ANESTESI REGIONALPADA OPERASI MATA

ANATOMI• Orbita berbentuk piramida iregular dengan dasar basis kranii

anterior. • Aksis orbita mengarah postero-medial ke arah apex. • Pada apex terdapat foramen opticus, menghubungkan N II

dan pembuluh darah yang menyertai dan fissura orbita superior dan inferior yang menghubungkan saraf dan pembuluh darah lain.

• Kedalaman orbita 40-50 mm, volume 30 ml, 7 ml ditempati bola mata dan conus muscularis, sisanya jaringan ikat longgar.

• Panjang aksis bola mata adalah jarak antara permukaan kornea ke retina, pada dewasa sekitar 25 mm (12-35 mm)

• Saat mata yang mengalami elongasi misalnya pada miopia tinggi, sklera menjadi tipis, staphylomata atau outpouchings dapat terjadi risiko tinggi perforasi bola mata pada tindakan peribulbar atau retrobulbar.

• Bila panjang aksis >26 mm pilihan anestesi lebih baik GA atau sub tenon. Subtenon masih memiliki risiko perforasi bola mata.

• Sudut antara dinding lateral dua orbita adalah 900, sudut antara dinding lateral dan medial tiap orbita adalah 450 .

• Dinding medial orbita hampir sejajar dengan bidang sagital tubuh.

• Orbita berisi bola mata, lemak orbita, otot ekstraokular, saraf, pembuluh darah, serta apparatus lakrimalis.

Bola mata :• Terletak di anterior rongga orbita, lebih dekat ke

dinding superior dan lateral. • Sklera merupakan lapisan fibrous bola mata yang

melapisi seluruh bola mata kecuali kornea. Relatif kuat namun dapat ditembus dengan jarum.

• Nervus optikus mempenetrasi sklera di 1-2 mm posterior, medial dan superior dari kutub posterior.

• Arteri retina sentral dan vena mengiringi nervus optikus.

• Konus merupakan struktur yang dibentuk oleh otot-otot ekstraokular.

Gambar 3. Otot ekstraokular yang menggerakkan mata ke segala arah, termasuk empat otot rektus (superior, inferior, medial, dan lateral) serta dua otot oblik (superior dan inferior).

Gambar 4. Inervasi mata termasuk nervus optikus dan nervus okulomotorius (dengan superior division), bercabang ke m. oblikus inferior, berhubungan dengan ganglion siliar. Ganglion siliar bercabang menjadi n. siliaris brevis, n. siliaris longus, n. nasosiliaris.

Inervasi ekstraokuler : LR6(SO4)3 - lateral rectus oleh N VI (abdusens), superior oblique oleh N IV (troklear)(trochlear) sisanya oleh cabang N III (okulomotor)

• Injeksi LA ke jaringan adiposa kompartemen lateral dari arah inferotemporal dapat mem-blok cabang nasosiliar, lakrimal, frontal, supraorbital dan supratroklear dari divisi oftalmik N. V dan cabang infraorbital divisi maksilar.

• Injeksi ke kompartemen medial melalui antara karunkula dan sudul kantus medial dapat mem-blok cabang n. nasosiliaris medial, n. siliaris longus, dan n. infratroklear serta komponen medial n. supraorbital dan n. supratrokelar.

Anestesi regional pada mata

Akinetik :• Sub-Tenon block• Peribulbar block (Extra-conal block)• Retrobulbar block (Intra-conal block)

Non akinetik : topikal

• Paling popular saat ini : blok subtenon. • Blok retrobulbar mulai ditinggalkan karena risiko tinggi. • Walau blok sub tenon dianggap lebih aman dari

peribulbar, blok peribulbar masih dikerjakan pada keadaan dimana subtenon merupakan kontraindikasi, misalnya : – Riwayat perlengketan sklera dan operasi detachment

sebelumnya. – Operasi rektus medial atau pterigium.– Berhati-hati pada miopia tinggi karena sering terjadi

staphylomata (outpouched areas) atau penipisan sklera.• Berkomunikasi dengan operator bila ragu

Persiapan• Pasang akses vena untuk jalur obat bila diperlukan dalam

keadaan emergensi• Saccus conjunctiva diberi tetes anestesi lokal proxymetacaine

0.5% atau amethocaine 1%. • Spuit 10 cc diisi dengan LA.

– lidocain 2% dengan/tanpa adrenalin 1:200,000, – bupivacaine 0.5%– Hyaluronidase 2-30 units/ml sering ditambahkan untuk meningkatkan

absorbsi • Jarum disposable 25G 2.5 cm A 25 gauge, 2.5 cm terhubung ke

spuit• Pasien berbaring supine, mata melihat lurus atas (posisi netral)

• Injeksi LA ke dalam episcleral space dibawah kapsula Tenon menggunakan jarum/kanula.

• Kanula mengurangi risiko akibat jarum. • Kapsul Tenon : lapisan jaringan ikat mengelilingi

bola mata dan melekat pada oto ekstraokular. • Di anterior menyatu dengan konjungtiva

beberapa mm posterior margin limbus. Di posterior bola mata berakhir di dekat insersi nervus optikus.

