8/18/2019 2013-03-10_borang R01 mssm (baru)-1.doc

1/1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN :

NEGERI :

JANTINA : KUMPULAN UMUR :

1

Nama Pemain :

Alamat Pemain :(Alamat Rumah)

 

No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelaar : No. Angka !iliran "PSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i#u#a$a / Penaga : No. K/P :

No. Telefon Pea#at : No. Telefon Bim#it :

Sa%a i#u#a$a / $enaga ke$ada $elaar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah #enar dan gam#ar ter#aru adalah #etul. Sa%a ugmem#enarkan anak / agaan sa%a didaftarkan se#agai $emain untuk Pasukandan BERSETUJU mematuhi Perlem#agaan& Peraturan& "ndang'undang& Pekelilling'$ekeliling dan S%arat's%arat mengenai $ertandingan ini. Sa%a ugfaham #ahaa $ihak tuan sentiasa mem#erikan segala $enerangan dan akan mengam#il langkah'langkah keselamatan dan $engaasan %andi$erlukan se$anang masa keohanan terse#ut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama !uru Besar / !uru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

 

(Tandatangan dan o$ Rasmi) TarikhNama :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / ertandingan !ajlis Sukan Sekolah"sekolah !alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

 

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung *SS* Negeri / Ketua "nit Sukan +PNNama :No. KP : o$ Rasmi :+aatan :

Tarikh : Tarikh :

Sediakan , ke$inggam#ar ukuran

$ass$ort.

- ke$ing lekatkandi sini