AMBLIOPIA

Oleh :SARKIAH HUSENG

Pembimbing :dr. Noor Syamsu, Sp.M., MARS

dr. Marliyanti Akib, Sp.M., M.Kes

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN AMBLIOPIA

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

AMBLIOPIA

Penyebab utama hilangnya penglihatan monokuler usia 20-70 tahun TERAPI

amblyos = penglihatan kaburops = mata

Definisi : Penurunan tajam penglihatan, perbedaan interokuler > 2 baris tanpa kerusakan struktur anatomi mata dan lintas penglihatan

Ambliopia organik vs Ambliopia fungsional

PERKEMBANGAN PENGLIHATAN NORMAL

Periode kritisPenting untuk :- mengenal lingkungan- edukasi- interaksi sosial

Fovea : multiple cell layers. Cone sedikitNeuron NGL 60% ukuran normal

1/300-20/400


Periode kritis

1/300-20/400

- redirtribusi fotoreseptor- sel-sel cone fovea meningkat


Periode kritis

1/300-20/400

- myelin sheaths meningkat- volume NGL meningkat


Sondhi. 2271Eksodeviasi 67 %Sejajar 30%Eso-Ekso 2%Esodeviasi 1%

ABNORMALITAS PERKEMBANGAN PENGLIHATAN

retinogenikulokortikal

Periode Kritis :- Lahir – 3/5 tahun : perkembangan penglihatan- Lahir – 7/8 tahun : deprivasi dapat menyebabkan ambliopia- Deprivasi – dewasa muda : pemulihan ambliopia

EPIDEMIOLOGI

Penelitian Negara/tahun Jumlah/usia populasi Prevalensi Ambliopia (%)

Chia et al11 Singapura/20092015/30 – 72 minggu

1.19 %

Matshuo et al12Jepang/2003 dan 2005

2003 : 86531

2005 : 84619

/6-12 tahun

2003 : 0.14 %

2005 : 0.20 %

Woldeyes et al13 Ethiopia/2007 2020/< 15 tahun 9.1 %

Matshuo et al14Jepang/ 2000-2004

6500/1.5 tahun

6900/3 tahun

Usia 1.5 tahun : 0 %

Usia 3 tahun : 0.13-0.18 %

Robaei et al15 ,16Australia/

2003-2004 2238/5-8 tahun 1.8 %

Ambliopia : masalah kesehatan komunitas yang penting sebab kerusakan visual mempengaruhi produktifitas dan kualitas hidup jangka lama

1% - 3 % dalam populasi

PATTERN DISTORTION SUPRESI KORTIKAL

PATOFISIOLOGI

Interaksi kompetitif antara neuron yang membawa informasi

visual kedua mata

Dominasi kortikal mata normal

Menghambat neuron kortikal mata ambliopia

Bayangan jatuh tidak fokus di foveaSensitifitas neuron kortikal

menurunPenglihatan buram

PATOFISIOLOGIPerubahan patologik :• Perubahan pada NGL

- sel Magno & Parvo

Lapisan M :• berasal dari magnosystem di retina• ukuran sel besar•Bersinaps dengan sel rod• berperan dalam : gerakan, night vision• kecepatan akson tinggi (2 msec)

Lapisan P : 80% •berasal dari parvosystem di retina• ukuran sel sedang•Bersinaps dengan sel cone• berperan dalam : bentuk, warna, tekstur, day vision• kecepatan akson medium (4 msec)

PATOFISIOLOGIPerubahan patologik :• Perubahan pada NGL

- sel Magno & Parvo

Perubahan korteks striata

PATOFISIOLOGI

Penurunan jumlah sel-sel binokuler & ocular dominance columns

Penurunan ukuran akson di lapisan 4C

Penurunan aliran darah kortikal

Penurunan metabolisme glukosa di korteks

Perubahan korteks striataAdaptasi sensoris kortikal

PATOFISIOLOGI

Perubahan korteks striataDemer dkk, J AAPOS1997, Sep(3):158-71

“PET study of Human Amblyopia with Use of Defined Visual stimuli”– Penurunan aliran darah kortikal– Penurunan metabolisme glukosa di korteks

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

Perubahan patologik : AbN histologik dan elektrofisiologi

• Perubahan pada NGL• Perubahan di korteks striata

– Penurunan jumlah sel-sel binokuler & ocular dominance columns

– Penurunan ukuran akson di lapisan 4C– Penurunan aliran darah kortikal– Penurunan metabolisme glukosa di korteks

• Perubahan pada retina ???

