DOKUMENTASI PADA GAWAT DARURAT

Keperawatan Gawat Darurat

• Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi efektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian

Karakteristik Pelayanan KeperawatanDi Unit Gawat Darurat

• Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi: kondisiklien, jumlah klien dan keluarga yang datang

• Kecemasan tinggi/panik dari klien dan keluarga• Keterbatasan sumber daya dan waktu• Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan

diberikan untuk seluruh usia, dengan datadasar yang sangat terbatas

• Jenis tindakan yang diberikan: tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi

• Adanya saling ketergantungan yang tinggi antaraprofesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat

Proses Keperawatan

Pendekatan proses keperawatan dalam areakeperawatan gawat darurat dipengaruhi oleh :

• Waktu yang terbatas,

• Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera,

• Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU),

• Informasi yang terbatas, dan

• Peran dan sumber daya petugas.

• Proses keperawatan gawat darurat berbeda dengan asuhan keperawatan yang ada di ruangan lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan informasi yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari

Primary Survey

• Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan berdasarkan prioritas. Tandavital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.

• Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut :

• A : AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal

• B : BREATHING, menjaga pernafasan dengan ventilasi.

• C : CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan

• D : DISABILITY, status neurologis

• E : EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL, buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia

Pengkajian

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)1. Proses triase•Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:•Waktu dan datangnya alat komunikasi•Keluhan utama•Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat•penempatan di area yang tepat,ddl

2. Wawancara triase yang idealWawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:•Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan•Keluhan utama•Riwayat singkat•Pengobatan•Alergi•Tanggal imunisasi tetanus terakhir•Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)•Pengkajian TTV dan berat badan•Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

• Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD:

• Contoh : Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil pengkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbuih serta cemas dan gelisah.

• Diagnosa Keperawatan:– Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan

kongeti pulmonal– Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1. Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2. Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut

Implementasi

• Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)

Evaluasi

• Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)

Identitas Klien

Nama : …………………………………………………………….

Usia : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Tanggal Masuk : …………………………………………………………….

No. MR : …………………………………………………………….

Diagnosa Medis : …………………………………………………………….

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure

Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION EVALUATION

…………….

…………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

.......................................

………………………...

………………………...

………………………..

……………………….

……………………….

……………………….

………………………..

Tujuan :

……………………….............

……………………….............

………………………………

Kriteria Hasil :

………………………….…...

………………………….…...

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Intervensi :

………………………………

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………...

………………………..

………………………..

……………………….

………………………...

…………………………

………………………..

…………………………

S : ……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

O :

Ttd,

( ………………. )

Nama : ……..…….…… Usia : ………...…....Jenis Kelamin : L/P No. MR : …….……………. Diagnosa Medis : ………………………

• A. IDENTITAS PASIEN• NAMA :• NO REG :• UMUR :• JENIS KELAMIN:• SUKU :• AGAMA :• PENDIDIKAN:• ALAMAT :•

• B. RIWAYAT KEPERAWATAN• a. Keluhan utama:• b. Riwayat penyakit sekarang :• c. Riwayat penyakit dahulu:• d. Riwayat kesehatan keluarga:• e. Genogram :•

• C. PENGKAJIAN PERSISTEM• a. Keadaan umum :• b. TTV : TD : mm/Hg N : x/menit S: C RR : x/menit

Breath (B1) Pergerakan dada o Simetris

o Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas o Ada . Jenis :

o Tidak ada

Suara nafas o Vesikuler

o Wheezing

o Ronki

Lokasi :

Batuk o Produktif

o Tidak produktif

Sputum o Coklat

o Kental

o Berdarah

o Encer

Alat bantu nafas o Tidak ada

o Ada.Jenis:

Lain – lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

o Tunggal

o Gallop

o Murmur

Irama jantung o Regular

o Irregular

CRT o ≤ 2 detik

o > 2 detik

JVP o Normal

o Meningkat

CVP o Ada

o Tidak ada

Nilai :

Edema o Ada

o Tidak ada

Tempat :

Lain-Lain

Brain (B3) Tingkat kesadaran o Kualitatif

o Kuantitatif (GCS)

E………………….V……………M…………………

Reaksi pupil

o Kanan

o Kiri

o Ada, diameter

o Tidak ada

o Ada, Diameter

o Tidak ada

Reflek fisiologis o Ada

o Tidak ada

Reflek patologis o Brudzinki

o Babinski

Meningeal sign o Ada

o Tidak ada

Lain-lain

Bladder (B4) Urin o Jumlah

o Warna

Kateter o Ada, hari ke…….

o Jenis…………….

