BAB 1

PENGENALAN

1.1 PENDAHULUAN

Perkataan Talus berasal dari bahasa Latin , taxillus yang bermaksud sendi tulang pada

kuda. Tulang – tulang ini digunakan oleh askar Roman untuk bermain dadu (Berlet GC, 2001).

Tulang talus adalah short bone dan merupakan tulang tarsal kedua yang terbesar dan mempunyai

struktur yang unik untuk menyambung dan membahagikan berat badan manusia. Pada tahun

2012, majalah The Times Of India melaporkan berlakunya lebih 16,000 kes avascular necrosis

setiap tahun bagi seluruh negara. Kepatahan pada talus menyumbang sebanyak 40% daripada

jumlah keseluruhan dan ia juga merupakan penyumbang kedua terbesar selepas kepatahan sendi

peha. Secara umumnya ia boleh dibahagikan kepada kepala, leher dan badan talus. Ia mendapat

bekalan darah dari posterior tibial artery , dorsalis pedis artery dan peroneal artery.

Kepatahan talus adalah berpunca dari mekanisme seperti kesan impak yang kuat atau

tekanan pada talus. Ia boleh berlaku terutamanya di kalangan pekerja binaan bangunan, ahli

sukan dan juga kesan dari kemalangan jalanraya. Menurut kajian oleh Bladdin C ( 1993 ), lebih

3000 kecederaan pada talus yang berpunca dari bermain luncur ais. Ini menyumbang sebanyak

15% dari kesemua kecederaan di sendi buku lali dan 34% dari kepatahan sendi buku lali.

Kajian pada tulang talus telah dilakukan secara meluas. Ossifikasi pada talus berasal dari

satu primary centre yang mendorong kepada pemanjangan ke arah anteroposterior (Berquist TH,

2000). Talar frame mengandungi body , neck dan head serta berartikulasi dengan tulang

calcaneus pada posisi inferior , tibia dan fibula pada posisi supralateral ( proksimal ) dan tulang

navicular pada posisi distal (Buckolz RW, 2001).

45

1.2 Latar Belakang Kajian

Kajian ini dijalankan di Wad 4A, Hospital Raja Permaisuri Bainun , Ipoh , Perak. Peserta

yang dipilih juga adalah merupakan pesakit yang ditempatkan di wad tersebut yang mengalami

masalah fracture of right talus dan telah menjalani screw fixation of right talus. Selepas

mengikuti temujanji yang ditetapkan , doktor telah mengesan berlakunya avascular necrosis pada

talus di bahagian kanan pesakit.

1.3 Penyataan Masalah

Avascular necrosis secara logiknya boleh dibezakan melalui peringkat awal dan peringkat

akhir. Peringkat akhir merangkumi 9 hingga 12 bulan selepas kecederaan. Pada peringkat ini

terdapat dua kaedah yang boleh dilakukan iaitu arthrodesis dan talectomy. Pada peringkat awal

pula, adalah sangat penting untuk melihat sama ada avascular necrosis terjadi akibat dari

kepatahan. Hawkins Sign adalah penunjuk radiografik yang paling berguna (Hawkins LG, Canale

ST 1978). Proses penggantian atau penyembuhan pada talar body boleh mengambil masa

sehingga 36 bulan untuk sembuh (Penny JN, Davis LA, 1980). Avascular necrosis pada talus

merupakan kes yang jarang berlaku pada orang dewasa tetapi ia masih boleh ditemui di dalam

beberapa kes kepatahan talus yang serius.

1.4 Objektif Kajian

Objektif Umum.

• Untuk mengkaji avascular necrosis yang berpunca dari kepatahan pada talus.

Objektif Khusus.

• Untuk menjelaskan dua kategori yang penting yang menyebabkan gangguan pada salur

45

darah dan mengakibatkan avascular necrosis.

• Untuk mengenalpasti faktor – faktor penyumbang yang berisiko kepada pesakit untuk

mendapat avascular necrosis pada talus.

• Untuk mengambil langkah – langkah pencegahan bagi megelakkan avascular necrosis

yang berlaku pada kepatahan talus.

45

BAB 2

LITERATURE REVIEW

2.1 ANATOMI TALUS

Ossifikasi pada talus berasal dari satu primary centre yang mendorong kepada pemanjangan ke

arah anteroposterior ( Berquist TH, 2000 ). Talar frame mengandungi badan, leher dan kepala

serta berartikulasi dengan tulang calcaneus pada posisi inferior , tibia dan fibula pada posisi

supralateral ( proksimal ) dan tulang navicular pada posisi distal ( Buckolz RW, 2001 ).

Badan pada talus berbentuk unik dengan bahagian anteriornya lebih luas berbanding

posterior. Ia juga merangkumi dua proses iaitu lateral proses dan posterior proses. Posterior

proses pula dibahagikan kepada medial dan lateral tubercles yang mengalurkan tendon flexor

hallucis longus. Dianggarkan 50% dalam populasi umum terdapat os trigonum pada lateral

tubercles ( Lapidus PW, 1977 ). Supralateral ke bahagian yang lebih kecil iaitu permukaan medial

cartilaginous pada talus menyambung dan berartikulasi dengan tibia dan fibula, manakala

permukaan inferiornya berartikulasi dengan bahagian posterior facet calceneus lalu membentuk

bahagian pada sendi subtalar ( Burquist TH, 2000, Kleiger B, 1976 ).

Leher talus berbentuk sempit pada superior , inferior dan lateral. Sebagai tambahan,

leher talus hanya mempunyai kartilaj dalam jumlah yang sedikit dan kasar disebabkan oleh

ligamen yang banyak disitu. Kepala talus adalah struktur convex dan paling banyak berartikulasi.