• Perubahan pada retina ???• Kee SY,Korean J Ophthalmol,2006; 20(3):177-81. “Thicknesses of the fovea and

retinal nerve fiber layer in amblyopic and normal eyes in children”– Fovea mata normal =157.4 dan fovea mata ambliopia 158.8 (p =

0.551).– RNFL mata normal VS mata ambliopia tidak berbeda bermakna

• Altintas O, J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2005 Jul-Aug; 42(4):216-21. Turkey. “Thickness of the retinal nerve fiber layer, macular thickness, and macular volume in patients with strabismic amblyopia”– RNFL dan makula mata normal VS ambliopia strabismik tidak

berbada bermakna

Abnormalitas visual pada Ambliopia

• Sensitifitas kontras• Spatial Distortion• Crowding• Adaptasi gelap-terang• Pergerakan bola mata• Fiksasi eksentrik

KLASIFIKASI AMBLIOPIA

KLINIS :• AMBLIOPIA STRABISMIK • AMBLIOPIA REFRAKTIF

– AMBLIOPIA ANISOMETROP – AMBLIOPIA ISOAMETROP – Ambliopia meridional

• AMBLIOPIA DEPRIVASI

• Ambliopia kombinasi

MEKANISME :• DEPRIVASI

• INTERAKSI BINOKULER ABNORMAL

Ambliopia strabismik

SUPRESI KORTIKAL

Interaksi kompetitif antara neuron yang membawa informasi visual kedua mata

Dominasi kortikal mata normal

Menghambat neuron kortikal mata ambliopia

• 90 % = ambliopia strabismik

• Strabismus: ketidaksejajaran

aksis visual akibat defisit sensoris

atau motoris dalam bentuk

esotropia, eksotropia, hipertopia,

atau hipotropia

• >>> tropia non alternan yang menetap seperti esotropia

Ambliopia strabismik

Ambliopia Anisometrop• 80-90 %

• Gangguan refraksi yang tidak seimbang dan tidak terkoreksi pada kedua mata

• >> mata hipermetrop & miop aksial tinggi

• Semakin tinggi derajat anisometropia,semakin berat derajat ambliopia

• T’deteksi di usia sekolah

Ambliopia Anisometrop

ANISOMETROPIA DIOPTRI

HIPERMETROPIA

MIOPIA

ASTIGMAT

>1.00 D

>3.00 D

>1.50 D

PATTERN DISTORTION

Bayangan jatuh tidak fokus di foveaSensitifitas neuron

kortikal menurunPenglihatan buram

Ambliopia Isometrop• 1% - 2% dari ambliopia refraktif• Gangguan refraksi yang tinggi dan tidak

terkoreksi, seimbang pada kedua mata• >> mata hipermetrop & astigmat tinggi• Ambliopia meridional

ISOAMETROPIA DIOPTRI

HIPERMETROPIA

MIOPIA

ASTIGMAT

>5.00 D

>8.00 D

>2.50 D

Ambliopia Deprivasi• Paling jarang • Akibat kekeruhan media refrakta

kongenital/dapatan– >>> katarak kongenital– Ptosis, kekeruhan kornea, hifema, perdarahan

vitreus,dll.• Usia < 6 tahun:

katarak kongenital unilateral berukuran Ø ≥3mm di sentral Ambliopia

berat

DETEKSI DINI AMBLIOPIA

• Di usia dini, anak dan keluarga tidak menyadari adanya ambliopia

• Semakin cepat terdeteksi semakin tinggi keberhasilan terapi– Lebih cepat ditangani– Plastisitas perkembangan visual

