PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM

Pendahuluan

Demam merupakan salah satu gejala yang dapat menyertai berbagai penyakit dan

merupakan manifestasi penting dari penyakit tersebut. Sering gejala demam ini dihubungkan

dengan penyakit infeksi, tetapi kenyataan banyak pula penyakit non infeksi dapat

menimbulkannya.1,2,3

Seiring maraknya penggunaan anti mikroba ( antibiotika, anti virus, anti jamur, anti

protozoa ) seringkali para klinisi, paramedis, bahkan pasien sendiri menggunakan obat-obat

tersebut bila demam. Tidak jarang mereka menkombinasikan anti mikroba tersebut tanpa

meangeksplorasi etiologinya. Terapi empiris dan terapi ajuvan yang diberikan dokter sebaiknya

harus memahami betul epidemiologi, etiologi dan patologi yang secara empiris memang sering

terbukti. Dalam hal ini meskipun terapi empiris diperbolehkan namun direkomendasikan untuk

secepatnya mampu mengidentifikasi etiologi yang definitive agar meaandapatkan drug of

choice .

Selain infeksi , demam bisa ditimbulkan oleh keganasan, inflamasi alergi & nonalergi,

serta sebab-sebab lain yang tidak jelas. Demam merupakan manifestasi respon tubuh dalam

menjaga keutuhan tubuh ( homeostasis ) terhadap benda asing ( mikroba, debu anorganik, zat-zat

kimia ) atau yang dianggap benda asing ( auto antigen/ autoantibodi )

Dalam menegakkan diagnosis dengan gejala demam perlu mengetahui riwayat perjalan

penyakit, epidemiologi, mengidentifikasi tipe demam dan didukung pemeriksaan fisik &

laboratorium penunjang , meskipun pada beberapa kasus kita tidak mampu menegakkan dan kita

mengkategorikannya dalam FUO ?.

II. DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Demam ( febris, fever )

Adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkadian yang normal sebagai

akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus

anterior. Suhu tubuh manusia berdasarkan irama sirkadian terendah pada suhu

37,2 C pada pukul 06.00 dan tertinggi pada suhu 37,7 C pada pukul 16.00 s/d

18.00.

Suhu penderita biasanya diukur biasanya diukur dengan termometer air

raksa dan tempat pengambilannya dapat diaksila, oral, atau rektum. Dalam

keadaan biasanya perbedaan ini berkisar 0,5 C; suhu rektal lebih tinggi dari

suhu oral.

Hiperpereksia adalah:

adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41C atau lebih.

Hipertermia adalah:

Kenaikan suhu tubuh diatas set poin ( pusat pengatur) di hipotalamus akibat pembuangan

panas yang tidak adekwat/ insufisiensi seperti: latihan yang berlebihan, obat yang menghambat

perspirasi, lingkungan yang panas.

Hipotermia

adalah keadaan suhu tubuh dibawah 35C.

Berdasarkan lamanya, demam dibedakan 2 macam 1,2:

1.Demam singkat yaitu demam yang berlangsung kurang dari 2 minggu dan kebanyakan

penyebabnya oleh infeksi bakteri,virus, parasit atau infeksi lainya.

2.Demam lama adalah kenaikan suhu sebesar 38,3C atau lebih yang berlangsung 2 minggu

atau lebih. Termasuk didalam demam lama ini adalah demam yang tidak jelas penyebabnya

(Fever of unknown origin). Pada demam lama ini selain penyakit infeksi maka penyakit-

penyakit non infeksi juga sangat berperan.

BEBERAPA TIPE DEMAM YANG MUNGKIN KITA JUMPAI ANTARA LAIN:

Demam septik:

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada

malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan

menggigil dan berkeringat. Bila demam turun ke tingkat yang normal juga demam heptik.

Demam remiten :

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah

mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat

dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

Demam intermiten :

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ketingkat yang nomal selama beberapa

jam dalam satu hari. Bila demam terjadi seperti ini setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila

terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

Demam kontiyu :

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu

derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpereksia.