BLOK SUB TENON

• Inervasi sensoris dari nervus siliaris brevis dari cabang oftalmik N. Trigeminus memasuki kapsul posterior ke bola mata.

• Injeksi LA dibawah kapsul tenon analgesia. • Amaurosis terjadi bila LA mempenetrasi

bagian anterior N. Optikus. • Akinesia terjadi karena blokade cabang

motorik yang memasuki subtenon space menuju otot ekstraokular.

Sklera

Tenon capsule

Subtenon space

• Needle-based sub-Tenon’s block : injeksi melalui kompartemen medial dengan jarum di lateral karunkula, ujung jarum diarahkan medial – posterior sedalam 10-15 mm.

• Tidak memerlukan diseksi.

• Cannula-based sub-Tenon’s blocks : menggunakan kanula dengan sebelumnya dilakukan diseksi dalam topikal analgesi.

• Diseksi inferonasal paling sering. Pasien melirik kontralateral daerah insisi, fasia difiksasi dengan forcep, insisi dilakukan dengan gunting tumpul. Diseksi adekuat bila ada visualisasi sklera putih dibawah kapsula tenon,

• Kanula tumpul diinsersikan mengikuti kurvatur sklear, LA diinjeksikan 3-5 cc.

• Beberapa tipe kanula tersedia, bahan fleksibel maupun rigid, panjang 0.6 – 2.5 cm.

Palpebra inferior diretraksi manual, jarum diarahkan antara kantus lateral dan limbus lateral (sisi lateral iris). Saat melewati konjungtiva biasanya nyeri berkurang. Injeksi dapat dilakukan kulit dibawah konjungtiva. Jarum masuk sesuai arah sagital, paralel dengan dinding inferior orbita. Jarum akan menembus tanpa ada resistensi.

BLOK PERIBULBAR - INJEKSI INFERO-TEMPORAL

• Saat jarum melewati pertengahan bola mata, sudut diubah agak medial (20°) dan sefalad (10°), lanjutkan hingga 2.5 cm. Arah bevel tajam tidak sejajar bola mata, pergerakan bola mata pasien harus diwaspadai untuk mencegah perforasi.

• Aspirasi, kemudian injeksikan 5-8 ml. Bila terdapat resistensi, ujung jarum mungkin mengenai otot ekstraokular reposisi.

• Saat injeksi, palpebra inferior akan tampak penuh, mungkin terjadi edema konjunctiva.

• Bila palpebra superior menutup cepat atau bola mata tampak tegang atau menonjol setelah injeksi sedikit, kemungkinan ujung jarum berada di retrobulbar injeksi dihentikan.

• Dalam 5-10 menit, anestesia dan akinesia akan tercapai.

• Bila tidak tercapai, top up dapat diberikan via tempat yang sama atau nasal.

• Injeksi melalui konjungtiva sisi nasal, medial terhadap karunkula dan diarahkan paralel dinding orbita medial, sedikit sefalad (200) hingga hub sejajar iris (kedalaman 2.5 cm)

• Jarum menembus ligamen kantal medial sehingga memerlukan sedikit tekanan mata dapat tertarik.

• Aspirasi, injeksi 5 ml LA.

BLOK PERIBULBAR - INJEKSI NASAL

• Setelah injeksi, mata ditutup dan palpebra ditekan lembut untuk meningkatkan absorbsi.

• Blok dinilai setelah 5-10 menit. • Tanda blok berhasil :– Ptosis – Akinesia (gerak mata tidak ada/minimal), Brahma

Skor <2– Tidak mampu menutup mata setelah dibuka

• Jarum 25G x 25 mm diinsersikan antara kantus lateral dan limbus lateral pada konjungtiva inferior.

• Diarahkan kebelakang dibawah bola mata, setelah melewati ekuator, jarum diarahkan sefalad dan ke medial memasuki ruang antara m. rektus lateral dan m. rektus inferior.

• Aspirasi, kemudian injeksi 4-5 ml LA. • Teknik ini mulai ditinggalkan karena komplikasi

yang tinggi.

BLOK RETROBULBAR

Gambar 7. Posisi needle pada blok retrobulbar.

KOMPLIKASI• Injeksi intravaskular, reaksi anafilaksis. • Perdarahan retrobulbar : pembengkakan orbita dan proptosis,

peningkatan IOP pembedahan dihentikan. Kantostomi lateral dapat dilakukan untuk menurunkan IOP.

• Perdarahan subkonjungtiva mudah diabsorbsi. • Ekimosis (Subconjunctival oedema) diminimalisasi dengan injeksi

perlahan. Berkurang dengan penekanan dengan mata tertutup. • Penetrasi/perforasi bola mata. (<0.1%) – sering terjadi pada miopia

dengan sklera tipis atau stafilomata. Tanda-tanda : nyeri saat blok, penglihatan hilang mendadak, hipotoni, ada perdarahan vitreous. Dicegah dengan menghindari insersi jarum mendekati bola mata, tidak mengubah arah sebelum melewati ekuator bola mata.