• Faktor ambliogenik

SKRINING TAJAM PENGLIHATAN

Anak Pre Verbal

Usia Pra Sekolah

Skrining Tajam

Penglihatan

Usia Sekolah

Anak Pre Verbal


• refleks fundus, Tes Bruckner• Fix & follow/CSM, refleks kornea

• preferential looking• visual evoked potential• nistagmus optokinetik

‘Hundreds and thousands’ sweet test

Cardiff cards


Anak Pre Verbal

Usia Pra Sekolah

Skrining Tajam

Penglihatan

Usia Sekolah

Usia Pra Sekolah


Kay single picture Multiple pictures

Sheridan-Gardiner HOTV

Usia 3 4 tahun

Usia 2 tahun

• optotip• fotoskrining• retinoskopi

Anak Pre Verbal

Usia Pra Sekolah

Skrining Tajam

Penglihatan


Usia Sekolah


Usia Sekolah

crowding phenomenon

DIAGNOSIS1. Anamnesis2. Pemeriksaan Oftalmologi

a. Visusb. Kesejajaran dan gerakan bola mata Fungsi sensorisc. Pupil d. Pemeriksaan Segmen anteriore. Refraksi/retinoskopi sikloplegikf. Funduskopig. Stereopsis

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Oftalmologi


DIAGNOSIS

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Oftalmologi


DIAGNOSIS

Worth four-dot test Bagolini striated glasses



RAPD



Titmus TNO

LangFrisby

Ambliopia Unilateral

Fixation preference Fiksasi tidak seimbang

Preferential looking Berbeda 2-oktaf

Best corrected visual acuity (BCVA)

Perbedaan interokular 2-baris

Ambliopia Bilateral

Best corrected visual acuity (BCVA)

Tajam penglihatan < 20/40 tiap mata

KRITERIA DIAGNOSIS

DERAJAT AMBLIOPIA

• PEDIG – Ringan - Sedang : BCVA ≥ 20/80– Berat : BCVA 20/100 – 20/400

TERAPI AMBLIOPIA

• Dikenal sejak tahun 900 M, Thabit Ibn Qurrah (Mesopotamia) oklusi mata normal

Prinsip Terapi : Koreksi kekeruhan media refrakta

Terapi kelainan refraksi

Stimulasi mata ambliopia

Follow-up ketat

http://en.wikipedia.org/wiki/File:20010219-001-01.jpg

TERAPI

KOREKSI REFRAKTIF

PENALISASI

SISTEMIK

BEDAH

OKLUSI

TERAPI AMBLIOPIA

KOREKSI

REFRAKTIF

BEDAH REFRAKTI

FKACAMA

TA

• Selalu koreksi kelainan refraksi, kaca mata >>> direkomendasikan

KACAMATA

PEDIG:ATS 5:KACAMATA SAJA• Usia 3 - < 7 tahun• 27% sembuh• 77% ≥ 2 baris membaik• Follow up sampai 7 bln• Perbaikan visus juga pada ambliopia strabismik

PEDIG:ATS 7:KACAMATA SAJA pada AMBLIOPIA REFRAKTIF BILATERAL

• P↑ visus rata2 ≥ 4 baris• Follow up sampai 1 tahun• 20/100 20/25STEWART dkk,2004, AMBLIOPIA UNILATERAL• 65 anak usia 3-8 tahun• P↑ visus rata2 ≥ 3 baris• 18 mingguCOTTER dkk,2007, AMBLIOPIA STRABISMIK• 9 dari 12 anak P↑ visus ≥ 2 baris• 3 anak sembuh• Mekanisme ???menurunkan strabismus angle

KACAMATA

• Bedah keratorefraktif kontroversial• Kasus tertentu• Resiko - keuntungan• Paysse dkk, 2006, AMBLIOPIA ANISOMETROPIA diR/

photorefractive keratectomy– 11 anak, 2-11 tahun, fu 3 tahun– Reduksi dan stabilitas refraksi,stereoacuity,kekeruhan kornea– Perbaikan visus (70% > 2 baris) dan stereopsis

BEDAH REFRAKTIF

Kelainan RefraksiDiopters

Usia 0-1 tahun

Usia 1-2 tahun Usia 2-3 tahun

Isometropia Myopia ≥ –5.00 ≥ –4.00 ≥ –3.00 Hyperopia (tanpa deviasi manifest)