Demam siklik:

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang kemudian

diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Demam belum terdiagnosis ( FUO )

Istilah lain yang sering digunakan

o Febris et causa ignota

o Fever of obscure origin

o Fever of undetermined origin

o Fever of undiagnosed origin

o Fever of unknown origin

Adalah suatu keadaan dimana seseorang pasien mengalami demam terus menerus

selama 3 minggu dengan suhu badan diatas 38,30C dan tetap belum ditemukan

penyebabnya walaupun telah diteliti selama 1 minggu secara intensif dengan

menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

Pirogen

Subtansi yang menyebabkan demam disebut pirogen. Pirogen yang berasal dari luar

tubuh dinamakan pirogen eksogen, yang mayoritas merupakan mikroorganisme dan produk /

toksinnya. Pirogen endogen adalah polipeptida yang dihasilkan oleh berbagai sel terutama

monosit / makrofag.

PATOFISIOLOGI DEMAM.

Suhu tubuh dikontrol oleh hipotalamus. Neuron anterior & posterior hipotalamus

menerima 2 jenis signal dari :

o Saraf perifer yang merefleksikan signal reseptor panas / dingin

o Suhu darah yang membasahi regio tersebut.

Kedua signal tersebut dientegrasikan oleh pusat termoregulator hipotalamus untuk

mempertahankan suhu normal

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah

terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu

hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa

pirogen adalah suatu protein yang indentik dengan interleukin-1. Didalam hipotalamus zat

ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis

prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.4,5

ETIOLOGI DEMAM

A. Infeksi : Bakteri, virus, riketsia, jamur, dan parasit

i n f eks i , t oks in mik roba , med i a to r i n f l amas i , r e aks i imun

s i t ok in p i rogen ikIL-1 , IL -6 , TNF , IFN

ENDOTELHIPOTAL

AMUS

s ik l i k AMP

monos i t / mak ro fag , s e l endo t e l

SIRKULASI

konse rva s i & p roduks i panas

toksin mikroba

E levas i s e t po in t e rmoregu l a to r

DEMAM

PGE2

Gambar1. kronologi induksi demam

B. Penyakit Autoimun : SLE, poliarteritis nodosa, demam rematik, polimialgia reumatika,

arteritis sel besar, penyakit Still, granulomatosis Wegener, vaskulitis, polikondritis berulang;

jarang pada dermatomiosis, artritis reumatoid dewasa

C. Penyakit susunan saraf pusat : perdarahan otak, trauma kapitis, tumor otak dan medula

spinalis, penyakit degeneratif susunan saraf pusat (seperti multipel sklerosis), trauma medula

spinalis.

D. Tumor ganas : neoplasma primer (seperti kolon dan rektum, hati, ginjal, neuroblastoma),

tumor hati metastase.

E. Penyakit darah : limfoma, leukemia, anemia hemolitik.

F. Penyakit kardiovaskuler : infarj miokard, tromboflebitis, emboli paru.

G. Penyakit gastrointestinal : inflammatory bowel disease, abses hati, hepatitis alkoholik,

hepatitis granulomatosa.

H. Penyakit endokrin : hipotiroidisme, feokromositoma dapat meningkatkan suhu karena

gangguan termoregulasi.

I. Penyakit-penyakit yang disebabkan olehg zat kimia : reaksi obat (termasuk serum sickness),

neuroleptic malignant syndrome, hipertermia anestesi maligna, sindroma serotonergik.

J. Penyakit miselanous : sarkoidosis, familial miditerranean fever, trauma jaringan dan

hematoma

K. Factitious fever

Heat stroke

Eksersional : latihan pada panas dan atau humiditas yang lebih tinggi dari normal

Non eksersional: antikolinergik, antihistamin, antiparkinson, diuretik, fenotiazin

Hipertermia yang diinduksi obat-obatan

Amfetamin, inhibitor monoamin oksidase, cocain, LSD, siklik antidepresan

Sindroma neuroleptik maligna

Fenotiazine, butyrofenon, haloperidol, bromperidol, fluoxetine, loxapine, trisiklik

benzodiazepine, metoklopramid, domperidon, thiothixene, molindone

Hipertermia maligna

Anestesi inhalasi, suksinilkolin

Endokrinopati

Tirotoksikosis

Pheochromocytoma

Tabel 1.PENYEBAB SINDROM HIPERTERMIA

PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM

Langkah-langkah Pendekatan Klinis Demam7

Dalam melakukan pendekatan klinis demam secara baik perlu diperhatikan langkah-

langkah pemeriksaan berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dengan orientasi

sebagai berikut :

