12 Februari 2015-Anak
-
Upload
diskaastarini -
Category
Documents
-
view
222 -
download
1
Transcript of 12 Februari 2015-Anak
Laporan Jaga 21 22 Januari 2015
Laporan Jaga 12 Februari 2015
Novita Puspasari
Farhana Mardila
All case
Jumlah pasien baru 2 orang
Case 1
Nama : By. r
Usia : 1 bulan 3 hari
Jenis kelamin : perempuan
Keluhan : Demam, sesak, batuk berdahak
Pemeriksaan fisik :
KU : tampak lemah, sesak napas, kesadaran : Compos mentis
Frekuensi napas: 48 x/menit
Frekuensi nadi: 140 x/menit isi cukup, kuat angkat, reguler
Suhu: 37, 1oC peraxila
SpO2 99%
BB = 3,2kg / TB 50 cm (-2 hingga 0 SD normal)
Napas cuping hidung, retraksi diagfragma, otot subcosta dan intercosta, ronkhi (+/+) dan kreptasi (+/+)
Diagnosis : Pneumonia + diare persisten tanpa dehidrasi
DD : Bronkiolitis
Pemeriksaan Penunjang
WBC : 21.700 /L (N: 3500 10000)
RBC : 3.850 /L (N: 3500 5500)
PLT : 314 /L (N: 100.000 400.000)
Hb : 12,3 / dL (N: 11,5 16,5)
Ht : 33,6 % (N: 35 - 55)
Widal : O (-), H 1/200
Tatalaksana nonmedikamentosa
Lanjutan pemberian ASI ad libitum
Kebutuhan nutrisi :
Kalori : 345,6 kkal/hari
Protein : 7,04 g/hari
Cairan : 320 cc/hari (100 cc parenteral)
Tatalaksana medikamentosa
O2 1L/menit via nasal kanul
IVFD d5 NS 5 tpm mikro
Inj. Ampisilin 4x80 mg IV
Inj. Gentamisin 2x 8 mg IV
Paracetamol drops 4x 0,3cc (jika demam) PO
Zink sirup 1x10 mg PO
Oralit 50 ml setiap BAB cair
Interest Case
Nama: An. AN
Umur: 4 tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Dusun Tauladan RT 004/002
Keluhan: Demam hari ke 2
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu batuk berdahak warna kuning kehijauan disertai pilek. Nyeri menelan (+). Sesak (-). Pasien mendengkur saat tidur.
Demam tinggi 2 hari (sejak selasa sore, 10 Februari 2015). Demam dapat muncul sewaktu-waktu dan turun dengan Paracetamol, namun suhu naik kembali. Menggigil (-). Mual (-), muntah (-), nyeri saat BAK (-), BAB normal seperti biasa. Nyeri telinga (-). Timbul ruam di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Makan (+). Minum (+). Pasien dirawat di Puskesmas 2 hari dan mendapat pengobatan ibuprofen dan Amoxicillin sirup.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan dikatakan menderita radang amandel oleh dokter.
Usia 8 bulan pasien pernah mengalami kejang disertai demam sebanyak 1 kali.
Riwayat demam tifoid (+), demam dengue (-), malaria (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Bibi pasien yang tinggal serumah menderita batuk/pilek.
Riwayat kejang dalam keluarga disangkal.
Riwayat keluarga yang sedang menderita demam dengue, malaria, atau demam tifoid disangkal.
Riwayat Kehamilan
Ibu memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter. Selama hamil diimunisasi TT 2 kali. Riwayat sakit selama hamil disangkal. Riwayat konsumsi obat di luar anjuran dokter atau jamu-jamuan disangkal. Tekanan darah selama hamil normal.
Riwayat Kelahiran
Hamil aterm, lahir spontan di klinik bersalin ditolong bidan, presentasi kepala. Penyulit tidak ada. Bayi langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram.
Riwayat Imunisasi
Pasien tidak diimunisasi campak, sedangkan imunisasi dasar lainnya diberikan.
Riwayat sosio-ekonomi:
Pasien berobat dengan BPJS kelas 1.
Riwayat Makanan
Dari lahir hingga usia 6 bulan diberi ASI. Usia 7 bulan diberikan bubur saring. Mulai makan nasi usia 1 tahun.
Riwayat tumbuh kembang
Pasien mulai tengkurap dan mengangkat kepala pada usia 3 bulan, duduk pada usia 6 bulan, berdiri pada usia 10 bulan, dan berjalan pada usia 12 bulan.
Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : lemah, kesan obesitas
Kesadaran: kompos mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi: 126 x/menit isi cukup, kuat, reguler
Frekuensi napas: 40 x/menit
Suhu: 39,5oC peraxila
TD: 110/ 50 mmHg
Antropometri
Berat Badan : 26 kg
Tinggi Badan : 107 cm
BB/ U: 2 sampai 3 SD overweight
TB/ U: 0 SD normal
BB/TB: > 3 SD obesitas
Status Generalis
Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), turgor baik
Kepala : mesosephal
Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), edem palpebra (-/-)
Mulut: sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa bibir tidak kering
Telinga : sekret(-/-), darah (-/-),nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (+), darah (-)
Tenggorokan:
faring hiperemis (-), tonsil T4-T3, detritus (+)
Mc Issac score: 4
Leher: Limfadenopati (-), struma (-)
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)
Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba di 1 jari medial linea midklavikularis sinistra SIC 4
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tidak konstan, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi: supel (+), hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time