≥ +6.00 ≥ +5.00 ≥ +4.50

Hyperopia dengan esotropia

≥ +3.00 ≥ +2.00 ≥ +1.50

Astigmatism ≥ 3.00 ≥ 2.50 ≥ 2.00 Anisometropia Myopia ≥ –2.50 ≥ –2.50 ≥ –2.00 Hyperopia ≥ +2.50 ≥ +2.00 ≥ +1.50 Astigmatism ≥ 2.50 ≥ 2.00 ≥ 2.00 Faktor Lain yang perlu dipertimbangkan : Riwayat terapi sebelumnya Tajam penglihatan Kemampuan menggunakan kaca mata Esotropia akomodatif/sindrom monofiksasi Developmental delay

Konsensus Petunjuk Peresepan Kaca Matauntuk Anak dibawah Usia 3 Tahun

TERAPI OKLUSI• Oklusi mata normal• Ambliopia strabismik, ambliopia anisometrop,

katarak kongenitalOklusi penuh waktu

Full waking hours

6 jam per hari

Ambliopia berat

24 jam

TERAPI OKLUSI

• Anak < 1 tahun = 1 jam per usia (bulan) kontrol berikutnya per 1-2 minggu• Anak besar = ≥ 6 jam/hari kontrol per 1-2 minggu per usia (tahun)• PEDIG,2003, ATS 2A,OKLUSI 6 JAM vs FULL

WAKING HOURS HARI PADA AMBLIOPIA BERAT

• PEDIG,2003, ATS 2B,OKLUSI 2 JAM vs 6 JAM/HARI PADA AMBLIOPIA SEDANG

TERAPI OKLUSI

Katarak kongenital unilateral :

Terapi oklusi penuh waktu sampai

usia 7 tahun, interval pendek

Clarke,2006

TERAPI OKLUSI

Usia Pasien (tahun)

Oklusi(≥ 70% waking

hours / >6 jam per hari)

Oklusi (<70% waking hours/

<6 jam per hari)Penalisasi

Terapi pemeliharaan

0 - 1 1 - 4 minggu 2 - 8 minggu 1 - 4 bulan

1 - 2 2 - 8 minggu 2 - 4 bulan 2 - 4 bulan






JENIS OKLUDER

OPAK & MELEKA

T

LENSA KONTAK

TEMPEL DI

KACAMATA

TERAPI OKLUSI

PENALISASI

PENALISASI FARMAKOL

OGIK

PENALISASI

OPTIK

Mengaburkan penglihatan mata sehat

PENALISASI OPTIK

Ambliopia ringan – sedang

- Tidak membaik dgn R/ atropin - sudah menggunakan kaca mata atau lensa kontak

- afakia atau pseudofakia- menolak menggunakan okluder

Lensa kontak

Filter Bangerter

kacamata

PENALISASI FARMAKOLOGIK

• >> Atropin 1%, homatropin, sklopolamid• Efektif :

Hipermetrop, miop ringan Tidak bisa diR/ oklusi Terapi pemeliharaan

• PEDIG,ATS 1– R/ atropin(74%) sama efektif R oklusi(79%) pada ambliopia sedang– Kepatuhan >> atropin

• PEDIG,ATS 4– Usia 3-7 tahun, ambliopia sedang– Dosis setiap hari sama efektif dosis 1-2 kali perminggu– P↑ visus 4 baris, 4 bulan fu

TERAPI BEDAH

Ekstraksi Katarak kongenital uni/bilateral PPP Amblyopia,AAO,2007 = 6 minggu

Birch dkk,1998 = 8 minggu

Wright dkk,1992 = 9 minggu

ekstraksi katarak + koreksi optik

Koreksi blefaroptosis/hemangiomaKeratoplastiBedah strabismusLain2:lensektomi,vitrektomi

