Asthma Pada Anak & Status Asthmaticus
-
Upload
nuril-bahari-putra -
Category
Documents
-
view
67 -
download
5
description
Transcript of Asthma Pada Anak & Status Asthmaticus
-
Asma pada AnakDefinisi, Gambaran Klinis, Pengobatan dan Pencegahan
Kenneth C. Hinton, MD FAAP
-
ASMA: Definisi GINA (Global Initiative for Asthma) 1997Gangguan inflamasi kronik saluran nafas.
Dengan banyak sel beperan, khususnya sel mast, eosinofil dan limfosit T.
Terjadi hanya pada orang yang rentan.
Inflamasi ini berhubungan dengan hiper-reaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan
Menyebabkan episode/peristiwa berulang dengan mengi, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk.
Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitanjalan nafas yang luas.
Namun bervariasi dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.
-
ASMA: Definisi GINAAddendum pada 2002Mungkin kurang responsif terhadap pengobatan
Mungkin ko-morbid dengan bronkitis kronis
-
Pengaruh Asma pada AnakPenyakit kronis yang paling sering menyebab anak-anak diopame.
Anak-anak asma berhalangan hadir sekolah 3 kali lebih sering daripada anak bebas asma.
40% anak asma mengalami ganggunan tidur 1 2 malam seminggu
Banyak anak asma, walaupun tidak absen di sekolah, kesulitan belajar karena gangguan tidurdari asma.
-
Epidemiologi AsmaDi negara-negara maju prevalensi asma meningkat dalam 20 tahun terakhir ini baik pada anak & dewasa
Berkaitan dengan polusi udara (industri & otomotif), kebiasaan merokok d.l.l.
Di dunia pada umumnya: 7.2% (6% pada dewasa dan 10% pada anak) menderita asma
International Study of Asthma and Allergies in Children in Lancet 1998: Insidence Asma Tertinggi: Inggris 31%, USA 23% Japan 15%, Malaysia 11%, China 5%, Indonesia < 2% (??)
Berbagai laporan tentang asma pada anak dari jumlah anak yang diopname di Indonesia: Jakarta: 10.4%, Bandung: 4.1%, Surabaya: 2.9%
-
Prevelansi / Insidensi Asma di AS Percentageincreasefrompreviousyears report
Persentasitambahan dibandingkandengan laporanpada tahunsebelumnya
-
Morbiditas Status Asmatikus di AS
-
Mortalitas Status Asmatikus di AS
-
Patogenesis AsmaTahun 1970: Penyakit Asma diartikan sebagai
sumbatan jalan nafas yang timbul mendadak &
akan membaik secara spontan atau dengan pengobatan (reversibel),
diakibatkan hiper-reaktivitas bronkus.
Maka dari definisi itu, dulu pengobatan utama asma adalah untuk mengatasi bronkospasme yaitu: mengobati gejala kalau ada saja. SALAH!
-
Patogenesis Asma KiniProses inflamasi kronik yang khas
melibatkan dinding saluran respiratorik,
menyebabkan terbatasnya aliran udara dan
peningkatan reaktivitas saluran napas.
Gambaran khas adanya inflamasi saluran nafas adalah aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag & limfosit T pada mukosa & lumen.
Proses kerusakan dari inflamasi ini mungkin terjadi meskipun asmanya ringan atau tidak bergejala.
-
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
Penyempitan saluran karena konstriksi otot halus Banyak mukus dikeluarkan dari sel-sel goblet Edema pada submukosa
-
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
-
Saluran Nafas Waktu Serangan Asma
-
Perubahan (Remodeling) Saluran NafasPerlukaan epithel bronkus merangsang proses reparasisaluran nafas yang menghasilkan perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang dari yang semula.
Kerusakan epitel bronkus adalah akibat dilepaskannya sitokin IL4 dari sel inflamasi seperti eosinofil.
Sel fibroblast dirangsang untuk membuat epitel hiperplasia dengan pembentukan kolagen bertambah.
Akitabnya jaringan selaput basalis mukosa menebal hiperplasia kelenjar mukus, edema submukosa, infiltrasi sel radang & hyperplasia otot.
