Abs Trak
description
Transcript of Abs Trak
ABSTRAK
Seorang wanita 74tahun dengan PPOK, Hipertensi stage II, Anemia mikrosititk hipokromik, suspect osteoporosis
Seorang wanita berusia 74 tahun datang ke RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan sesak
nafas hilang timbul ± 2 minggu yang lalu, semakin bertambah dengan aktivitas, tidak berubah
dengan perubahan posisi. Saat sesak tidak disertai bunyi mengi saat bernafas. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca maupun stress. Tidur lebih enak dengan 2-3 bantal. Paroxismal Nocturnal
Dyspneu (+), nyeri dada (-). Batuk (+), dahak putih kental, batuk terutama pada malam hari,
demam (+), dan tidak menggigil. Tidak ada mual dan muntah, badan ngilu (+), nyeri
pinggang (+). Buang air besar tidak ada keluhan, frekuensi, konsistensi, dan warna seperti
biasa. Buang air kecil tidak ada keluhan, frekuensi, warna, dan jumlah seperti biasa, tidak ada
nyeri ataupun anyang-anyangan.
Pasien memilik riwayat darah tinggi 180/60 mmHg, minum obat captopril tiap hari
yang di dapat dari puskesmas, pasien menyangkal pernah menjalani pengobatan TB. Riwayat
sakit gula, sakit darah tinggi dan sakit jantung disangkal. Keluarga pasien tidak ada yang
menderita batuk-batuk lama. Riwayat darah tinggi, sakit gula dan sakit jantung pada keluarga
disangkal.
Pasien adalah ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Suami sudah meninggal.
Mempunyai 3 orang anak yang sudah mandiri. Pasien tinggal sendiri di rumah berukuran
20x20 m2. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan selama perawatan pasien ditunggu
oleh anak dan saudara.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum tampak lemah, kesadaran
komposmentis. TD : 180/80 mmHg, nadi : frekuensi 96x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup, RR : 24x/menit, suhu 38,2ºC (aksiler). Keadaan kepala, mata dan tenggorok dalam
batas normal. Pada thorax didapatkan bentuk dada emfisematous, sela iga melebar, sudut
sternocostalis >90. Jantung dalam batas normal. Pada palpasi paru didapatkan stem fremitus
paru kanan sama dengan paru kiri. Perkusi didapatkan sonor seluruh lapang paru baik paru
depan maupun belakang. Auskultasi didapatkan suara dasar ronkial dan suara tambahan
ronkhi basah kasar di seluruh lapangan paru. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas
dalam batas normal.
Pemeriksaan foto thorax AP- lateral didapatkan kesan kardiomegali (LV), elongatio
dan kalsifikasi arkus aorta, gambaran bronkopneumonia, fraktur corpus veterbra thorakal
VI-VIII. Pemeriksaan EKG didapatkan Kesan normo sinus ritme dan axis normal. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium hematologi di dapatkan nilai MCH ↓ (21.80 pg) ; MCV ↓(73.80
fl) ; RDW ↑(31.10%).
Dari pemeriksaan tentang masalah psikologi dan fungsi didapatkan kemungkinan
besar depresi pada pasien ini dikarenakan penyakit yang dideritanya dan telah ditinggalkan
oleh suaminya. Pasien ini juga mengalami definite gangguan kognitif dan pada skor norton
didapatkan kemungkinan kecil terjadi dekubitus serta pada AKS didapatkan Kats E dimana
dikarenakan pasien di pasang kateter.
Berdasarkan adanya sesak nafas, batuk berdahak warna putih kental, demam, adanya
bentuk dada emfisematous, sela iga melebar, sudut sternocostalis >90, ronkhi basah kasar di
seluruh lapangan paru, gambaran bronkopneumonia pada pemeriksaan x-foto thoraks
disimpulkan pasien menderita PPOK dengan infeksi sekunder. Dari riwayat penyakit dahulu
pasien memilik riwayat darah tinggi 180/60 mmHg, minum obat captopril, sehingga pasien
juga menderita Hipertensi Stage II. Serta dari hasil pemeriksaan laboratorium hematologi di
dapatkan nilai MCH ↓ (21.80 pg) ; MCV ↓(73.80 fl) ; RDW ↑(31.10%), pasien menderita
Anemia mikrositik hipokromik. Pasien juga mengeluh badan ngilu, nyeri pinggang dan pada
pemeriksaan x-foto thoraks fraktur corpus veterbra thorakal VI-VIII, sehingga pasien di
curigai menderita osteoporosi.