o Tidak ada……

Kesulitan BAK o Ya

o Tidak

Lain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir o Kering

o Lembab

Lidah o Kotor

o Bersih

Keadaan gigi o Lengkap

o Gigi palsu

Nyeri telan o Ya

o Tidak

Abdomen o Distensi

o Tidak distensi

Peristaltic usus o Normal

o Menurun

o Meningkat

o Nilai :

Mual o Ya

o Tidak

Muntah o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi

hematemesis o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi

Melena o Ya

o Tidak

o Jumlah/ frekuensi

Terpasang NGT o Ya

o Tidak

Diare o Ya

o Tidak

o Jumlah/frekuensi

Konstipasi o Ya

o Tidak

o Sejak

Asites o Ya

o Tidak

Lain-lain

Bone (B6) Turgor o Baik

o Jelek

Perdarahan kulit o Ada

o Tidak ada

o Jenis

Icterus o Ya

o Tidak ada

Akral o Hangat

o ]kering

o Merah

o Dingin

o Pucat

o Basah

Pergerakan sendi o Bebas

o Terbatas

o Skala

Fraktur o Ada

o Tidak ada

o Jenis

o Lokasi

Luka o Ada

o Tidak ada

o Jenis

o Lokasi

Lain-lain

TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION EVALUATION

…………….

…………….

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

………………………

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

................................

.......

………………………...

………………………...

………………………..

……………………….

……………………….

……………………….

………………………..

Tujuan :

……………………….............

……………………….............

………………………………

Kriteria Hasil :

………………………….…...

………………………….…...

………………………………

………………………………

………………………………

………………………………

Intervensi :

………………………………

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

………………………...

………………………..

………………………..

……………………….

………………………...

…………………………

………………………..

…………………………

S : ……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

O :

Ttd,

(………………. )

1. Bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat,

serta memerlukan pemikiran kritis tinggi.

Sehingga adanya prioritas untuk penanganan

masalah. Pengelolaan penderita berupa

primary survey yang cepat dan kemudian

resusitasi, secondary survey dan akhirnya

terapi definitif

Bersifat tumbuh terutama sebagai keperawatan

bagi orang yang telah mencapai kedewasaan

jasmani atau telah berkembang, bagi yang

berisiko atau mengalami variasi norma yang

ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang

membutuhkan intervensi pengobatan medical

atau bedah.

2. Pengkajian harus memberlakukan triase,

menentukan prioritas perawatan berdasarkan

kebutuahan fisik dan psikologis, dan juga faktor-

faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang

system tersebut.

Pengkajian berkesinambungan.

3. Mempunyai tantangan yang besar untuk

menentukan diagnose keperawatan.

Terminologi diagnose keperawatan dalam

perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir

dari data analisa.

4. Perencanaan harus merumuskan askep yang

komprehensif dan berkolaborasi dalam

perumusan keseluruh rencana perawatan

pasien.

Perencanaan harus tertulis pada status pasien,

perencanaan mencakup diagnose keperawatan,

hasil diharapkan, dan kegiatan keperawatan

diterminologi dan mencantumkan petunjuk

yang jelas.

5. Mengimplementasikan rencana perawatan

berdasarkan data pegkajian, diagnosis

keperawata, dan diagnosis medis.

Mengimplementasikan berdasarkan

pemantauan dan hubungan kerja.

6. Mengevaluasi dan memodifikasi rencana

perawatan berdasarkan respon pasien yang

dapat diobservasi dan pencapaian tujuan

pasien.

Berdasarkan revisi dan proses dinamis yang

memerlukan pengkajian yang

berkesinambungan.

7. Riwayat keperawatan terbagi

menjadi pengkajian primer dan

penkajian sekunder.

Pengkajian persistem seperti

keadaan umur

CONTOH DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIANData Biografi• Identitas pasien• Nama : Tn.M• Umur : 75 tahun• Jenis kelamin : laki - laki• Agama : Islam• Alamat : Sumpiuh - sumpiuh• No RM : 192.623• Tanggal masuk RS : 28 Juni 2011• Diagnosa medis : Astma• Kategori TRIASE : ○ Merah ○ Kuning ○Hijau ○ Hitam

Primary Survey

• Airway : Jalan nafas tidak efektif, suara nafas mengi.

• Breathing : Terdengar nafas mengi, tidak ada retraksi dinding dada, tampak pengguanaan ototbantu pernafasan. RR 32 x/menit

• Circulation : Akral hangat, TD : 170/100 mmhg, Nadi 90 x/menit, tidak ada sianosis, konjungtivaan anemis, CRT: <2 detik.