Akirnya penempitan lumen bronkus yang persisten
-
Perubahan (Remodeling) Saluran NafasAkibat inflamasi kronis dari AsmaKolagen menumpuk
Hiperplasia otot halus
Hiperplasia sel mast & sel goblet
Hipertrofi sel epitelium
-
Faktor-faktor Hospes yang membuat orang rentan timbul asma Faktor Genetik
Atopi / Alergi (> 60%)
Hiper-reaktivitas saluran nafas
Gender ( > pada , seperti biasa! )
Ras / Ethnis ( di AS > pada Negro & Hispanic )
Obesitas
-
Faktor-faktor lingkungan: mempengaruhi ke rentan timbulnya asma Alergen-alergen di dalam rumah: kecoak, kutu debu, jamur (ruangan lembab), ketombe (dander) cucing / anjing
Alergen-alergen diluar rumah: serbuk sari, debu, bau
Perangsan yang berhubungan dengan pekerjaan/aktivitas
Infeksi virus saluran nafas
ASAP TEMBAKO
Polusi udara
Infeksi parasit
Faktor ekonomi / masyrakat
Makanan dan pengobatan
-
Faktor yang Memberatkan AsmaISNA virus! Pemicu 80% serangan anak!http://www.medscape.com/viewarticle/736827
Alergen-alergen
Polusi udara (termasuk asap rokok)
Senam fisik dan hyperventilasi
Perubahan cuaca
Sulfur dioxide
Bahan tambahan makanan & obat-obatan
-
Gejala-gejala khas dari AsmaEpisode mengik (expirator) berulang - ulang
Batuk-batuk timbul pada malam hari
Batuk atau mengik sesudah senam
Batuk, mengik atau merasa dada tertekan sesudah kedapatan alergen / polusi udara
ISPA yang sering menjadi bronchitis atau berlangsung terlama - lama, > 10 hari.
- Diagnosa Banding AsmaPneumonia (dgn takipnea)Tuberculosis (semua anak asma dites kulit dulu!)Bronkiolitis (terberat pd yg
-
Klasifikasi Derajat Asma dari Pedoman GINA (Global Initiative for Asthma)
Frekwensi (jarang-kerapnya) gejala
Kegiatan dibatasi atau tidak
Serangan
Uji Faal Paru (diluar serangan) FEV1 / PEF
Variasi Faal Paru (FEV1 / PEF) bila ada serangan
PEF = Peak Expiratory Flow FEV1 = Forced Expiratory Volume
-
Klasifikasi Derajat AsmaPenggunaan Peak Flow Meter yang mengukur PEF sangat penting untuk menentukan status & tatalaksana asma.
Lembar Catatan Harian diisi setiap hari dapat menolong mengetahui hasil pengobatan.
-
Klasifikasi Derajat Asma (GINA)ASMA INTERMITEN
ASMA PERSISTEN RINGAN
ASMA PERSISTEN SEDANG (MODERATE)
ASMA PERSISTENT BERAT
-
Klasifikasi Derajat Asma (GINA)
Gambaranklinissebelummulai Rx Asma IntermitanAsma PersistenRinganAsma PersistenSedangAsma PersistenBeratGejala< 2 kali / minggu 2 X / mgg tetapi < 1 X /hSetiap hariTerus menerusSerangan Singkat & ringanKegiatan/tidurmungkindipengaruhi tiap hariKegiatan / tidurdipengaruhi tiap hariSeringGejala Malam< 2 kali / bulan> 2 kali / bulan> 1 kali / mggSeringFEV1 & PEF> 80% 80 %60 80% < 60%Variasi PEF< 20% 20 30%> 30%> 50%
-
Obat-obat Pelega (Reliever) diberi bila ada gejala (PRN) 2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin)
Anticholinergik hirupan (Ipratropium)
Methylxanthin (Theophylline / Aminophylline) P O
Glukokortikosteroid sistemik P O
2 Agonis jangka pendek P O
-
Obat-obat Pengendali (Controller) diberi secara sinambungan Inhaled glucocorticosteroids ICS (MDI) (Beclomethasone, & Budesomide: Pulmicort
2 Agonis jangka pendek hirupan MDI (Terbutaline & Albuterol: Ventolin)
Methylxanthines (Theophylline / Aminophylline)
2 Agonis jangka panjang PO (Salmeterol)
Cromones, Stabilizer Sel Mast, (Cromolyn Sodium)
Glukokortikosteroid sistemik PO (efek samping!)
Leukotriene modifier, Inhibit LTD4/LTE4 (Zakirlukast)
-
Obat-obat Pengendali (Controller)ASMA INTERMITEN Obat pengendali tidak diberi rutin. 2 Agonist jangka pendek hirupan bila serangan sesak
ASMA PERSISTEN RINGANSteroid dosis rendah hirupan MDI Mungkin Leukotrieme modifier atau Cromolyn atau nedocromil atau theophylline
ASMA PERSISTEN SEDANGSteroid dosis rendah - sedang hirupan MDI plus 2 Agonist jangka panjang. Mungkin theophylline
ASMA PERSISTENT BERATSteroid dosis tinggi hirupan MDI plus 2 Agonist jangka panjang. Mungkin kortikosteroid PO.