Permukaan cartilaginous anteriornya berartikulasi dengan tulang navicular manakala permukaan

inferomedial talus berartikulasi dengan anterior dan middle facet calcaneus , spring ligament dan

deltoid ligament ( Berguist TH, 2000 ).

45

2.2 AVASCULAR NECROSIS

Avascular necrosis pada talus ialah keadaan yang jarang berlaku, selalunya terjadi disebabkan

oleh trauma pada buku lali atau boleh juga disebabkan oleh kesan penyalahgunaan alkolhol,

penyakit sickle cell dan juga pengambilan corticosteroid dalam jangka waktu yang lama (Mont

MA, Schon LC, 1996). Hawkins adalah kaedah yang pertama digunakan untuk mrnggambarkan

fenomena ini pada tahun 1970 iaitu dengan mengikut jumlah sendi yang teralih dan gangguan

bekalan darah yang terlibat (Hawkins LG, 1970).

Sejarah menunjukkan avascular necrosis digambarkan sebagai tulang yang nekrosis , tiada

bekalan darah tetapi tidak sepsis. Selain dari itu , antara terma – terma yang digunakan pada

tulang nekrosis yang tidak sepsis termasuklah ischemic necrosis dan bone infarction ( Resnick D,

Sweet DE, 2002 ). Bagaimanapun dengan tidak mengira terminalogi yang digunakan , nekrosis

pada talus berlaku apabila terdapatnya gangguan pada bekalan salur darah dan sumber oksigen

ke tulang talus ( Soloman L, 1985 ). Secara amnya , terma pada masa dahulu digunakan untuk

menggambarkan nekrosis pada tulang epiphyseal dan subartikular , yang mana kemudiannya ia

merujuk kepada nekrosis pada tulang metaphyseal dan diaphyseal.

2.3 PENYEBAB AVASCULAR NECROSIS

Penyebab avascular necrosis atau osteonecrosis boleh dibahagikan kepada dua

kategori iaitu atraumatik dan post – traumatik. Biasanya atraumatik osteonecrosis lebih banyak

berlaku berbanding dengan post – traumatik avascular necrosis iaitu hanya 2% daripada jumlah

keseluruhan neckosis pada talar ( Delanois et al, 1998 ). Penyebab utama post – traumatik AVN

45

ialah dislokasi atau kepatahan pada sendi yang mungkin disebabkan oleh kemalangan, jatuh, luka

tembakan atau kecederaan semasa bersukan. Apabila berlaku dislokasi atau kepatahan pada

sendi, tulang akan mengalami gangguan bekalan darah beroksigen dan menyebabkan kematian

sel – sel (Cedars-Sinai, 2013). Penyebab atraumatik pula adalah disebabkan oleh pengambilan

ubatan steroid dalam jangka masa yang lama, yang digunakan sebagai anti – inflamatori seperti

rheumatoid arthritis, penyakit usus dan penyakit nodular. Penggunaan steroid dalam jangka

panjang ini menyumbang kira-kira 35% daripada kes-kes AVN ( Cedars – Sinai, 2013 ). Selain

dari itu, penyalahgunaan alcohol iaitu diantara 400ml seminggu ( Hirota et al, 1993 )

merupakan penyebab biasa atraumatik AVN. Walaupun mekanisma sebenar yang berlaku tidak

difahami, ia difikirkan bahawa orang yang minum alkohol berlebihan boleh memudaratkan

keupayaan tubuh mereka untuk memecahkan bahan-bahan lemak, yang terbina di saluran darah,

dengan itu mengurangkan aliran darah ke tulang. Beberapa faktor lain juga membawa risiko

mendapat AVN, termasuklah penyakit pancreatitis, kemoterapi dan rawatan radiasi dan juga

penyakit – penyakit gangguan darah seperti sickle cell disease.

2.4 PATOFISIOLOGI AVASCULAR NECROSIS

Patofisiologi avascular necrosis secara umumnya ialah gangguan bekalan darah dan

oksigen ke bahagian tulang. Ia berlaku pada tulang yang mempunyai bekalan darah tunggal

terminal seperti kepala femoral, carpals, talus dan humerus. Tulang –tulang ini mempunyai

peredaran darah collateral yang terhad. Gangguan vaskular dan menyebabkan necrosis pada

marrow, tulang medulari dan kortex secara teorinya disebabkan oleh beberapa mekanisma seperti

direct trauma, perubahan metabolisma lipid ( Bose BC, 2010 ), penyakit pada sistem koagulasi,

primary cell death dan proses penyembuhan itu sendiri.

45

Avascular necrosis boleh juga dijelaskan dengan kematian tisu dan sel tulang disebabkan

oleh kekurangan bekalan darah dan juga boleh dikenali sebagai osteonecrosis, membawa kepada

pepecahan kecil dalam tulang lalu mengakibatkan tulang menjadi runtuh ( Firestein GS et. al,

2009 ). Mengikut R Wheeless III, avascular necrosis didefinisikan sebagai kematian komponen

tulang disebabkan oleh gangguan bekalan darah, struktur tulang kemudiannya runtuh lalu

mengakibatkan kerosakan tulang dan hilang fungsi sendi. Professor Hema Choudor (2000) dari

McMaster Univesity, Kanada menjelaskan patofisiologi avascular necrosis iaitu berlakunya

nekrosis pada tulang disebabkan oleh penyusutan bekalan darah beroksigen dan menyebabkan

kematian sel. Proses baik pulih akan terhasil melalui beberapa peringkat seperti

revascularization, resorption dan reossification. Seterusnya berlaku kepatahan subchondral pada

tulang – tulang yang telah berhubung melalui proses penyembuhan itu. Ini menyebabkan tulang

dan sendi yang terlibat menjadi runtuh.