• Disability : Kesadaran compos mentis, GCS : 15 (E4 V5 M6)

• Exposure : Tidak ada oedema, tidak ada jejas

Secondary survey

• Keluhan utama

• Sesak nafas

• Riwayat penyakit sekarang

• Pasien baru datang Pkl. 09.00 Wib dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi, batuk, makan dan minum sedikit, tidak mual dan muntah, tidak bisa tidur sejak semalam,BAB dan BAK lancar dengan TD : 170/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,6 C, RR : 32 x/menit, terdengar suara nafas Mengi.

• Riwayat penyakit dahulu

• Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat Astma rutin kontrol ke poli penyakit dalam, darianggota keluarga tidak ada riwayat menular maupun keturunan.

Pemeriksaan fisik

• a. Kepala : Bentuk mesocepal

Rambut : rambut beruban tapi bersih tidak kotor

Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil anisokor kanan 2 mm dankiri 2 mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva ananemis seklera an ikterik

• Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat, tidak ada polip.

• Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut, membran mukosa kering

• Telinga : Simetris, tidak ada serumen

•

• b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

• c. Thorak : I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

P : Tidak ada pembesaran kelenjar pleura

P : -

A : Simetris, Suara nafas mengi

• d. Abdomen : I : Datar

P : tidak teraba adanya massa

P :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani

A : peristaltik usus 10 kali/menit

• e. Ekstremitas : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan kaki 5

• f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan

• g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6ºC, RR 32 kali/menit.

• d. Abdomen : I : Datar

P : tidak teraba adanya massa

P :Tidak kembung, bunyi abdomen timpani

A : peristaltik usus 10 kali/menit

• e. Ekstremitas : Tidak ada edema, kekuatan otot kedua tangan dan kaki 5

• f. Kulit : Kulit teraba hangat tidak tampak kemerahan

• g. Vital sign : TD: 170/100 mmHg, Nadi 90 kali/menit, Suhu 36,6ºC, RR 32 kali/menit.

Data fokus Pathway Etiologi Problem

DS: pasien mengatakan sesaknafasDO:· RR 32x/m reguler· Tampak penggunan ototbantu pernafasan.· Bunyi nafas mengi· TD: 170/100mmHg· N: 90x/menit· Batuk

Alergen, non alergen genetik, psikologis

↓Reaksi anti gen

↓Mediator kimia dilepas

↓Kontraksi otot polos

↓Bronkospasme

↓

Ketidakefektifan bersihan jlnnafas

Bronkospasme Ketidakefektifanbersihan jalannafas

Analisa Data

Diagnosa Keperawatan

• 1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme.

Intervensi Keperawatan

• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Bronkospasme

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil : bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.NIC :• 1. Berikan Posisi Semifoler• 2. Beri oksigenasi• 3. pantau kecepatan, irama, kedalaman ekspirasi• 4. auskultasi bunyi nafas• 5. berikan tindakan nabulizer sesuai program• 6. kolaborasi dengan pemberian therapy sesuai advis dokter.

Implementasi Keperawatan

DX TGL/JM ACTION RESPON KLIEN

1. 28/06/11

Jm 09.00

Jm 09.05

Jm 09.10

Jm 09.15

Jm 09.35

Jm 09.40

Jm 09.43

Jm 09.50

Jm 10.00

-Menerima klien

-Memposisikan klien semifoler

-Memberikan O2 tambahan 3

liter/menit

-Mengukur pernafasan Klien

-Memberikan Nebulezer (Ventolin

+ pulmicot)

-Mengukur Pernafasan klien

-Memberikan O2 3 liter/menit

-Memasang infus RL 20 tpm

-Mengukur TTV

-Evaluasi tindakan

-Memindahkan klien ke bangsal

-klien terlihat sesak

-klien terlihat lebih nyaman

-Klien masih terlihat sesak

-RR 32 x/menit,klien msh

sesek

-Nebuleser masuk klien

terlihat menghirup nebu

-RR 28 x/menit

-O2 masuk klien nampak lbh

tenang

-infus terpasang, klien

terlihat menahan sakit

-TD:170/100 mmHg,

N:90x/mnt, RR:28 x/mnt, S:

36,5 C

-sesak berkurang

-klien nampak lebih nyaman

di bangsal

Evaluasi

Tgl/jam No.DX Evaluasi ttd

28 /06/11

09.50 wib 1

S : klien mengatakan sesak nafas

berkurang

O : CM, cukup, sesak berkurang, batuk (+),

terpasang O2 3 lpm per nasal kanul, suara

Mengi berkurang, TD : 170/90 mmHg, N :

90x/mnt, RR :28 x/mnt, infus RL 20

tpm,Nebulezer masuk.

A : Masalah ketidakefektifan jalan

nafas teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi

-Monitor Respiratori & status O2

-ajarkan batuk efektif

-Kolaborasi dg pemberian Bronkodilator.

No.RM : 192623Nama klien : Tn.MUmur : 75 tahunJenis kelamin : laki – laki