PERGERAKAN PENGAKAP K-20SMK AGAMA TUN SAIDBEG BERKUNCI NO.489159 KOTA BELUDTel/Fax: 088-971185 / 088-971364

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.

NAMA AKTIVITIKAMPORI PENGAKAP DAERAH KADAMAIAN

TEMPAT AKTIVITISK TAMBULION, KOTA BELUD

PERINGKAT AKTIVITIPERINGKAT DAERAH

TARIKH MULA11 MAC 2015TARIKH AKHIR15 MAC 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINAKETURUNAN

AGAMAISLAM

NO. K.P/S.LNO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGANPENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)YaTidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.Tarikh Tandatangan

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / GPK

......................................................... .................................................................