2.5 HAWKINS SIGN

Kepatahan pada talus adalah rumit dan prognosisnya harus diberikan secara teliti. Ramai

penulis seperti Coltart (1952), Mindell (1963) dan Marti-Weber (1978) telah mengklasifikasikan

kepatahan talar tetapi, klasifikasi Hawkins adalah yang paling berguna dalam mengelaskan

keterukkan kecederaan talus dan jenis rawatan yang terbaik untuk merawatinya (Buchli C, 1998).

Pada tahun 1970, Leland Hawkins mengklasifikasikan tiga paten utama pada kecederaan talar.

Canale dan Kelly kemudiannya menambah kepada empat paten. Risiko kecederaan vaskular dan

mendapat osteonecrosis biasanya sepadan dengan magnitud tulang yang teralih dan tahap

dislokasi dalam kecederaan itu. Kepatahan Hawkins Type I ialah kepatahan pada leher talar

tetapi tidak teralih dan lazimnya hanya 0% hingga 15% untuk mendapat avascular necrosis.

45

Hawkins Type II adalah kepatahan pada leher talar yang beralih dan disusuli dengan dislokasi

atau subluxation pada sendi buku lali dan subtalar, menyumbang diantara 20% hingga 50%

untuk mendapat avascular necrosis. Hawkins Type III pula diklasifikasikan sebagai kepatahan

leher talar yang beralih beserta dislokasi pada body talar, subluxation pada kedua – dua sendi

buku lali dan subtalar serta risiko avascular necrosis boleh mencapai hingga 100%. Hawkins sign

Type IV ialah kepatahan leher talar yang beralih beserta dislokasi pada fragmen kepala talar

atau subluxation pada sendi subtalar, tibiotalar dan talonavicular. Risiko kepatahan jenis ini

untuk mendapat avascular necrosis ialah 100%. DH Pearce, CN Mongiandi, 2005 merumuskan

klasifikasi Hawkins seperti berikut :

• Type I – kepatahan leher talar yang tidak beralih dan berisiko untuk mendapat avascular

necrosis sebanyak 0% hingga 15%.

• Type II – kepatahan talus yang beralih beserta dengan dislokasi atau subluxation pada

sendi subtalar dan berisiko untuk mendapat avascular necrosis sebanyak 20% hingga 50%.

• Type III – kepatahan talus yang beralih beserta dislokasi atau subluxation pada kedua –

dua sendi buku lali dan subtalar dan risiko untuk mendapat avascular necrosis adalah lebih kurang

100%.

• Type IV – kepatahan pada talar yang beralih beserta dislokasi atau subluxation pada sendi

subtalar, tibiotalar dan talonavicular dan risiko bagi kepatahan ini adalah 100%.

Kajian mengenai reabiliti prognostik Hawkins Sign telah dilakukan di antara January

1995 dan Disember 2000, sejumlah 41 orang pesakit (13 perempuan, 28 lelaki) yang mempunyai

kepatahan pada talus yang beralih dan dilakukan pembedahan. 34 orang pesakit dalam

lingkungan umur 35 tahun telah diikuti perkembangannya lebih dari 36 bulan. Kaedah

pengukuran yang dibuat adalah mengikut skala Ankle Hindfoot of American Orthopaedic Foot

45

And Ankle Society (AOFAS) dan keputusannya menunjukkan terdapat tanda-tanda Hawkins

telah ditemui pada lima orang pesakit yang menghidapi (AVN). Baki pesakit seramai 26 orang

lagi yang tidak terjadinya AVN, tanda Hawkins (penuh) positif diperhatikan sebanyak 11 kali,

Hawkins yang sebahagiannya positif diperhatikan 4 kali dan Hawkins yang negatif yang

diperhatikan sebanyak 11 kali. Tanda Hawkins sekali gus menunjukkan sensitiviti 100% dan

57.7% secara spesifik. Tanda Hawkins (jika ada) muncul antara minggu keenam hingga

kesembilan selepas trauma. Bermakna anggaran AOFAS adalah: sakit, 31 [10-40] daripada 40,

fungsi, 39 [14-50] daripada 50 dan alignment, 7 [0-10] daripada 10. Keputusan klinikal ini

adalah memuaskan (Buchli C, J Orthop Trauma 1998).

2.6 FAKTOR RISIKO AVASCULAR NECROSIS

Proses penyembuhan bagi kepatahan talus boleh berlaku dari 4 hingga ke 12 minggu

bergantung kepada jenis kecederaan dan aktiviti yang dihadkan (Matheson GO, 1987).

Rehabilitasi pada pos operatif kepatahan talus pula boleh dibahagikan kepada 3 fasa iaitu fasa

pertama dari 1 hingga 6 minggu, pesakit akan diajar berambulasi menggunakan tongkat,

senaman aktif ROM seperti senaman ankle pumping untuk meningkatkan peredaran darah ke

kaki dan menpercepatkan penyembuhan kartilaj. Pada fasa dua pula iaitu dari 6 hingga 8 minggu,

pesakit hendaklah berambulasi dengan menggunakan tongkat, meneruskan senaman ankle

pumping dan meningkatkan senaman ROM hingga ke seluruh bahagian sendi kaki. Fasa terakhir

iaitu dari 12 hingga 24 bulan, pesakit boleh mula berjalan atau memberi tekanan pada kaki tanpa

menggunakan tongkat dan melakukan aktiviti seperti biasa (Schulze W, Richter J, 2004).

Seorang perokok biasanya mempunyai kepadatan tulang yang lebih rendah daripada orang yang

tidak merokok. Oleh itu mereka mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mendapat kepatahan.

