PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGIPADA NY. L GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 3 HARI

DENGAN LETAK LINTANG DI RUANG ANCRSDKIA PERTIWI MAKASSARTANGGAL 11 NOVEMBER 2016

SOAP

No. Register : 08 – 73 – 00

Tgl. Kunjungan : 11-11-2016, Jam:10.00 Wita

Tgl. Pengkajian : 11-11-2016 Jam:10.20 Wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. L /Tn. I

Umur : 37 Tahun/ 38 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / TNI

Pernikahan ke : I/I.

Lama menikah : ±13 tahun

Alamat : Jln. Tanjung Bunga

DATA SUBYEKTIF ( S )

Ibu mengatakan :

1. Hamil ke tiga, melahirkan dua kali, dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 15 maret 2016

3. Umur kehamilannya 8 bulan

4. Janinnya sering bergerak pada sisi bawah perut

5. Pergerakan janinnya dirasakan ± 10 kali

6. Perut sebelah kiri sering terasa nyeri seperti ada tekanan dari dalam dan

bila diraba sedikit menonjol sedangkan perut sebelah kanan sering terasa

ada gerakan janin yang menendang

1

DATA OBYEKTIF ( O )

a. Keadaan umum ibu baik

b. Kesadaran komposmentis

c. TP: 22-12-2016

d. BB sebelum hamil : 48 kg

e. BB setelah hamil : 53,3 kg

f. TB : 158 cm

g. LILA sebelum hamil : 23,5 cm

h. LILA setelah hamil : 25 cm

i. TTV :

- TD : 110/70 mmHg.

- N : 82 x/menit.

- P : 20 x/menit.

- S : 36,50C.

f. Pemeriksaan Fisik.

1. Kepala

Bersih , rambut tidak mudah rontok dan tidak ada benjolan

2. Wajah

Tampak cemas, tidak pucat, tidak oedema dan tidak ada kloasma

gravidarum

3. Mata

Konjungtiva merah muda, sklera mata tidak ikterus.

4. Hidung

Tidak ada pengeluaran secret dan tidak ada nyeri tekan

5. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan tampak ada

polister

6. Mulut dan gigi

Bibir lembab, tidak pucat, tidak sariawan, tidak ada sariawan, tidak ada

caries gigi, lidah, gigi, dan gusi bersih.

2

7. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena

jugularis dan pembuluh limfe.

8. Dada /Payudara

Putting susu menonjol , hyperpigmentasi pada areola mammae ,dan ada

pengeluaran kolostrum bila dipencet.

9. Abdomen

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tidak ada bekas luka

operasi dan tampak linea nigra dan striae albicans.

- Pengukuran

TFU : 33 cm

LP : 90 cm

TBJ : (33-13) × 155= 3100 gram

- Leopold

Leopold I : Teraba bagian terkecil janin

Leopold II : Punggung berada diatas kuadran perut ibu

Leopold III : Kosong ( Letak lintang )

Leopold IV : Kosong ( Belum masuk PAP ).

- Auskultasi DJJ 135 x/menit.

10. Ekstremitas Atas dan Bawah : oedema (-), varices (-), refleks patella (+)

kiri dan kanan.

j. Pemeriksaan Penunjang .

Pemeriksaan USG : Gravida, tunggal, hidup, intrauterine, letak lintang

kiri, plasenta dan o. Anterior gr II. Sesuai UK 34 minggu, AFI kesan

cukup, TBJ: 3100 gr.

ASESSMENT ( A)

1. Diagnosa Masalah Aktual : GIIIPIIA0 umur kehamilan 34 minggu

3 hari, punggung berada diatas

kuadran perut ibu, intrauterine,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin

3

baik dengan masalah letak lintang

2. Masalah potensial : Potensial terjadinya persalinan macet

3. Tindakan segera : Tidak ada data yang mendukung untuk

dilakukan tindakan segera/Kolaborasi

dipotong setiap kali panjang.

mandi

PLANNING ( P)

Tanggal :11-11-2016 Jam 10.30 WITA

1. Memberi Informed Chonsent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan

dilakukan

Hasil : Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan.

2. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini

Hasil : Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 82x / menit

Suhu : 36,8oC

Pernapasan : 20x / menit

Keadaan umum ibu dan janin baik.

3. Menjelaskan pada ibu bahwa letak janinnya tidak normal yaitu letak lintang

Hasil : Ibu sudah mengetahuinya

4. Menganjurkan pada ibu untuk sering jalan dan sering sujud/nungging

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

5. Memberikan Health Education ( HE ) pada ibu tentang :

a. Perubahan fisiologis selama hamil

- Perut semakin membesar

Setelah 12 minggu rahim membesar dan melewati rongga panggul.

