1

PenyakitParuObstruksiKronikDr.CevaWicaksonoPitoyo,SpPD,KP

PulmonologyDiv.Dept.ofInternalMedicine/HighCareUnit,EmergencyUnitCiptoMangunkusumoHospital

AbstrakPenyakitparuobstruktifkronik(PPOK)termasuksalahsatupenyakityangbelumdikenalsecara luasdimasyarakat Indonesia. Pencetus terbanyak PPOK adalah kebiasaanmerokok yang saat ini dilakukansecara luasdi Indonesia.Akandibahaspengertian,patologidanpatogenesispenting,faktorrisikodandasar penatalaksanaan penyakit ini. Prinsip penatalaksanaan penyakit ini adalah membuatbronkodilatasi,mengurangiperadanganjalannapas,sertamemperbaikigerakmukosiliar.Penanganansimtomatikdanupayapeningkatankualitashidupadalahpenting.Padasaatseranganeksaserbasiakutterapi pendukung dan resusitasi untukmempertahankan hidup harus diberikan terutama pada yangbukanstadiumakhir.Hentimerokokharusdilakukan.Pencegahan infeksidengan imunisasi (terutamainfluenzasetahunsekali)danmenghindarikontakinfeksisaluranpernapasanperludirekomendasikanPendahuluanPenyakitparuobstruktif kronik (PPOK) termasuk salah satupenyakit yang belumdikenal secara luasdikalanganawamdiIndonesia.PencetusterbanyakPPOKadalahkebiasaanmerokokyangsaatinimasihdilakukan secara luas di kalangan masyarakat Indonesia. Menurut survey kesehatan rumah tanggaIndonesia (SKRT) tahun1995,PPOKmenempatiurutanke5 sebagaipenyebabkematiandi Indonesiadan inimeningkatdarino6dibanding SKRT3 tahun sebelumnya. SurveyCOPDworkinggroupdi12negara Asia Pasifik pada tahun 2002mendapatkan prevalensi PPOKmencapai 5,6% dimasyarakatIndonesia.DiJawaTimur,Wijayabahkanmendapatkanprevalensimencapai13%.PPOK disebabkan oleh interaksi antara zatzat merusak yang terinhalasi, seperti rokok dan polusiindustriserta lingkungan,denganfaktorpejamusepertigenetik,keberadaan infeksidiparu,dll.Akibatinteraksitersebut,terjadiperadangankronikdidindingdanlumensalurannapas.PatologiPPOK,gejalagejalanya, berbagai gangguan fungsionalnya, serta berbagai komplikasinya dapat dijelaskan dengandasarpemahamanprosesperadangantersebut.1

Secara luas di dunia PPOK diberi batasan sebagai hambatan kronik dari aliran udara napas akibatbronkitis kronik dan/atau emfisema. Bronkitis kronik mendapat batasan secara klinik sebagai batukproduktif(berdahak)kronikselamasetidaknyatigabulanterusmeneruspadaduatahunberturutturut.Sebab lain dari batuk produktif kronik, seperti misalnya tuberkulosis atau bronkiektasis, harusdisingkirkanterlebihdahulu.Sementaraituemfisemalebihdidefinisikandengangambaranpatologinyaberupa pelebaran ruang udara di distal saluran napas (alveoli) hingga bronkiolus terminalis disertaidengan kerusakan dinding saluransaluran napas tersebut tanpa adanya fibrosis yang nyata.

2

KetidaknyataanfibrosisadalahhalyangsecaratradisionalmembedakanPPOKdengangangguanalirannapaskronik lain sepertiakibat tuberkulosisdan sarkoidosis.Walaupundemikian,berbagaipenelitianterakhirmenunjukkan bahwa proses kerusakan pada PPOK diikuti dengan peningkatan kolagen yangmengesankanadanyapulaprosesfibrosisaktifsehubungandenganluruhnyajaringankerjaelastikparuparu.2

Sehubungandenganirreversibilitasprosespenyakitnyasertabesarnyamorbiditas,mortalitasdanbebanbiayanya, berbagai perhimpunan di dunia telah mengeluarkan konsensus dalam penilaian danpenatalaksanaanPPOK.SalahsatuyangpalingditerimadiduniaadalahGOLD(TheGlobal inisiativeonchronic Obtructive Lung Disease). GOLD adalah konsensus yang disponsori oleh World HealthOrganization (WHO)danNationalHeart,LungandBlood Institute(NHLBI)Amerika.GOLDdalamrevisiterakhirnyatahun2009mendefinisikanPPOKsebagaikeadaanpenyakityangditandaidenganhambatanaliranudarapernapasan yang tidak sepenuhnya reversibledan seringkaliprogresif.Dalamdefinisi iniGOLD tidak lagimemasukkankatakatabronkitiskronikdanemfisema,walaupun jelasbahwamerekatetapadalahpenyebabyangutama.GOLDjugamenggarisbawahibahwaPPOKharusdipandangsebagaipenyakit yang dapat dicegah dan dapat diobati (walaupun tidak berarti dapat disembuhkan /dinormalkansecarapatologinya)3