TERAPI SISTEMIKLevodopa - kontroversial

TERAPI AMBLIOPIA REMAJA/DEWASA

• PEDIG, ATS 3,2005, R/ AMBLIOPIA USIA 7-<18 TAHUN– 507 anak– Dibagi 2 kelompok:usia 7-12 tahun dan usia 13-<18 tahun– R/ kacamata saja vs kacamata+oklusi 2-6 jam/hari atau atropin– Perbaikan 53 % (7-12 tahun,terapi kombinasi)– Peningkatan visus 2 baris 47 % (13-18 tahun,terapi kombinasi)

• R/ ambliopia remaja memberikan RESPON BAIK terutama jika belum pernah mendapat terapi ambliopia

EVALUASI DAN TERAPI PEMELIHARAAN

Usia Pasien (tahun)

Oklusi(≥ 70% waking hours /

>6 jam per hari)

Oklusi (<70% waking hours/

<6 jam per hari)Penalisasi

Terapi pemeliharaan

0 - 1 1 - 4 minggu 2 - 8 minggu 1 - 4 bulan







• Oklusi 1-2 jam/hari

• Penalisasi optik

• Penalisasi atropin 1x/ 1-2 minggu

PENGHENTIAN TERAPI

• Berhasil : visus normal atau optimal/seimbang di kedua mata (fiksasi sudah seimbang) setelah melalui terapi

• Gagal : Tidak terdapat perbaikan visus 3x kunjungan, interval 6 – 8 minggu

• Keberhasilan terapi :– Kepatuhan pasien– Usia– Derajat ambliopia

ALGORITME PENTALAKSANAAN AMBLIOPIAPPP Amblyopia AAO, 2007

Patient with amblyopia diagnosis

Correct refractive errors

Occlusion

Severe (visual acuity in the amblyopic eye 20/100 – 20/400)

Treatment successful

Treatment unsuccessf

ul

Stress need for occlusion as best

treatment for severe amblyopia


Treatment unsuccessfu

l

Consider penalization or

penalization plus occlusion


l

Eye protection and routine follow-up

care


l

Consider filters


Follow-up as in Table 15



l


Stress need for occlusionor

penalization


l


l

OcclusionPenalization Treatment successful

Follow-up as in Table

15


PenalizationOcclusion


l


l

Mild-moderate (visual acuity in the amblyopic eye > 20/80)




KOMPLIKASI TERAPI

• Ambliopia iatrogenik/reverse/oklusi– Hentikan terapi untuk sementara,evaluasi ulang– Oklusi dan atropin

• Efek samping okluder efek sistemik atropin

• Atropin : proteksi thd UV

PROGNOSIS

Flynn dkk,1999 keberhasilan terapi 73,3 %, visus ≥ 20/40 77,2% amb strabismik, 67,2% amb kombinasi, 66% amb anisometrop Usia pasien & visus awal sebelum terapi

Mohan dkk,2004keberhasilan R/oklusi pada usia 11-15 tahun kepatuhan ↑ dan oklusi penuh waktu

Dipegaruhi :• Kepatuhan pasien• Tipe ampliopia• Usia• Visus awal

PROGNOSIS

Birch dkk,1998ambliopia deprivasi e.c katarak kongenitalprognosis baik jika R/ ekstraksi diikuti koreksi optik

dalam 8 minggu pertama

Wright dkk,1992katarak kongenital unilateral diR/ ektraksi katarak usia 9 minggu

60% fungsi sensoris bagus38% kedua bola mata sejajar (1 tahun)

PENUTUP

• Ambliopia : penurunan tajam penglihatan yang sering terjadi pada anak-anak dan dewasa

• strabismus, refraktif, dan kekeruhan media refrakta• Faktor ambliogenik pada anak deteksi dini• Semakin cepat terdiagnosa,semakin cepat terapi

diberikan,semakin besar peluang mencapai perbaikan visus

• Prinsip Terapi : Koreksi kekeruhan media refrakta Terapi kelainan refraksi Stimulasi mata ambliopia Follow-up ketat

terima kasih...