Langkah pertama berorientasi pada sistem mengelola sembilan soal (SMESS) tahap I :

Infeksi saluran nafas atas

Infeksi saluran nafas bawah

Kaku leher

Nyeri perut

Disuria atau sakit pinggang

Diare

Abses atau radang tonsil dan otot

Nyeri dan pembengkakkan sendi

Tanpa kelainan spesifik

Setelah melalui tahapan ini beberapa penyakit demam sudah dapat diketahui/diduga,

seperti infeksi saluran nafas atas, infeksi saluran nafas bawah, infeksi saluran kencing, infeksi

saluran cerna infeksi kulit, artritis, meningitis.

Bila masih ada keraguan, kita meningkat pada SMESS tahap II yang merupakan suatu

pendalaman anamnesis dan pengamatan yaitu :

Perjalanan keluar kota/keluar negeri

Pekerjaan pasien

Kontak dengan orang sakit

Kontak dengan hewan peliharaan

Trauma fisis atau bedah

Obat-obatan (termasuk rokok, alkohol)

Keadaan kulit pasien

Kelenjar getah bening

Lubang orifices pasien

Suatu pertanyaan darimana, kapan, dan apa, merupakan suatu pertanyaan yang penting

pada waktu melakukan anamnesis merupakan suatu hal yang sangat penting dalam menduga

suatu penyakit dimana dengan sistim transportasi yang demikian canggih bukan suatu hal yang

tidak mungkin jika suatu penyakit pindah dari suatu negara ke negara lain yang dapat dibawa

oleh seseorang yang masih dalam masa inkubasi penyakit. Sebagai contoh klasik seseorang turis

yang berasal dari daerah non endemis dan datang ke daerah endemis malaria bila kembali

ketempatnya kemungkinan untuk timbul demam akibat malaria perlu kita curigai sehubungan

dengan kemana ia pergi dan kapan ia pergi. Perlu kita menanyakan kapan ia pergi hal ini

berhubungan dengan masa inkubasi.

Bila dengan tahap pemeriksaan ini belum juga dapat didiagnosis kira-kira penyebab

demam pasien tersebut, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan ini

dikelompokkan dalam SMESS tahap III yang akan amat membantu dalam mengambil keputusan

penting dalam bidang pengobatan.

Beberapa pemeriksaan penunjang dalam SMESS tahap III :

Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan imunologi

Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan elektrokardiografi

Pemeriksaan biopsi jaringan tubuh

Dengan pemeriksaan hematologi dapat ditegakkan diagnosis malaria dan penyakit keganasan

darah seperti leukemia.

Bila kita menduga demam itu timbul akibat bakteriemia perlu pemeriksaan bakteriologi

sebagai contoh biakan darah dimana dengan pemeriksaan darah ini kita dapat mengetahui kuman

penyebab dan resistensi terhadap obat. Pemeriksaan imunologi dapat pula kita lakukan dengan

melihat antibodi dari suatu penyakit misalnya widal. Pada penderita dengan infeksi virus

misalnya hepatitis dapat kita lakukan pemeriksaan kimia darah berupa tes fungsi hati.

Pemeriksaan radiologis dapat pula menunjang penyakit infeksi paru. Pemeriksaan

elektrokardiografi dapat kita jumpai kelainan jantung berupa karditis . Pemeriksaan biopsi

jaringan tubuh dapat pula menentukan suatu infeksi misalnya tuberkulosis kelenjar.

Setelah melalui tahap pemeriksaan SMESS III ini, sebagian besar penyebab demam

sudah dapat terdeteksi. Namun bila dalam 3 minggu demam berlangsung terus tanpa diketahui

sebabnya, maka kita sebut Fever of Unknown Origin (FUO).