FaktorRisikoPPOKBerbagai faktorrisikoyang tampakpada tabeldibawah,berhubungandenganpercepatanpenurunanvolumeudarayangmampudiekspirasikanpasienPPOKdalam1detikpertamasecaracepatdankuat(FEV1)dariwaktukewaktu.FaktorRisiko KeteranganFaktorEksternalMerokokPerokokPasifPaparanKerjaPolusilingkungan

Faktorrisikoterpenting:>85%kasusPPOKmemilikiriwayatmerokok.PPOKterjadipada50%perokokberat.AnakanakdariorangtuaperokokmemilikigejalapernafasandangangguanfungsisalurannapaslebihseringPekerjatambangbatubara,emas,pekerjakatun,sekantordenganperokok.Asapdapurdarikayubakar

FaktorInternalFaktorgenetikGenderSosioekonomi

Terutamadefisiensi1antitripsin.LakilakiSosioekonomirendah

3

HiperresponsifbronkusAsmaPenyakitmasakecilPengaruhdiet

PrediktorkuattimbulnyaPPOKpadaperokokBanyakasmadewasayangkemudianberkembangmenderitahambatansalurannapasyangmenetap.AtopinbukanlahfaktorrisikotunggalPPOKBeratbadanlahirrendah,asmasimtomatikdaninfeksiparuberulangmasaanakanakDefisiensivitaminCdanE

Defisiensi1antitripsin1antiripsinataudisebutjuga1antiproteaseadalahproteinserumyangdiproduksidihatiataskodedarisatugendikromosom14.Proteininibergunauntukmenghambatkerjaberbagaienzimproteolitiksepertitripsin,kimotripsin,dannetrofilelastase.Apabilatidakdihambatoleh1antiprotease,netrofilelastaseakanmenghancurkanjaringanikatparuterutamaelastin,sehinggamengakibatkanputusnyajaringanikatantaralveoli,robeknyadindingalveolidanakhirnyaterjadipelebaranujungujungterminalsalurannapas(terutamaalveoli)danberujungpadaterjadinyaemfisema.Fenotipe(tampilan)proteaseinhibitorserum(tipePi)padaseseorangditentukanolehekspresiduaalelindependentertentu.AlelyangnormaladalahMsehinggafenotipenormaldisebutsebagaiPiMM.Padapenderitadefisiensi1antitripsinumumnyaalelyangdimilikiadalahZ,baikZZ,SZ,ataunullZ(atau0Z)sehinggadisebutPiZZ,PiSZ,Pi0Z.4,5PemilikfenotipePi00jugabisamenderitadefisiensi1antitripsin.Kadar1antiripsinyangnormaladalah150350mg/dL(atau=2048uM).Teslaboratoriumuntukmendeteksidefisiensi1antiripsinadalah:

1. Elektroforesisprotein:gelombang1hilang2. Kadarserum1antiripsin2.57uM3. UjifenotipedenganfokusisoelektrikPiZZ>90%

Adanya defek genetik (Pi ZZ) tidak selalumenjadikan seseorangmenderita PPOK. Umumnya harusterdapatpencetussepertimerokokyangmenyebabkantimbulnyaPPOKpadapenderitadefektersebut.PenyandangdefekgenetikyangmerokokakanmengalamigejalaPPOKpadausiadini(40antahun)dansering berujung pada kematian dini. Kejadian defisiensi 1 antiripsin pada ras Eropa Utara adalahkurangdari1%,sedangkanpadarasAsiadanAfrikalebihrendahlagi.Selaindefisiensi1antiripsin,polimorfismegenetikdarisitokromp450,hidrolaseepoksidmikrosomaldantumornecrosisfactor(TNF)tampaknyaberhubungandengantimbulnyaPPOK.