-
Tanda pengendalian kurang pada penderita asma & perlu ICS Eosinofil pd periksaan sputum http://www.medscape.com/viewarticle/736827
Gangguan gejala pd malam > 2 kali sebulan
Gangguan gejala pd siang > 2 kali seminggu
Kurang tahan aktivitas/kegiatan yg keras
Pengunaan MDI 2 agonis terlalu banyak
-
STATUS ASMATIKUSDefinisi: Pasien asma masih tetap sesak berat walaupun dia menerima hirupan -receptor agonist (atau Adrenalin subkutan) 3 kali.
Batuk (sering kali gejala pertama)Dyspnea: kerja keras untuk bernafasSulit bicara jelas karena sesakMengik expirator dulu, kemudian tambah mengik inspirator & retraksiLemahCemas dan Gelisah
-
STATUS ASMATIKUSTanda Kegagalan Nafas Segera Menyusul
Gangguan kesadaran: Ngantuk atau gelisah Suara nafas diauskultasi berkurang atau tiada (Suara dada yang diam serta dyspnea bahaya sekali: Udara tidak masuk paru!)
Bradikardia
Sianosis tubuh serta berkeringat
FEV1 & PEF < 33% dari yang diramalkan
Tidak mau / tahan posisi berbaring
Pulsus paradoxicus > 25 mmHg. Perbedaan tekanan darah systol diantara fase nafas inspirasi dan expirasi. Biasanya tekanan systol tidak turun pada fase inspirator lebih dari 15.
-
Pernilaian Beratnya Asma> 5 berarti menjelang kegagalan nafas
012SianosisTiadaDi udara (O2 21%)O2 40%PaO2>70 di udara< 70 di udara< 40 di O2 40%Nafas inpiratorBiasaTidak seimbang atau berkurangTiada suara nafasMengik ekspiratorTiadaSedangBeratStatus MentalBiasaBerkurang atau gelisahKoma atau tidak sadar
-
Radiograf Dada pada Pasien AsmaRadiograf bukan Evaluasi Asma Rutin kecuali:
Pasien diintubasi atau ditolong alat nafas/ventilator.
Kerusakan saluran nafas karena tekanan udara ventilator (barotrauma) dicurigai
Infeksi pneumonia dicurigai
Penyebab mengik / dyspnea yang lain dicurigai (pneumotoraks).
-
Radiograf Status Asthmaticus Hyperinflasi karena air-trapping Paru tinggi & Dada lebar & Jantung langsing Banyak udara dpn Jantung
-
Hiperinflasi Paru: Status Asthmaticus Hiperaerasi Diafram rata/datar
-
Pneumonia pada Status Asthmatikus
-
Periksa Gas Darah Arterial (ABG) pada penderita Status AsmatikusStatus asthmatikus awal: hypoxemia (PO2 ) & hypocarbia (PCO2 )
Status asthmatikus akhir: hypercarbia (PCO2 )
Keputusan untuk intubasi tidak terganggung pada hasil periksaan Gas Darah Arterial (ABG) namun tergantung pada status kinis pasien
Kalau pasien dibantu ventilator, Gas Darah Arterial (ABG) sering perlu diperiksa
-
Natalaksana Status AsthmaticusMemberi Zat Axam (Oksigen) dengan aliran cepat. Asma berat menyebabkan V/Q mismatch atau pirau (shunting)
Oksigen langsung dari sumber terlalu kering dan menyebabkan mukus mengeras. Perlu dilembab-kan dengan udara lewat air.
Memberi Oxygen tidak mengu-rangi dorongan bernafas (respiratory drive) pada anak yg menderita asma(Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9)
-
Natalaksana Status AsthmaticusCairan infus harus diberi dengan hati-hati
Kebanyakan pasien asma datang dalam keadaan dehidrasi.
Tujuan infus adalah euvolemia (normal)
Hidrasi yang terlalu banyak (overhydration)dapat menyebabkan edema paru
SIADH (Sindroma Kelebihan Hormon Anti-Diuresis) tidak jarang terjadi pada kasus asma berat
(Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4)
-
Natalaksana Status AsthmaticusPesan Antibiotika?
Kebanyakan infeksi yang memicu serangan asma adalah VIRUS
Biasanya tidak ada indikasi memesan antibiotika
-
Natalaksana Status AsthmaticusOBAT -reseptor agonist
Aksi: merangsang reseptor 2 di otot halus bronkial dan mengendurkan otot.
EpinephrineReaksi KardiovascularIsoproterenol 1 yang bahaya ()
Terbutaline*Lebih berfokusAlbuterol merangsan 2 di paru.