PEDIG

• P• E• Diatric ophthalmology • Investigator• GroupNorth American Community based

Ophthalmology and optometry

MOTAS• Monitored • Occlusion• Treatment of • Amblyopia• Study

England Alistair Fielder

Study Design No. of Patients (Age at enrollment) Follow-up Period Result

Occlusion vs pharmacologic theraphy for moderate amblyopia (ATS 1)

RCT 419(3 to < 7 years)

6 months VA improvement in both groups was 3.16 lines patching group; 2.48 lines in atropine group

VA > 20/30 and/or improve by > 3 lines n 79% of patching groups 74 % in atropine group

Occlusion vs pharmacologic theraphy for moderate amblyopia (ATS 1)


2 years VA improvement in both groups was 3.7 lines patching group; 3.6 lines in atropine group

Atropine or patching for 6 monthsperiod produces a similar improvement in amblyopia 2 years after R/

Randomized trial comparing part-time versus fulll-time patching for severe amblyopia (ATS 2A)


4 months VA improvement in both groups was 4.8 lines in the 6 hours patching group; 4.7 lines in thefulltime patching group

Randomized trial comparing part-time versus minimal-time patching for moderate amblyopia (ATS 2B)


4 months VA improvement in both groups was 2.40 lines VA > 2032 and/or > 3 lines n 62% of patients in both groups VA improvement similar for 2 hours of daily patching and 6

hours of daily patching

Evaluation of treatment of amblyopia in 7 to <18 year olds (ATS3)

RCT 507 (age 7 to 17 years)

6 months For moderate amblyopia in patients 7 to < 13 years old, 36% achieved 20/25 or better with optical correction/patching use compared with 14% with optical correction alone

For moderate amblyopia in patients 13 to 17 years old, 14% achieved 20/25 or better with optical correction/patching compared with 11% with optical correction alone

For severe amblyopia in patients 13 to 17 years old, 14% achieved 20/40 or better with optical correction/patching compared with 0% with optical collection alone

Randomized trial comparing daily atropine versus weekend atropine for moderate amblyopia (ATS 4)


4 months VA improvement in both groups was 2.3 lines 47% of daily group and 53% of the weekend group either had

VA > 220/25 or greater than or equal to that of the nonamblyopic eye

Randomized trial to evaluate 2 hours of dairy patching for amblyopia in children 3 to <7 years old (ATS 5 – eyeglasses phase)

Prospective multicenter noncomparative intervention

84 (3 to < 7 years)

Up to 30 weeks Amblyopia improved with optical correction by > 2 lines in 77%

Amblyopia resolved with optical correction in 27%

Randomized trial to evaluate 2 hours of dairy patching for amblyopia in children 3 to <7 years old (ATS 5-randomization phase)


5 weeks After a period of treatment with eyeglasses until vision stopped improving, patients treated with 2 hours of daily patching combined with 1 hour of near visual tasks ted an improvement in VA of 1.1 lines compared with 0.5 lines in the control group

Synoptophore

• Measurement of fusional amplitudes

• Detection of suppression and ARC• Measurement of angle

• Grading of binocular vision

Motility tests• Tests versions and ductions• Grades under/overaction

Left inferior oblique overactionLeft lateral rectus underaction

Lens Prescription:

• Very Conservative• Develop Fixation in Each Eye for

Anisometropia, Amblyopia and Emmetropization

• Prescribe Equal Minimal Spheres• Titrate Up or Down the Rx Bi-Monthly• WHEN IN DOUBT, ASK FOR HELP

FROM YOUR PEDIATRIC O. D.– Smith et al. UH Refractive Errors

Visual acuity scalesFoot Metre Decimal LogMAR

20/200 6/60 0.10 1.00 20/160 6/48 0.125 0.90 20/125 6/38 0.16 0.80 20/100 6/30 0.20 0.70

20/80 6/24 0.25 0.60 20/63 6/19 0.32 0.50 20/50 6/15 0.40 0.40 20/40 6/12 0.50 0.30 20/32 6/9.5 0.63 0.20 20/25 6/7.5 0.80 0.10 20/20 6/6 1.00 0.00 20/16 6/4.8 1.25 -0.10

20/12.5 6/3.8 1.60 -0.20 20/10 6/3 2.00 -0.30

• 0.8 = 2 jam• 0.6 – 0.8 = 3-4 jam• 0.2 – 0.6 = 4 jam• < 0.2 = 6 jam

AMBLIOPIA

Documents

Transcript of AMBLIOPIA