Pembesaran rahim akan bertambah sekitar 1 cm setiap minggu. Pada

kehamilan 24 minggu bagian teratas rahim sejajar dengan pusat

(umbilicus ).

- Merasa bengkak (peningkatan berat badan)

4

- Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang

kekuningan yang disebut colostrum. Putting dan sekitarnya akan

semakin berwarna gelap dan besar serta bintik – bintik kecil akan

timbul disekitar putting yang disebabkan karna adanya perubahan

pigmentasi dari sel melanosit.

- Merasakan gerakan bayi, pada kehamilan minggu ke 15 – 22 ibu akan

mulai merasakan gerakan bayi yang awalnya akan terasa seperti

kibasan, tetapi diakhir semester ini ibu akan benar – benar merasakan

pergerakan bayinya. Pada ibu yang baru pertama kali sering tidak

dapat mengalami gerakan bayinya sampai minggu ke 18 – 22.

- Adanya striae livide dan linea nigra karena adanya perubahan

keseimbangan hormone dan peregangan mekanis yang menyebabkan

timbulnya perubahan system integument pada masa kehamilan.

Hasil : Ibu mengerti dan memahami perubahan fisiologis pada ibu.

b. Gizi ibu hamil

Gizi ibu hamil yaitu mengkonsumsi makanan yang beragam, mudah

diperoleh / ekonomis, seperti :

- Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi dan roti

- Protein : Ikan, telur, tahu, tempe

- Lemak : Daging, kacang - kacangan

- Mineral : Sayur –sayuran hijau seperti bayam, daun

singkong

- Vitamin : Buah-buahan seperti papaya, tomat, jeruk

- Kalsium : Susu

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan bergizi

c. Kebutuhan cairan

Yakni Kebutuhan cairan 7-8 gelas / hari

Hasil : Ibu akan mempertahankan kebutuhan cairannya

d. Personal Hygiene

Mandi 2x sehari dengan sabun, mencuci rambut 2 x seminggu dengan

menggunakan shampoo, sikat gigi 2x sehari dengan pasta gigi,

5

menggunting kuku tiap kali panjang, mengganti pakaian setiap kali mandi

terutama mengganti pakaian dalam setiap kali kotor, lembab, atau basah

serta membeersihkan vulva dan anus setelah BAB atau BAK.

Hasil : Ibu mau mempertahankan personal hygienenya

e. Kebutuhan istrahat / tidur

Yakni tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam serta tidak melakukan

pekerjaan yang berat atau melelahkan

Hasil : Ibu mau mempertahankan pola istrahat.

f. Melakukan perawatan payudara

- Mengompres kedua payudara, putting susu dan aerola mamae dengan

kapas basah.

- Membersihkan putting susu dengan kapas yang telah dibasahi dengan

minyak kelapa atau baby oil

- Tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara

- Lakukan pengurutan mulai kearah atas,kesamping,kebawah, dan

melintang sehingga tangan menyangga payudara.Kemudian lepaskan

tangan dari payudara

- Telapak tangan kiri menopang payudara kiri,jari-jari tangan kanan

saling dirapatkan.Sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara kiri

dari pangkal kearah putting, demikian pula payudara kanan

- Kemudian jari-jari tangan kanan dikepalkan,lalu buku buku jari tangan

kanan mengurut payudara dari pangkal kearah putting,demikian pula

payudara kanan

- Kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama 2 menit, lalu

diganti dengan waslap dingin selama 1 menit

- Mengeringkan payudara dengan handuk kering dan bersih

Hasil: Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara

6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya dalam kehamilan

meliputi pendarahan dari jalan lahir, oedema pada kaki, tangan dan wajah,

nyeri perut hebat, gerakan janin berkurang, gangguan penglihatan, gatal pada

daerah genetalia, mual dan muntah berlebihan.

6

Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan

salah satu tanda bahaya dalam kehamilan.

7. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan jika

menemukan salah satu dari tanda bahaya dalam kehamilan

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan untuk segera menghubungi tenaga

kesehatan jika menemukan salah satu dari tanda bahaya kehamilan

8. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi obat yang diberikan secara

teratur ( tablet Fe, Calak )

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan untuk mengkonsumsi obat yang

diberikan secara teratur

9. Menganjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya / kunjungan

ulang pada bulan depan atau kapan saja jika ada keluhan

Hasil : Ibu mau memeriksakan kehamilan bulan depan atau kapan saja jika

ada keluhan.

7