SURAT AKUAN

Saya, ……………………………………………………. No.K/P:………………………………..

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah saksi kepada penyerahan serta

pemberian bayi laki-laki/perempuan bernama …………………………………………………….

Sijil Kelahiran Bil………………………….. oleh Ibu/Bapa/Ibu dan Bapa kandungnya

…………………………………………………………… No.K/P: ……………………………….

dan ……………………………………………………… No.K/P:………………………………..

atas rela hatinya dengan tiada paksaan sesiapa pun kepada kedua pasangan suami isteri;

…………………………………………………………… No.K/P: ……………………………….

dan ……………………………………………………… No.K/P:………………………………..

pada tarikh ……………… untuk di ambil sebagi anak angkat.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di

dalamnya adalah benar, serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-sebenarnya )

diakui oleh yang tersebut namanya diatas )

…………………………………………… )

…………………………………………… )

di ………………………………………… )

di Negeri ………………………………… )

pada tarikh ………………………………. )

Dihadapan saya;

………………………………………………Majisteret / Pesuruhjaya Sumpah.