45

Terdapat juga bukti bahawa rokok melambatkan penyembuhan tulang. Ini disokong oleh

Glassman SD et al, ( 2000 ) kadar tulang tidak bercantum adalah 14% untuk orang yang

merokok dan 27% bagi pesakit – pesakit yang terus merokok selepas pembedahan, manakala

pesakit yang berhenti merokok selepas pembedahan untuk lebih daripada enam bulan pula

sebanyak 17% tidak berlaku percantuman tulang.

2.7 PENCEGAHAN AVASCULAR NECROSIS DALAM KEPATAHAAN TALUS

MELALUI HYPERBARIC OXYGENATION THERAPY

Kajian dari Mei – Dan et al ( 2008 ) menunjukkan kepatahan pada leher talus, Hawkins

Type III dirawat dengan Hyperbaric Oxygenation Therapy dapat meningkatkan penyembuhan

tulang dan boleh mencegah dari berlakunya avascular necrosis walaupun rawatan secara

surgikal lewat diberikan.

Laporan Mei – Dan et al ( 2008 ) juga mendapati bahawa pesakit yang mengalami

kepatahan pada leher talar dan menerima Hyperbaric Oxygenation Therapy sebagai rawatan,

telah menunjukkan perkembangan yang baik di dalam proses penyembuhan tulang dan berisiko

rendah untuk mendapat avascular necrosis. Perkembangan pesakit juga telah diikuti selama 3

tahun dan pemeriksaan secara klinikal dan radiografik mendapati tiada tanda – tanda avascular

necrosis yang kelihatan.

45

BAB 3

METODOLOGI

3.1 Pengenalan kepada Kajian

Dalam kajian ini, pengkaji akan membuat secara terperinci mengenai konsep kajian iaitu

merangkumi reka bentuk, penentuan kes, pengumpulan data, kebolehpercayaan pertimbangan

etika dan kerahsiaan peserta.

3.2 Reka Bentuk Kajian

Pengkaji akan menggunakan pendekatan reka bentuk kualititatif dalam kaedah kajian kes.

Penyelidikan ini dijalankan dalam latar belakang semulajadi dan peserta merupakan bahan kajian

yang utama dalam pengumpulan data untuk membentuk perkataan atau gambar, menulisnya

secara induktif, memberi fokus yang jelas kepada makna yang dibuat oleh peserta kajian serta

dijelaskan dalam bahasa ekspresif dan menarik. Kajian kes juga menyediakan rangka kerja yang

menyeluruh dan sistematik untuk menjana induktif pembinaan dalam teori Osman Lebar, (2007 )

Yin ( 2003) dan Stake (1995) juga menyatakan apabila tumpuan kajian pada empiril, siasatan

sesuatu fenomena kontemporari dalam konteks kehidupan sebenar dan berdasarkan sistem

bersepadu.

3.3 Penentuan Kes Dan Peserta Kajian

Kajian ini dijalankan adalah untuk mengkaji faktor dan penyebab peserta mendapat

avascular necrosis setelah peserta menjalani pembedahan screw fixation pada talus. Peserta yang

45

dipilih adalah dari Wad 4A, Hospital Raja Permaisuri Bainun, Ipoh, Perak, yang telah

dimasukkan semula ke wad kerana didapati mengalami avascular necrosis berdasarkan dari ujian

CT – scan yang telah dilakukan. Menurut Patton (1990), lokasi dan peserta dalam kajian ini

dipilih mengikut tujuan pensampelan. Persampelan bermatlamat dilihat sesuai untuk kajian kes

kerana ia menyediakan kes yang kaya maklumat untuk kajian mendalam dan saiz yang dipilih

serta kes-kes tertentu bergantung kepada tujuan kajian.

3.4 Pengumpulan Data

Menggunakan kaedah Triangulasi dalam proses pengumpulan data dimana ianya adalah

termasuk menganalisa dokumen, pemeriksaan keatas peserta, pemerhatian dan temubual

berdasarkan persoalan kajian yang berstruktur.

3.4.1 Analisis Dokumen.

Ianya dilakukan untuk memeriksa status demografi peserta, diagnosis, penyakit dan

rawatan seterusnya setelah avascular necrosis berlaku. Maklumat yang diperolehi adalah dari Bed

Head Ticket ( BHT ) peserta.

3.4.2 Pemerhatian

Kaedah ini dijalankan dengan lebih menumpukan kepada siasatan terhadap faktor dan

penyebab peserta mendapat avascular necrosis iaitu melalui dokumentasi dan juga pemerhatian

daripada keadaan dan aktiviti harian peserta sepanjang berada di dalam wad. Setiap pemerhatian

akan direkodkan setelah mendapat kelulusan dan kebenaran daripada peserta itu sendiri.

Pemerhatian juga dilakukan kepada pesakit melalui :

• Pemeriksaan fizikal pada kaki.

45

• Ujian x – ray pada kaki kanan.

• Imbasan Ct – scan pada kaki kanan.

3.4.3 Kaedah Temubual

Pengumpulan data menggunakan kaedah ini difokuskan kepada gaya hidup dan aktiviti

harian peserta setelah mengalami kecederaan pada talus dan menjalani pembedahan screw

fixation selain mengetahui tahap kepatuhan peserta terhadap nasihat dan penerangan yang

diberikan semasa discaj ke rumah pada kemasukan pertama dahulu. Ianya memberi penekanan

terhadap kes yang dikaji serta mempunyai banyak maklumat sejarah peserta. Hasil dari temubual

yang telah dibuat akan dicatatkan dan disahkan oleh peserta itu sendiri. Oleh yang demikian,

segala bentuk atau keputusan yang ada akan ditunjukkan dahulu kepada peserta agar ianya tidak

melanggar etika dalam kajian.

