ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX DENGAN PEMASANGAN WSDDI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1.            PENGKAJIAN1.      Identitas

Nama : Tn. M.B.Jenis kelamin : Laki-lakiUsia : 74 tahunAgama : IslamStatus : KawinAlamat : Banyu urip-SBY

Pendidikan : SMAPekerjaan : pensiunan PNS

Tanggal masuk : 07-03-2002No Reg : 10139789Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIBDiagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2.      Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3.      Keluahan utamaNyeri pada dada kiri luarP, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paruQ, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batukR, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk keringS, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan. T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4.      Riwayat Penyakit Sekarang-          Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis

akibat mengejan pada saat BAB-          11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif – 18 cm H2O, Multple

insisi -          Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5.      Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6.      Riwayat kesehatan keluarga-          penyakit keturunan disangkal-          kepala ruamh tanggal 30 tahun-          anak 1 orang-          isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7.      Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO Uraian

Aktivitas sehari-hariRumah Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari seadanya (nasi, lauk, pauk dan sayuran) seperti yang disajikan di keluarganya

Mulai minum sediktis-sedikit kurang lebih 1 botol aqua besar

2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi lembek, kuning.BAK

Kencing spontan BAB pernah menggunakan obat lewat dubur

3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 jam tidur siang) dan malam (7-8 jam)

Kadang-kadang tersakit/nyeri pada dada kirinya disaat tidur.

4 Pola Personal Hygiene

Mandi 2-3 kali perhari dengan menggunakan sabun mandi, kuku dipotong tiap 1 minggu

Klien dilap oleh keluarganya 2 kai sehari

5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari mengikuti program kegiatan di sekolahannya

Klien tidur terlentang dengan kepala agak ditinggikan 45 o /setengah duduk

6 Ketergantungan Merokok sejak tahun 1970, setiap hari habis 10 batang.

Tidak ada

8.       Psikososiala. Kosep diri IdentitasStatus klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnyaPeranSenang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga, Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tanggaSosial / InteraksiDukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.b. SpiritualKonsep tentang penguasa kehidupan : AllahSumber kekuatan/harapan disaat sakit : AllahRitual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci

Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

9.       Pengkajian Sistem  Keadaan umum

Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hariTTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit

  Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak

Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan

  Sistem CardiovaskulerSubyektif : -Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.

  Sistem NeurosensoriSubyektif : -Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)

  Sistem genitourinariaSubyektif : kencing spontanObyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning

  Sistem digestifSubyektif : -Obyektif :Bu (+) normal

  Sistem MusculoskeletalSubyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5

+5/+5,10.   Data penunjang a.       Hasil Laboratorik

Tanggal 18-03-2002Hb : 14,1 mg% (11,4 – 15,1 mg%)Trombosit : 207 X 109/l (150 – 300 X 109/l )Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )Lymph 15,6Mono 4,8 %Gran 79,6%Eos < 10 %Baso < 3 %Tanggal 7 maret 2002GDA 390 mg/dlSGOT 17 gr/dlSGPT 29 gr/dl

b.       Hasil foto (21-03-2002)Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan

11.   PenatalaksanaanTerapi Pengobatan :

-         Perawatan WSD dan vulnus-         Codein 2 x 10 mg-         Laxadine 2 dd CI

-         Diit TkTP-         Observasi TTV

Analisa DataData Etiologi Masalah

Data Subyektif :Klien mengatakan sekarang kadang terasa sakit pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak/batukData obyektifKlien tampak menyeringai, pada observasi di dapatkan data tensi 120 / 80 mm, Hg suhu 36,5 0c Nadi 92 RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx. Pneumothotaks, pneumomediastinum, terpasang slang WSD, sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru baik, tidak ada retraksi interkostal kanan, krepitasi +/+

Tindakan invasi Insisi multiple

Disintegritas jaringan(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl, eosinophil, limphossit) dan kerja zat biokimia tubuh (bradikin, prostaglandin, serotonin, leukotrin)

nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

nyeri

DS : adanya luka tempat pemasangan slang pada dada kiriDO : terpasang WSD mulai tanggal 11-03-2002 leukosit 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l ), suhu 36,5 oC,

Luka tindakan multiple insisi

Invasive

Port d’entry

Pertahanan nonspesifik/primer

Risiko infeksi

menurun

infeksiDS : klien merasakan kadang-kdang terasa sesak, tetpi sesaknya berkurang saat ini, posisi yangenak dengan setengah dudukDOHiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh -/-, krepitasi +/+

pneumothoraks

Kollaps paru

Gangguan pertukaran gas

Difusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasi

Perubahan pola pernafasan

Diagnosa keperawatan :1.       Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan sekunder pemasangan

WSD.2.       Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan3.       Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan

muiltiple insisi.4.       Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.

II. Perencaaan 1.       Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan

WSD Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.Kriteria hasil :

ò        Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.ò        Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.ò        Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONALa.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan

pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.Ajarkan Relaksasi :

1)      Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.

2)      Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.b.       Berikan kesempatan waktu istirahat bila

terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

c.       Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

d.       Kolaborasi dengan dokter, pemberian expectoran

e.       Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.

a.      Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1)     Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2)     Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

b.      Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.      Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      expectorans memblok lintasan batuk, sehingga batuknya berkurang.

e.      Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

2.       Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasanTujuanSetelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan klien kembali normalKriteria :

-         Klien dapat menyebutkan faktor penyebab-         Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya-         Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt-         Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1-         Tidak sesak

INTERVENSI RASIONAL1.       Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama,

kedalaman dan intensitas)2.       Lakukan dan ajarkan klien untuk mengatur

posisi dengan tidur setengah duduj atau duduj

3.       Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru:

       nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak

       ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut

       ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya

4.       Pertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari

5.       lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan

6.       jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya secara terkontrol

1.       Data monitoring keadaan umum dan perkembangan penyakitnya.

2.       psosis inimelonggarkan kerja paru dalam kembang kempis dan tikan menekan diafragma

3.       Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah tindkan untuk mengeluarkan dahak dan melatih kembang kempis paru.