4

PatologidanPatofisiologiWalaupunterjadiperubahanpulapadajalannapasbesardanparenkimparu,perubahanpatologipadaPPOK terutama justru terjadi di jalanjalan napas kecil (

5

emfisema serta peningkatan corak bronkovaskular pada bronkhitis kronik. Gambaran jantung bisaberbentuktetesanairkarenaadahipertrofijantungkanandanhiperinflasiparuparu.Padafoto lateralrongga udara retrosternalmeningkat. Pemeriksaan CT scan umumnya hanya dibutuhkan bila pasienharusmenjalanioperasilobektomiataubullektomi.Tes fungsi paru penting untuk diagnosis dan penentuan stadium PPOK. Kriteria GOLD 2009 untukstadiumPPOKadalahsebagaiberikut:Stadium KarakteristikI(Ringan) FEV1/FVC

6

SelanjutnyakarenaPPOKadalahpenyakityangrelatiftidakdapatkembalinormal,penanganangejala/keluhan (simtomatik) dan upaya peningkatan kualitas hidup adalah penting. Pada saat seranganeksaserbasi akut terapi pendukung dan resusitasi untuk mempertahankan hidup harus diberikanterutamapadayangbukanstadiumakhir.Hentimerokokharusdilakukan.Pencegahan infeksidenganimunisasi(terutamainfluenzasetahunsekali)danmenghindarikontakinfeksisaluranpernapasanperludirekomendasikan.Penghentianmerokokdapatdiprogramkandengansecarasimultanmelakukan:

1. Intervensidokter,yangdilakukandenganselalu:Ask:rutinmenanyakanapakahpasienmerokokAdvise:menyarankanuntukberhentimerokokAssess:memberipendapatkapanpasiendapatberhentimerokok(hariini,iminggu,atau1bulanlagi)Arrange:membuatjadwaldanmenentukantanggalharusberhenti

2. Klinikgrupberhentimerokok3. Terapipenggantinikotinpadapenggunaberatrokok(>1pak/hari,mulaimerokoksejakjam

setelahbanguntidur,sulittidakmerokokditempatyangdilarangmerokok).Di Indonesiasalahsatuobatyangsudahdapatberedaradalahvareniklintartrat.Dosisnyadititrasimulai1x0,5mgpada3haripertama,2x0,5mg4hariberikutnya,2x1mgselamasatumingguberikutnyalalurokokdistop.Selanjutnyatanpamerokoklagivareniklintartrattetapdiberikansampai1012minggudengankontroltiap2minggu.

4. BilaperlugunakanantidepresanbupropionhidrokloridaObatobatuntukbronkodilatasi

1. 2agoniskerjapendekObat ini cepat kerjanya terutama pada eksaserbasi. Masa kerja hanya 4 6 jam sehinggadigunakan34kali/harisecaraMeteredDoseInhaler(MDI),disemprotkansambilinhalasi(tariknapas).Efeksampingyangmungkintimbulpadapenggunaanyangdosisyanglebihtinggiadalahhipokalemia,aritmiajantung,danpenurunanPO2.Obat kelompok ini yang beredar di Indonesia adalah salbutamol, terbutalin, orciprenalin,prokateroldan fenoterol.Semua jenisobat tersebutsudahadasediaan inhalasinya,walaupunsayangbelumadasediaangenerikinhalasinya.

2. 2agoniskerjapanjangObat iniwalaupunbekerja lebih lambatdari2agoniskerjapendeknamunefekmaksimalnyasetara dengan 2 agonis kerja pendek. Lama kerjanya lebih panjang hingga 12 jam.Obat inimemperbaikikualitashidupdanrelatiftidakmenimbulkantakikardiawalaupuntremormungkintimbulsetelahpenggunaanbeberapahari.7Obatgolonganinitidakdianjurkanpadaeksaserbasiakut.DiIndonesiaobatyangadaadalahclenbuteroloral.Anggotalaingolonganiniyangberedar

7

di Indonesiaadalah salmeteroldan formoterolnamunkeduanya tidak tersediadalam sediaanobat tunggalmelainkandalamkombinasidengan steroid.Salah satukerugianpenggunaan2agoniskerjapanjangtanpakombinasidengansteroidadalahpeningkatanmortalitasdibandingdenganplasebobiladigunakanpadaeksaserbasiakutatauasma.

3. AntikolinergikinhalasiObatgolongan inidigunakan terutamauntukeksaserbasi karenamenimbulkanbronkodilatasijangkapendek (46 jam) dengan relatif kurang takikardia.Obat golongan ini yangberedardiIndonesiaadalahipratropiumbromide.Adapulaantikolinergikkerjapanjangdenganmasakerjamencapai 12 jam yaitu tiotropium bromida. Pemberian kombinasi dengan 2 agonismemperkuat kerja keduanya tanpa meningkatkan efek samping obat. Penggunaan jangkapanjangtidakmemperbaikikualitashidup.

4. MetilxantinAminofilindan terutama teofilindapatmemperbaikigejaladankemampuanberaktifitaspadapenggunaanjangkapanjangdengansedikitmemperbaikiFEV1.Masakerjagolonganmetilxantinbisabervariasisampai24 jamsehinggakemungkinankumulasidosisbisaterjadi.Efeksampingumumnya timbulketikakadardalamdarahnyameningkat.Efeksampingyangmungkin timbuladalahmual,diare,sakitkepala,iritabilitas,aritmiajantungdankejang.8

Penguranganperadanganjalannapas

1. KortikosteroidsistemikSteroidoralselama2minggumungkinmembantu2030%pasienPPOK.Pemberianintravenadi perawatan lebih meningkatkan efektifitas. Obat yang dapat digunakan adalahmetilprednisolon,prednisonataudeksametason.Komplikasinyameliputikatarak,osteoporosis,infeksisekunder,kerusakankulitdanpeningkatanguladarah.