3.5 Isu Kesahihan dan Etika Kajian

3.5.1 Pertimbangan Beretika

Ini adalah penting semasa membuat kajian kes kerana ianya akan melibatkan beberapa

pihak iaitu peserta itu sendiri sebagai peserta kajian dan juga pihak hospital. Oleh yang demikian,

pengkaji perlu mengambil beberapa langkah yang penting untuk mengelakkan daripada

berlakunya kemudaratan kepada peserta iaitu dengan membuat persetujuan atau kebenaran

daripada peserta itu sendiri bagi memulihara kerahsiaan peserta pada tahap yang tinggi. Pengkaji

juga telah mendapat keizinan dari pihak hospital dan Ketua Jururawat untuk membuat kajian

terhadap peserta.

3.5.2. Kebenaran daripada peserta

45

Penyelidik memberitahu dan menerangkan kepada peserta maklumat penting seperti

tujuan penyelidikan, prosuder yang dijalankan, risiko kajian, penyertaan sukarela peserta dalam

kajian yang dijalankan dan beliau berhak untuk menghentikan kajian tersebut pada bila-bila masa

dan hak-hak kerahsiaan sebelum menjalankan kajian. Peserta juga mengisi borang kebenaran

secara bertulis yang membenarkan kajian tersebut dilakukan ke atas diri beliau.

3.5.3 Kerahsiaan

Kajian secara kualititatif ini biasanya sering berupaya untuk melindungi kerahsiaan

peserta kajian. Soalan – soalan yang dibuat atau diajukan biasanya akan diterbitkan sama seperti

yang dberikan oleh peserta itu sendiri. Jaminan kerahsiaan dalam menggunakan maklumat yang

ada, pemprosesan data dan penyimpanan akan menggunakan nama samaran dan membenarkan

peserta itu sendiri untuk mengesahkan laporan tersebut sebelum ianya diterbitkan.

45

BAB 4

PENEMUAN

4.1 ANALISIS DATA DAN DOKUMEN

Pengkaji mengkaji sosio demografi peserta melalui sumber daripada Bed Head Ticket (BHT)

pesakit termasuk kemasukan yang terdahulu, pemerhatian dan juga melalui temubual secara

langsung dengan peserta itu sendiri.

4.1.1 Data Sosio Demografik

Nama : Encik M

RN : HRPB5790

Umur : 21 Tahun

Alamat : Lot 12997, Jalan Dewan 1, Kg Pulai Bergading

31700 Malim Nawar, Perak

Tarikh Masuk Wad : 19.3.2013 @ 0933H

Bangsa : Melayu

Jantina : Lelaki

Status Perkahwinan : Bujang

Berat Badan : 55 kilogram

4.1.2 Sejarah Trauma Dahulu

Pada bulan Ogos 2012, peserta telah mengalami kemalangan dengan kereta semasa menunggang

motosikal ke tempat kerja. Beliau dihantar ke Unit Kecemasan Hospital Raja Permaisuri Bainun,

Perak. Pemeriksaan X – ray kaki kanan telah dilakukan dan beliau telah disahkan oleh doktor

45

mengalami closed fracture of right talus. Beliau kemudian dimasukkan ke Wad 4A di Hospital

Raja Permaisuri Bainun, Ipoh pada hari yang sama dan menjalani pembedahan screw fixation

pada keesokkan harinya. Tiga hari kemudian peserta mengadu sangat sakit pada tempat

kemasukan skru. Ujian x-ray kaki kanan dilakukan kemudiannya mendapati satu daripada skru

tersebut telah patah dan kedudukan talus pesakit teralih sedikit. Kepatahan skru tersebut berlaku

kerana beliau telah memulakan ambulasi awal dengan berjalan tanpa menggunakan tongkat dan

turut memberi tekanan dan memijak kedua kakinya semasa berjalan. Pembedahan kedua removal

of screw fix and reinsertion of compression screws pada 29.8.2013 terpaksa dilakukan

kemudiannya. Peserta kemudiannya dibenarkan pulang selepas 4 hari pembedahan dilakukan dan

diberikan tarikh temu janji tiga minggu selepas itu.

4.1.2 Sejarah Kemasukan Ke Wad Kali Kedua

Pada tiga minggu lepas, peserta datang ke Klinik Ortopedik Hospital Raja Permaisuri Bainun,

Ipoh mengikut tarikh temu janji yang ditetapkan. X – ray kaki kanan dilakukan sekali lagi dan

mendapati perubahan sklerotik pada kanan talus peserta. Peserta kemudian dibenarkan pulang

dan diberikan bersama tarikh temu janji untuk melakukan ujian Ct scan. Pada 31 Jan 2013 ujian

Ct scan pada kaki kanan dilakukan dan mengesahkan kewujudan avascular necrosis pada kanan

talus peserta. Oleh itu kemasukan peserta ke wad pada kali ini adalah secara elektif untuk

menjalani pembedahan hindfoot arthrodesis.

4.1.3 Sejarah Sosial

Peserta ialah seorang perokok tegar sejak berusia 14 tahun iaitu 15 hingga 16 batang sehari tetapi

beliau tidak mengambil minuman beralkohol.

4.1.4 Data Sosio Ekonomi

Peserta bekerja sebagai juruteknik kilang sebelum kemalangan tetapi telah mndapat cuti sakit

45

setelah kemalangan berlaku.beliau juga merupakan anak ketiga daripada sepuluh orang adik

beradik dan tinggal dengan keluarga di Malim Nawar, Perak.

