KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURATNo. RM : ..............................................................................................................................................................................................................................................

Nama : .................................................................................................................................................................................................................................... . L / P Tempat/Tgl lahir :...............................................................................................................................................................Umur...................................................................... Pekerjaan : .............................................................................................................................................................................................................................................

RUMKIT TK.II KARTIKA HUSDA Tanggal : ..................................................................................................................Jam..................................................................................................................... Jl. ADI SUCIPTO KM 6,5 Alamat : .............................................................................................................................................................................................................................................. KAB KUBU RAYA ............................................................................................................................................................................................................................................. INSTALASI GAWAT DARURATKendaraan : Ambulance Mobil Pribadi Lainnya : ....................................Asal Pasien : Datang Sendiri Rujukan : ....................................

TRIAGE : Airway : ........................ Breathing : .......................... Circulation :................................... Merah Kuning Hijau Hitam

Kelurahan Utama :

PRIMER SURVEY :PENGKAJIAN MASALAH/ IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN AIRWAY Jalan Nafas : Aktual Membersihkan jalan nafas Bebas Resiko Melakukan pengisapan/suction Tidak Bebas Melakukan head tilt-chin lift Pangkal Lidah Jatuh: Ya Tidak Melakukan jaw trust Sputum : Ya Tidak Bersih Jalan Memasang oro/naso pharingeal airway Dara : Ya Tidak Nafas tidak efektif Memberikan posisi yang nyaman (fowler/semi fowler) Mengajarkan tekhnik batuk efektif Benda Asing : Ya Tidak .............................. Memasang ETT Lain-lain................................................... Spasme Ya Tidak Suara Nafas : Ya Tidak Gargling : Ya Tidak

Tidak Snoring : Ya Stridor : Ya TidakTidak ada suara nafas : Ya Tidak

BREATING1. Pola nafas Aktual Melakuka observasi frekwensi, irama kedalaman pernafasan

Frekuensi ; ......... X/menit Resiko Mengobservasi tanda-tanda distress pernafasan : Penggunaan otot 2. Bunyi nafas : bantu, retraksi dada, dan cuping hidung.

Vasikuler Pola nafas tidak Memberikan posisi tidur semifowler/ fowler.Wheezing efektif Ronchi Gangguan Melakukan fisioterapi dada

3. Tanda distress pernafasan : Pertukaran gas Memeberikan ventilasi dengan BVMPenggunaan otot bantu ......................... Kolaborasi:Retraksi dada/inter costa Cuping hidung Pemberian O₂ (Nasal/RM/NRM: ....... It/menit.

4. Jenis pernafasan : Pemeriksaan AGDPernafasan dada Terapi inhalasi ( nebulizer )Pernafasan perut Lain-lain ................................

Circulation 1. Akral : Hangat Dingin Aktual Mrngkaji nadi : frekwensi, Irma dan kekuatan2. Pucat : Tidak Ya resiko Menilai akral3. Kebiruan Tidak Ya memberikan cairan per oral4. Pengisian kaliper : Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capilary reffil time

Mengidentifikasi adanya perdarahan<2 detik >2 detik Memonitor cairan intake dan output

5. Nadi : Kolaborasi untuk pemberian cairan intra vena........ sebanyak........Teraba Tidak teraba Gangguan perfusi lain-lain.......Frekwensi :...........x/menit jaringan periferIrama : Reguler Tidak efektif

Ireguler Kekuatan : Kuat Lemah Aktual

6. Tekanan darah :........ mmHg Resiko7. Kelembaban kulit.

Lembab Defisit volume Kering cairan.

Peningkatan suhu 8. Suhu Badan :...................Oc tubuh9. Turgor : Normal Tidak normal

09 B

c

cc cc c

cc

cccccc

cc c

c

c cc c

c c

cccc c

cc

c c

cc

cc

c ccccCcc