003)) di laman web www.dsd.gov.my

(TANDATANGAN PENGURUS PUSAT BERTAULIAH)

PENGESAHAN

BAYARAN TELAH DIJELASKAN(untuk diisi oleh JPK)

(PEGAWAI PENILAI) (PEGAWAI PENGESAH DALAMAN)

PENGESAHAN PENGESAHAN