Sekarang ini dengan kemajuan teknologi kedokteran banyak kasus demam yang semula

tidak terdeteksi dapat ditemukan penyebabnya. Kemajuan-kemajuan tadi dikelompokkan dalam

SMESS tahap IV yaitu :

Perluasan cakrawala pemeriksaan tsb dalam SMESS tahap III

Scanning (sidikan)

Imaging

Ultrasonografi

Angiografi

Limfografi

Endoskopi / peritoneoskopi

Tindakan bedah (laparatomi percobaan)

Uji pengobatan (therapeutic trial)

PEMERIKSAAN FISIK : 4,5,6

Pemeriksaan fisik yang teliti harus diulangi secara reguler. Semua tanda-tanda vital

merupakan petunjuk yang relevan. Suhu tubuh harus diukur secara oral ataupun rektal, tetapi

lokasi spesifik yang digunakan harus konsisten. Hasil pengukuran suhu aksila dikenal sebagai

petunjuk yang tidak bisa diandalkan sebagaimana halnya hasil pengukuran oral yang dikerjakan

segera setelah minum-minuman dingin atau panas, merokok ataupun setelah mengalami

hiperventilasi.

Pada sebagian kasus pasien diperiksa dengan seksama saat dilakukan evaluasi awal tetapi

penekanan diagnostik kemudian beralih kepada data-data laboratorium dan hasil pemeriksaan

diagnostik lainnya. Perhatian khusus harus diberikan kepada pemeriksaan fisik harian yang

kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampai kepastian diagnosis didapat dan respon yang

diperkirakan terhadap pengobatan penyakitnya sudah tercapai. Perhatian istimewa harus

dicurahkan kepada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistem kardiovaskuler,

dada, abdomen, sistem muskuloskletal, syaraf.

Pemeriksaan rektal memberikan manfaat yang cukup mengesankan. Penis, prostat,

skrotum dan testis harus diperiksa dengan cermat dan prepusium, bila pasien tidak disirkumsisi

harus diretraksi. Pemeriksaan pelvis merupakan bagian dari setiap pemeriksaan jasmani pada

seorang perempuan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM(4,5)

Dengan begitu banyaknya kemungkinan diagnostik penyebab demam, namun hanya

terdapat beberapa gejala dan tanda saja yang menyertainya. Jika riwayat medis, kondisi

epidemiologis ataupun hasil pemeriksaan fisik menunjukkan lebih dari penyakit virus sederhana

atau faringitis streptokokus, maka pemeriksaan laboratorium mutlak diperlukan.

Jika ditemukan fokal infeksi atau jika anamnesis, kondisi epidemiologis

ataupun hasil pemeriksaan fisik menunjukkan diagnosis tertentu, pemeriksaan

laboratorium dapat diarahkan. Jika demam tersebut sukar dibedakan, maka

diperlukan algoritma diagnostik dan beberapa pedoman tertentu.

PATOLOGI KLINIS

Pemeriksaan harus mencakup hitung darah lengkap, hitung jenis yang

dilakukan secara manual atau dengan menggunakan alat yang sensitif untuk

mengenali sel-sel eosinofil, bentuk sel darah yang muda atau bentuk batang,

bentuk granulasitoksik dan badan dohle; tiga bentuk sel darah yang disebutkan

terakhir ini sugestif kearah infeksi bakterial.

Neutropenia dapat terlihat pada sebagian infeksi virus khususnya

parvovirus B19, reaksi obat, sistemik lupus eritematosus, penyakit tifoid,

bruselosis dan penyakit infiltratif sumsum tulang, termasuk limfoma,

leukemia,tuberkulosis serta histoplasmosids. Limfositosis dapat terlihat pada

penyakit tifoid, bruselosis, tuberkulosis dan infeksi virus. Limfosit atipikal

terlihat pada banyak penyakit virus, termasuk virus Epstein-Bar (EBV),

sitomegalovirus(CMV), human immunedeficiency virus (HIV), dengue, rubella,

varisela morbili , hepatitis virus, serum sickness dan toksopalsmosis.

Monositosis terlihat pada penyakit tifoid, tuberkulosis, bruselosis dan

limfoma. Eosinofilia dapat ditemukan pada reaksi obat tipe hipersensitivitas,

penyakit Hodgkin, infusiensi adrenal dan infeksi metazoa tertentu. Jika keadaan

demam tampak berat atau lama sediaan apus harus diperiksa dengan cermat dan

pemeriksaan laju endap darah (LED) haris dilakukan. Urinalisis dengan

pemeriksaan sedimen urine diperlukan. Aksioma yang ada mengatakan bahwa

setiap penumpukan cairan yang abnormal (cairan pleural, peritonial, sendi dan

lain-lain) harus diperiksa ulang bila terdapat keadaan demam yang tidak

terdiagnosis kendati sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan sample cairan

tersebut. Cairan sendi harus diperiksa untuk menemukan kristal.