2. KortikosteroidinhalasiTidak adabukti steroid inhalasimembantupadapenggunaan akut atau jangkapendek. Padapenggunaan jangkapanjang steroid inhalasimungkinmemperbaiki kualitashiduppada kasusberatatausedangdan tidakpadakasus ringan.9Di Indonesiaobatyangadaadalah flutikasondanbudesonid.

3. Penggunaan antibiotik pada eksaserbasi akut PPOK dapat membantu mengurangi sesak,produksisputumdanpurulensisputum.Harusdiingatbahwa40%infeksipencetuseksaserbasiPPOKadalahvirus (sehingga tidakmemerlukanantiiotik)dan seringkaligejalanya lebihberatdaripada oleh akibat infeksi bakteri. Sepuluh hingga tiga puluh persen pencetus eksaserbasiadalah bakteri atipikal sehingga cukup rasional menggunakan makrolid pada kombinasiantibiotik yangdiberikan.Makrolid dapatdiberikanhingga 2minggu pada eksaserbasi PPOK.TerapiantibiotikprofilaksispadaPPOKtenangtidaklahadamanfaatnya.

8

MukolitikEfek mukolitik pada eksaserbasi akut PPOK sangat bervariasi bahkan relatif tidak menolongmempercepatpengurangansesakdan lamaperawatan.Pada fasestabilbeberapamukolitikoralyangmemiliki efek antioksidan seperti erdostein dan Nasetil sistein pada pemberian 2 minggu dapatmengurangikeluhanpadasebagianpasienPPOK.Terapisimtomatikdanpendukung

1. Pemberian terapi oksigen jangka panjang > 15 jam/hari dengan nasal kanul memperbaikikualitasdanharapanhiduppadapasienPPOKdengan10:a. PO2

9

KesimpulanPPOK adalahpenyakitdengan gejalabatukdan sesaknapas yangprogresifdanpada akhirnyadapatmendatangkan kematian dan menghabiskan biaya kesehatan yang besar. Sebagian besar PPOKdicetuskan oleh tindakan merokok sehingga penghentian merokok secara individu dan masyarakatadalahbagianutamadariupayapenatalaksanaanPPOK.DaftarPustaka1. FletcherC,PetoR.TheNaturalHistoryofChronicAirflowObstruction.BrMedJ1977;1:164582. WorldHealthOrganizationandNationalHealthHeart,LungandBloodInstitute.GlobalStrategyfor

Diagnosis,Management and PeventionofCOPD. Scientific Information andRecommendation forCOPD.Update2009.

3. DahesiaM.PathogenesisofChronicObstructivePulmonaryDisease (COPD).ClinAppl ImmunRev2005;5:33951.

4. SeersholmN,KokJensenA.ClinicalFeaturesandPrognosisofLifetimeNonsmokerswithSevere1AntitrypsinDeficiency.Thorax1998;53:2658

5. The 1AntitrypsinDeficiencyRegistry StudyGroup. Survival and FEV1Decline in IndividualsWithSevereDeficiencyof1Antitrypsin.AmJRespirCritCareMed1998;158:4959

6. Jeffery PK. Differences and Similarities Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease andAsthma.ClinExpAllergy1999;29(Suppl2):1426

7. JonesPW,BoshTK.QualityofLifeChanges inCOPDPatientsTreatedWithSalmeterol.AmJRespirCritCareMed1997;155:12839

8. McKaySE,HowieCA,ThomsonAH,etal.ValueofTheOphyllineTreatmentinPatientsHandicappedbyChronicObstructiveLungDisease.Thorax1993;48:22732

9. Keatings VM, Jatakanon A, Worsdell YM, et al. Effects of Inhaled and Oral Glucocorticoids onInflammatoryIndicesinAsthmaandCOPD.AmJRespirCritCareMed1997;155:12839

10. Zielinski J,TobiaszM,Hawrytkiewicz I,etal.Effectsof LongtermOxygenTherapyonPulmonaryHemodynamicsinCOPDPatients.A6yearProspectiveStudy.Chest1998;113:6570

11. Plant PK,Owen JL, ElliottMW. EarlyUse ofNoninvasiveVentilation ForAcute Exacerbations ofChronicObstructivePulmonaryDiseaseonGeneralRespiratoryWards:AMulticentreRandomisedControlledTrial.Lancet2000;355:193