4.1.6 Sejarah Pengurusan Kepatahan Talus Dan Rawatan

Semasa di kecemasan :

• Immobilisasi pada kaki kanan dengan splint

• Iv drip 4 pint Normal Saline/24 jam

• NBM

• Monitor vital sign

• Pre operatif asessmen

• Ujian darah seperti FBC dan GSH

• Ujian radiologi seperti x – ray kaki kanan AP/Lateral

• Plan untuk pembedahan Screw Fixation of the right talus under general anaesthesia

Semasa di wad :

• Monitor vital sign

• IV drip 4 pint Normal Saline/24 jam

• Pre operatif asessmen

• Semak semua keputusan makmal yang telah diambil

• NBM

• Consent

• IV Cefuroxime 1.5mg untuk dibawa ke dewan bedah

• Rujukan ke doktor bius

Selepas pembedahan dijalankan :

• NBM

45

• IV Drip 4 pint Normal Saline/24 jam

• Monitor vital sign 15 min selama ½ jam, 30 min selama 1 jam dan seterusnya 2 jam sekali

selama 4 jam.

• Ampu kaki diatas bantal

• Wound inspection pada hari ke 3 dan STO pada hari ke 14

• Check x – ray kaki kanan AP/Lateral

• Drain chart

• Circulation chart

• IV Cefuroxime 750mg TDS

• IV Dynastat 40mg BD x 3 hari

• Tab Paracetamol 1g QID

4.2 PEMERIKSAAN KE ATAS PESERTA

4.2.1 Pemeriksaan fizikal

Pemeriksaan fizikal telah dilakukan keatas kaki kanan peserta dan mendapati berlaku

kebengkakan di bahagian buku lali kanan peserta. Pergerakkan kaki kanan peserta juga terhad.

Walau bagaimanapun, sensasi adalah baik dan capillary refill time (CRT) adalah kurang dari 2

saat.

4.2.2 Pemerhatian Tanda Vital

Tanda vital semasa kemasukan ialah ;

Tanda Vital Paras Normal Keputusan Peserta

Tekanan Darah Sistolik 80mmhg–120mmhg

Diastolik 60mmhg-90mmhg

( 110/60mmhg )

45

Nadi 70bpm-100bpm ( 73bpm )

Pernafasan 16/min-20/min ( 17/min )

Suhu Badan 37o Celsius (37 o Celsius )

4.2.3 Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah rutin telah diambil sebagai persediaan pembedahan iaitu ;

Ujian Darah Paras Normal Keputusan Peserta

Full Blood Count ( FBC ) Hb - 12 – 15 g/dL

Platelet - 150 - 400 x10³/ul

TWBC - 5.2 -12.4

13 g/dL

190 x10³/ul.

10.8 x10³u/l

Group, Screen and Hold

(GSH )

Untuk mengetahui kumpulan

darah, rhesus dan kesesuaian

untuk pemindahan darah.

Kumpulan darah pesakit

adalah O+

45

4.2.4 Pemeriksaan Radiologi

Pada hari kemasukan ke wad, peserta telah dilakukan x-ray pada kaki kanan.

1.1 Kaki kanan AP view

1.2 Kaki kanan lateral view

45

• Gambarajah 1.1 dan 1.2 merujuk kepada x-ray kanan talus yang diambil pada 19.3.2013.

• Kepatahan telah sembuh dan talus berada dalam kedudukan yang sangat baik,

• Terdapat tompokan sklerotik pada di bahagian talus membuktikan kewujudan avascular

necrosis.

• Compression screws insitu dan tidak beralih.

Keputusan ujian imbasan Ct – Scan kaki kanan yang dilakukan pada 31.1.2013 :

• Communited non union fracture of right talus with intraarticular extension and evidence

of talotibial intraarticular loose bodies. Evidence of talus avascular necrosis seen.

4.3 TEMUBUAL DENGAN PESERTA

Pengkaji telah melakukan dua sesi temubual dengan peserta iaitu sesi pertama pada hari

kemasukan peserta ke wad iaitu pada 19.3.2013 dan sesi kedua pada 24.3.2013. sebelum

temubual dijalankan, pengkaji terlebih dahulu telah mendapat keizinan bertulis dari peserta serta

diberikan privasi semasa temubual dijalankan. Pengkaji juga menentukan peserta di dalam

keadaan tenang dan selesa.

45

4.3.1 Temubual pada 19.3.2013

Soalan pertama yang diajukan adalah mengenai kemasukan kali pertama peserta ke wad.

Peserta memberitahu pada 24.8.2012, beliau telah mendapat kemalangan dengan kereta semasa

menunggang motosikal ke tempat kerja. Beliau kemudian telah di hantar ke unit kecemasan

Hospital Raja Permaisuri Bainun, Ipoh. Pemeriksaan x – ray kaki kanan telah dilakukan dan

beliau telah disahkan oleh doktor mengalami closed fracture of right talus. Beliau kemudian

dimasukkan ke wad 4A pada hari yang sama dan menjalani pembedahan screw fixation pada

keesokkan harinya.

Pengkaji juga bertanyakan soalan mengenai kepatahan skru di kaki peserta. Peserta

memberitahu tiga hari selepas pembedahan dijalankan, peserta merasa sangat sakit pada tempat

kemasukan skru. Ujian x-ray kaki kanan dilakukan kemudiannya mendapati satu daripada skru

tersebut telah patah dan kedudukan talus peserta teralih sedikit. Menurut peserta, kepatahan skru

tersebut adalah disebabkan beliau telah berjalan tanpa menggunakan tongkat dan dibantu oleh

rakannya ke bilik air untuk tujuan menghisap rokok pada hari kedua pembedahan.