4.       Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga melancarakan proses ventilasi, transormasi dan difusi.

5.       Proses pembelajaran dan keterlibatan klien dalam mengatasi masalahanya

6.       Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru dan kemandirian.

3.       Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisiTujuan : tidak terjadi infeksi selama Kriteria hasil :

-         tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)-         TTV normal (suhu 36-37oC)-         Leukosit 8.000-10.000.

INTERVENSI RASIONALa.      Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi

pada pemasangan WSD dan multiple insisi.b.      Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga

kebrsihan sekitar luka dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik mencuci tangan sebelum tindakan.

c.      Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD, dan multple insisi.

d.      Identifikasi factor pendukung dan penghambat klien dan keluarga dalam peningkatan pertahanan tubuh, makan dna minum

a.      Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.

b.      Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi

c.      Dapat membantu menurunkan kontak infeksi nosokomial.

d.      Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola hidup dan menghindari insiden infeksi

III.             PELAKSANAAN DAN EVALUASIPerubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSDJam Implementasi Evaluasi09.00

11.0011.05

11.1012.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36,5;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 92 x/mntMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (-) pada lapang basal paruMengatur posisi klien : head up 45o/semi fowlerMemonitor tingkat nyeri Mengobservasi ekspansi paru, sonor, retraksi (-), Ronchi (-). Wh -/- pada lapang basal paru, krepitasi (+)Mengobservasi tanda-tanda peradangan luka Mengidentifikasi tingkat nyeri skala 2/3

Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIBS : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerakKebutuhan istirahat tercukupi Klien mersa enak dengan posisi setengah dudukO : Masih terpadang WSD

Tanda infeksi (-)Kien tampak lebih tenangA : Masalah teratasi sebagianP : Rencana tetap, dilanjutkanI Melanjutkan intervensiE.Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi

setengah dudukTampak klien lebih tenang

Jam Implementasi Evaluasi09.00

09.10

09.30

10.00

a.      Memonitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan intensitas)

b.      melakukan dan ajarkan klien untuk mengatur posisi dengan tidur setengah duduj atau duduk

c.      Mengajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis paru :

       nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak

       ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan mengeggunakan mulut

       ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara kedua batuknya

d.      Mempertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari

e.      Melanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk

O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu A : Masalah tetapP : pertahankan intervensi

Melanjutkan intervensi Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkanEKliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balonKlien mau melakukan gerak mobilisasi di ats tempat tidur

Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).Jam Implementasi Evaluasi09.00

09.10

09.30

10.00

Mengobservasi adanya tanda/gejala infeksi loka dan sistemikMerwat luka pada pemasangan WSD secara septic dan antiseptic (luka merah, tidak odema, slang terfiksasi)Massage pada daerah krepitasi menuju ke arah insisi terdekatMengukur TTVMengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : 32 X/m, T 120/80, nadi 96Menganurkan klien untuk teteap mobilisasi

S : badan hangat, tidak pernah panasO : tanda klinis hipertermia (-) Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake minum

sedikit-sedikit, A : Masalah tidak terajdiP : pertahankan intervensi

Melanjutkan intervensi ETidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah

IV. CATATAN PERKEMBANGANTGL DX CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA

26-02-2002Dx 1

Dx. 2

S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerakKebutuhan istirahat tercukupi Klien mersa enak dengan posisi setengah dudukO : Masih terpadang WSD

Tanda infeksi (-)Kien tampak lebih tenangA : Masalah teratasi sebagianP : Rencana tetap, dilanjutkanI Melanjutkan intervensiMelakukna perawatan luka aseptik dan antiseptikMelepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulitMengobservasi kondisi lukaE.Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk

Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit

S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh dudukO : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+A : Masalah tetapP : pertahankan intervensi

Melanjutkan intervensi Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkanEKliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balonKlien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidurMemberi pendidikan kesehatan :

       selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat, mengedan

       Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi       Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan

tubuh       Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang

periksa bila ada keluahan mendadak yang dirasakan sangat       Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.

RRencana pulang dan kontrol ke poli

TGL DX EVALUASI12/02/s2002

1

2.

3

SKlien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu isitrahat

Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.O klien pada posisi semifowlerKlien tidak tampak nyeringai atau tenangAMasalah tertasi sebagianPPertahankan intervsni sesuai dengan program

Melanjutkan intervnsi yang diprogramkanMencatatat hasil produksi WSD <5 ccERencana pindah ICU untuk observasi lanjut

SKlien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringatO

Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-) produksi 400 cc, gross hematuria (-)Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oCA.Masalah teratasiPPertahankan intervensiIMelanjutkan dan empertahnkan intervensiMemasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancarEInfeksi tidak terjadiInfuse berjalan lancar

SKlien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanyaDan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan iniOHasil konsul dari urology hanya bersifat konservatifRencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnyaA.Maslah tertasi sebagianPLanjutkan ntervensiIMelanjutkan intervensiMMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak tentang pernafasan dan alat yang dipasang slang WSDRuang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih untuk membantu observasi dan tindakan lanjut.EKlien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.