3. Borang Perakuan Kesihatan (Sm)
2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK. NAMA AKTIVITI KAMPORI PENGAKAP DAERAH KADAMAIAN TEMPAT AKTIVITI SK TAMBULION, KOTA BELUD PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT DAERAH TARIKH MULA 11 MAC 2015 TARIKH AKHIR 15 MAC 2015 NAMA PENUH MURID JANTINA KETURUNAN AGAMA ISLAM NO. K.P/S.L NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGAN PENJAGA REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN Χ JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? PERGERAKAN PENGAKAP K-20 SMK AGAMA TUN SAID BEG BERKUNCI NO.4 89159 KOTA BELUD Tel/Fax: 088-971185 / 088-971364
description
sm
Transcript of 3. Borang Perakuan Kesihatan (Sm)
PERGERAKAN PENGAKAP K-20SMK AGAMA TUN SAIDBEG BERKUNCI NO.489159 KOTA BELUDTel/Fax: 088-971185 / 088-971364
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.
NAMA AKTIVITIKAMPORI PENGAKAP DAERAH KADAMAIAN
TEMPAT AKTIVITISK TAMBULION, KOTA BELUD
PERINGKAT AKTIVITIPERINGKAT DAERAH
TARIKH MULA11 MAC 2015TARIKH AKHIR15 MAC 2015
NAMA PENUH MURID
JANTINAKETURUNAN
AGAMAISLAM
NO. K.P/S.LNO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGANPENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)YaTidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.Tarikh Tandatangan
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / GPK
......................................................... .................................................................