Apabila ditanya mengenai kefahaman beliau dalam penjagaan kaki selepas pembedahan,

peserta menjawab beliau telah diberi penerangan oleh doktor pakar dan jururawat yang bertugas

mengenai ambulasi awal hanya boleh dilakukan dengan menggunakan tongkat dan peserta

dilarang memberi tekanan pada kaki yang telah dimasukkan skru kerana ia boleh menyebabkan

kepatahan skru. Selain itu peserta juga dinasihatkan oleh doktor supaya berhenti merokok.

Soalan kemudian yang ditanya, adakah peserta faham dengan penerangan yang telah

diberikan, peserta mengaku faham tetapi disebabkan ketagihan rokok, beliau terus berjalan ke

bilik air tanpa tongkat dan perkara ini dilakukan lebih dari tiga kali tanpa pengetahuan jururawat

45

yang bertugas. Peserta hanya berhenti berjalan pada hari berikutnya selepas merasa sakit pada

bahagian pembedahan. Oleh itu, pembedahan kali kedua iaitu removal of screw fix and

reinsertion of compression screws terpaksa dijalankan. Apabila ditanyakan tentang discaj, peserta

memberitahu beliau dibenarkan discaj pada 4 hari selepas pembedahan dan diberikan tarikh

temujanji.

Bagi soalan seterusnya pengkaji bertanyakan mengenai temujanji peserta dan

perkembangan kakinya. Peserta memberitahu beliau sentiasa mengikut tarikh temujanji yang

telah ditetapkan. Pengkaji juga bertanyakan bagaimanakah avascular necrosis dapat dikesan oleh

doktor, peserta memberitahu sebulan selepas discaj beliau datang ke Klinik Ortopedik semula

mengikut tarikh temujanji dan sekali lagi x – ray kaki kanan dilakukan keatas peserta. Apabila

ditanyakan apakah yang telah diberitahu oleh doktor kepada peserta, beliau menyatakan bahawa

doktor menerangkan terdapat gangguan bekalan darah pada kaki yang terlibat dan turut

memberikan tarikh temujanji untuk melakukan ujian Ct – scan.

Soalan ke 16 ditanyakan mengenai keputusan ujian Ct – scan yang dilakukan, beliau

menjawab Ct – scan dilakukan pada 31.1.2013 dan disahkan oleh doktor bahawa memang

terdapat gangguan bekalan darah pada talus peserta atau avascular necrosis.

Bagi soalan terakhir, peserta ditanyakan tentang kemasukan ke wad secara elektif pada

kali ini lalu peserta menjawab ia adalah untuk pembedahan hindfoot arthrodesis dan telah

diterangkan semasa lawatan ke klinik ortopedik sebelumnya.

45

4.3.2 Temubual pada 24.3.2013

Bagi temubual pada kali ini ialah selepas pembedahan hindfoot arthrodesis dijalankan

dan adalah bertujuan untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan peserta mengenai kepentingan

penjagaan kakinya semasa berada di rumah pada discaj yang pertama dahulu. Menurut peserta,

beliau sedar akan kepentingan menjaga kaki terlibat adalah untuk mengelakkan skru di dalam

tulang patah semula.

Soalan mengenai berkenaan rawatan susulan peserta ke Klinik Ortopedik pula, peserta

memberitahu beliau sentiasa menepati tarikh temu janji yang telah diberikan kepadanya

termasuklah temu janji untuk ultrasound dan fisioterapi.

Soalan kemudian yang ditanya adalah mengenai siapa yang menjaga peserta dan aktiviti

beliau semasa berada di rumah selepas discaj kali pertama dahulu, peserta memberitahu bahawa

beliau dijaga oleh kakak saudaranya dan semasa berada di rumah, beliau berambulasi di sekitar

rumah dengan menggunakan tongkat. Menurut peserta lagi, kadang – kadang apabila merasa

bosan, beliau akan menunggang motosikal ke rumah rakannya.

Mengenai soalan berkenaan tabiat merokok pula, peserta memberitahu tabiat merokoknya

masih diteruskan dan mustahil bagi dirinya untuk berhenti. Peserta juga disoal mengenai kesan

daripada tindakannya itu, lalu beliau menjelaskan merokok boleh melambatkan proses

penyembuhan dan telah diterangkan oleh doktor. Walaubagaimanapun, beliau mengakui bahawa

ketagihan rokok menyebabkan beliau gagal mematuhi nasihat yang telah diberikan.

Selepas itu peserta juga ditanya mengenai kefahaman beliau tentang penyakit avascular

necrosis pada talus bagi kemasukan ke wad pada kali ini. Peserta memberitahu beliau telah

diterangkan oleh doktor bahawa tulang yang patah tidak bercantum dan terdapat gangguan

45

bekalan darah ke bahagian yang patah itu. Apabila ditanya adakah peserta berpuas hati dengan

jawapan itu, peserta memberitahu menerima jawapan itu seadanya dan tidak bertanyakan dengan

lebih lanjut lagi.

Soalan yang ditanya lagi ialah perasaan peserta pada pembedahan kali ini iaitu hindfoot

arthrodesis. Peserta menjawab, beliau berharap ini adalah pembedahan kali terakhir dan berjanji

akan menjaga kakinya sebaik mungkin selepas discaj ke rumah nanti.

Bagi soalan terakhir, peserta ditanya adakah beliau tahu mengenai langkah – langkah

pencegahan bagi mengelakkan avascular necrosis pada kepatahan talus dan jawapan yang

diberikan ialah peserta langsung tidak tahu mengenai langkah pencegahan itu.

.

45

BAB 5

PERBINCANGAN BERDASARKAN OBJEKTIF

5.1 MENJELASKAN DUA KATEGORI YANG PENTING YANG MENYEBABKAN

GANGGUAN PADA SALUR DARAH DAN MENYEBABKAN AVASCULAR NECROSIS.