Efek-efek samping dari Agonis:Tachycardia Gelisah, tremor Hypokalemia
-
Obat -reseptor agonisTerbutaline nebulized / uap secara kontinu (sinambungan) lebih efektif daripada cara intermitan lebih cepat membaik Lebih murah Lebih mudah diterima pasien (patient friendly)Dosis: 4-40 mg / jam Terbutaline intravenus IV Untuk kasus dimana saluran nafas terlalu sempit atau Kasus yang tidak membaik dengan uap -receptor agonis. (Terbutaline is i.v. -agonist of choice in US) Dosis: 0.1 - 10 microgram / kg / menit
-
Natalaksana Status AsthmaticusKORTIKOSTEROID
Asthma adalah penyakit inflamasi kronis!
Maka: Steroid wajib (manditory) diberi pada permulaan pengobatan S.A. (kekecualian*: Varicella)
Hydrocortisone IV 4 8 mg/kg x 1, lalu 2 4 mg/kg tiap 6 jam
Methylprednisolone IV 2 mg/kg x 1, lalu 0,5 1 mg/kg tiap 4 6 jam
Prednisone PO 1 2 mg/kg/hari (max 80mg)
-
KORTIKOSTEROID Efek sampingan steroid sistemik yang perlu diperhatikan:
Hiperglikemia Hipertensi Psychosis akut Infeksi oportunistik yang aneh atau berat Reaksi alergi: prednisolone, hydrocortisone & prednisone * Varicella (baru kena atau exposure saja) adalah kontraindiksi memberi steroid
-
Hasil Hidrokortison pada Status Asthmaticus
-
Natalaksana Status AsthmaticusAntikolinergik Ipratropium Derivitif Quaterner dari atropine Tidak diresap secara sistemikEfek samping pada jantung jarang & ringanPaling berhasil kalau diberi bersama -receptor agonis. Kasus yang paling sakit mendapat kemajuan yang paling banyak. Dosis: Nebulize 250 - 500 mg setiap 6 jam
-
Natalaksana Status AsthmaticusIpratropium Tambahan pada FEV1 setelah menerima Ipratropium nebulized selama 4 jamDosis (mikrogram)
-
Tindakan & Obat yang KONTRAINDIKASIpada Anak Status AsthmaticusPenenang (VALIUM & FENOBARBITAL mengurangi dorongan nafas! )
Antihistamine (mengentalkan mukus)
Mukolitik (pengencer mukus tidak berhasil)
Physiotherapy (ditunda sampai mereda dulu)
-
Natalaksana Status AsthmaticusTheophylline IV? (Dulu Rx tahap ke1)
Perbedaan dari placebo kurang jelas
Tidak mengurangijumlah hari di RS
Theophylline sering menyebab mual & muntah
-
Natalaksana Status AsthmaticusPeran Theophylline IV ?
Peran theophylline pada anak yang kena asma berat masih kontroversial karena:
Jarak theraputik (therapeutic range) sempit
Resiko tinggi untuk efek sampingan yang bahaya. (takiaritmia, konvulsi & gelisah)
Mungkin ada peran pada kasus status asmatikus berat yang tidak maju dengan Rx biasa pada 24 jam pertama.
-
Natalaksana Status Asthmaticus Magnesium sulfat (MgS04) (Rx masih berkontroversi)
Rx tahap ke2 serta Albuterol. Paling menolong pada serangan asma yang sangat berat, dimana Rx tahap ke1 kurang menolong.Aksi: relaksasi otot halus bronkiol dengan inhibisi uptake ion Calsium++ Dosis: 25 - 75 mg/kg i.v. pelan ~20 menit
-
Intubasi dan Ventilasi Kasus Status Asthmaticus? BAHAYA! Sebagai benda asing di trakea, selang endotrakeal memberatkan bronkospasm. Ventilasi dengan tekanan positif menam-bah resiko barotrauma dan hypotensionTuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9
Lebih dari 50% morbilitas dan mortalitas dari kakus asma berat terjadi pada waktu intubasi atau segera sesudah tindakan itu.Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30
-
Indikasi Wajib untuk Intubasi dan Ventilasi Kasus Asma Perhentian Pernafasan atau/dan Denyut Jantung (Cardiac or respiratory arrest)
Deteriorasi cepat pada status mentalis
Hipoxia yang berat
NAMUN: Asidosis Respirator tidak mewajibkan tindakan intubasi asalkan status klinis pasien cukup baik.
-
Sumber Info Asma di Internethttp://www.emedicine.com/ped/topic152.htm
http://www.ginasthma.org
www.elp.ttuhsc.edu/asthma
www.keepkidshealthy.com/asthma/ index.html
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/ asthma/practgde.htm
http://www.medscape.com/viewarticle/736827