Biopsi sumsum tulang untuk pemerikssan histopatologi disamping

pemeriksaan kultur diperlukan kalau terdapat kemungkinan infiltrasi sumsum

tulang oleh kuman patogen atau sel tumor. Tinja harus diperiksa untuk

menemukan darah mikroskopis ; pemerikssan mikroskopis tinja untuk

menemukan leukosit, telur cacing ataupun parasit.

KIMIA DARAH

Pemeriksan elektrolit , kadar glukosa, blood urea nitrogen dan kreatinin

harus dilakukan. Tes faal hepar biasanya dikerjakan penyebab demam tidak

menunjukkan kemungkinan organ lain. Pemeriksaan kimia tambahan (kreatin

poskokinase dll).Dapat ditambahkan dengan berlanjutnya penelitian pada pasien.

MIKROBIOLOGI

Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina

harus dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum (pengecatan Gram,

BTA, Kultur) diperlukan untuk setiap pasien yang menderita demam dan batuk-

batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urine

diperlukan kalau keadaan demam tersebut lebih dari penyakit virus yang terjadi

tanpa komplikasi. Cairan cerebrospinal harus diperiksa dan dikultur bila terdapat

meningismus, nyeri kepala berat atau perubahan status mental.

RADIOLOGI

Pembuatan foto thoraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan

untuk setiap penyakit demam yang signifikan. Pada sebagian besar pasien yang

menderita demam, anamnesis riwayat medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium untuk skrening pendahuluan akan menghasilkan diagnosis atau

pasien sembuh spontan pada kasus yang terakhir ini, penyakit virus biasanya

dipertimbangkan sebagai sumber infeksi yang menyebabkan demam.

Kalau demam berlanjut selama 2-3 minggu sementara pemeriksaan fisik

dan penunjang yang diulang selama waktu itu tidak memberikan hasil apapun,

pasien dapat didiagnosis sementara sebagai kasus observasi demam yang

penyebabnya tidak diketahui ( FUO; fever of unknown origin).

PENGOBATAN

Pada umumnya demam dapat ditoleransi oleh tubuh. Jika suhu lebih besar dari 40 OC

(104OF), dan lama, pengobatan simptomatik dapat diberikan. Suhu yang melebihi 41OC (105,8

OF) merupakan keadaan yang emergensi.

A. Kompres : kantong alkohol, kantong dingin, kantong es, minum air es, dan mandi es akan

menurunkan suhu tubuh dan menciptakan kenyamanan pada penderita panas.

B. Antipiretik : Pada banyak keadaan, terapi antipiretik tidak diperlukan kecuali untuk alasan-

alasan yang tepat atau diberikan pada penderita-penderita dengan status hemodinamik

marginal. Aspirin dan asetaminofen, 0,325-0,65 g setiap 4 jam, lebih efektif dalam

menurunkan demam. Jika obat-obat ini diberikan, lebih baik diberikan secara kontinyu.

Dosis 'kapan perlu' dapat menyebabkan penderita berkeringat dan menggigil yang periodik

akibat variasi kadar obat.

C. Penggantian cairan : Cairan oral dan parenteral harus diberikan untuk mengimbangan

kehilangan cairan dan elektrolit.

Antibiotika : Penderita-penderita demam yang secara klinik dapat ditentukan suatu infeksi harus

dimulai dengan terapi antibiotika yang sesuai. Terapi antibiotika berspektrum luas secara empirik

dan segera diindikasikan untuk penderita demam dengan potensi infeksi serius, bahkan sebelum

infeksi dapat ditegakkan. Hal ini dibenarkan pada penderita dengan hemodinamik yang tidak

stabil yang diduga suatu sepsis dan pada penderita-penderita neutropenia (neutrofil < 500/L),

dan pada penderita asplenik dan penderita imunosupresi (termasuk penderita yang mendapat

kortikosteroid sistemik, azatioprin, siklosporin atau pengobatan imunosupresif lainnya dan

infeksi HIV).