Hasil daripada pemerhatian x – ray kaki kanan peserta mendapati, telah wujud perubahan

sklerotik pada talus peserta selepas pembedahan dilakukan. Menurut Mulfinger GL ( 1970 ),

perubahan sklerotik pada kepatahan talus boleh berlaku apabila terdapatnya gangguan pada

bekalan darah ke bahagian terlibat ataupun ia dipanggil sebagai avascular necrosis. Avascular

necrosis adalah satu proses kehilangan bekalan darah sementara atau kekal ke suatu tempat. Ini

mengakibatkan tisu tulang mati dan akhirnya collapse. Apabila ia berlaku pada talus, ia boleh

melibatkan tiga sendi iaitu sendi buku lali, sendi talonavicular dan sendi subtalar ( Dr Myerson

et al, 2010 ).

Ini turut dijelaskan oleh Firestein GS, et al ( 2009 ), perubahan sklerotik pada talus adalah

penyebab avascular necrosis iaitu kematian sel – sel tulang yang berpunca dari gangguan bekalan

darah. Dianggarkan 60% permukaan talus dilitupi oleh articular cartilage dan tiada tendon atau

otot yang melekat pada tulang ini ( Kelly PJ, Sullivan CR, 1963 ). Oleh itu, salur darah yang

menembusi dan menyumbang kepada tulang ini adalah terhad.

Pemerhatian dari x – ray kaki kanan selain itu menunjukkan pencantuman tulang yang

semakin baik. Menurut Chapman ( 2001 ), penyembuhan tulang akan muncul diantara tempoh 6

hingga 12 minggu. Walau bagaimanapun, ia bergantung kepada kekuatan dan kemampuan tulang

untuk menerima tekanan berat dan proses penyembuhan boleh mencapai sehingga beberapa

45

tahun.

5.2 MENGENALPASTI FAKTOR – FAKTOR PENYUMBANG YANG BERISIKO

KEPADA PESERTA UNTUK MENDAPAT AVASCULAR NECROSIS PADA TALUS.

Hasil temubual yang telah dilakukan terhadap Encik M, didapati beliau merupakan

seorang yang aktif, suka bersosial dengan rakannya tetapi mempunyai masalah ketagihan rokok

yang sangat serius. Menurut Hanley EN ( 1996 ), merokok boleh menyebabkan kerosakan pada

sistem muskuloskeletal dan juga meningkatkan risiko untuk mendapat osteoporosis, kepatahan

tulang dan kecederaan yang lain. Selain itu merokok telah dikenal pasti boleh menyebabkan

proses kepatahan dan penyembuhan luka menjadi lambat untuk sembuh ( Nolan J, 1985). Willert

dan Buchhorn ( 1984 ) pula menerangkan merokok boleh menyebabkan gangguan pada

metabolisme tulang, revascularization dan juga gangguan pada bone formation.

Temubual yang dijalankan mengenai bagaimana kepatahan skru boleh berlaku, peserta

memberitahu bahawa beliau berjalan ke bilik air tanpa menggunakan tongkat. Kaedah yang

digunakan oleh peserta dalam memulakan ambulasi awal boleh mempengaruhi peserta untuk

mendapat avascular necrosis ( Salvati dan Wilson, 1973 ). Menurut Chilov ( 2003 ), ambulasi

awal dengan alat bantuan berjalan dalam tempoh 48 jam selepas pembedahan adalah sangat

disyorkan. Walau bagaimanapun, ia bergantung kepada keupayaan dan inisiatif pesakit itu

sendiri. Simpsonic EM et al ( 1996 ) pula berpendapat, ambulasi dengan menggunakan alat

bantuan boleh mengurangkan risiko kepatahan implan bagi pesakit selepas pembedahan. Ini turut

dinyatakan oleh Zafran MR dan Benedetti RS et al ( 1999 ) iaitu menggunakan alat bantuan

berjalan yang betul boleh mengelakkan daripada terjatuh dan patah implan berbanding dengan

pesakit yang langsung tidak menggunakan alat bantuan berjalan boleh mencapai risiko kepatahan

sehingga 90%. Penny dan Davis menyimpulkan, penekanan atau weight bearing pada sklerotik

45

dan avascular talus tidak merbahaya untuk mendapat dome collapse pada kepatahan Hawkins

Class I dan II.

Bagi soalan – soalan yang berkaitan dengan kefahaman peserta dalam kepentingan

penjagaan kakinya, peserta tidak banyak bertanya setelah penerangan diberikan oleh doktor dan

jururawat bertugas. Menurut Howard PJ ( 2005 ), komunikasi berkesan diantara kakitangan

hospital dengan pesakit adalah sangat penting dalam menentukan keberkesanan rawatan. Ini

turut disokong oleh Cegala DJ dan Marinelli T ( 2000 ), komunikasi yang baik diantara doktor

dan pesakit adalah kunci utama dalam amalan perubatan. Ia turut menyumbang kepada

kepatuhan pesakit dalam proses rawatan dan meningkatkan rasa puas hati diantara kedua – dua

pihak. Menurut Stead LF (2008 ) pula, pesakit yang tidak mengikut nasihat yang diberikan oleh

kakitangan kasihatan biasanya akan menerima implikasi yang tidak baik dalam proses

penyembuhan tulangnya.

Merujuk kepada soalan bagaimana doktor mengesahkan peserta mendapat avascular

necrosis, peserta memberitahu beliau disahkan mendapat avascular necrosis setelah melakukan

ujian Ct – scan. Chan G dan Sander DW ( 2008 ) menyatakan, Computed Tomography Scan

adalah ujian yang paling berkesan dalam menilai tahap tulang yang teralih dan merancang

pembedahan. Ini turut disokong oleh Pearce DH ( 2005 ), Ct – scan juga adalah ujian terbaik

dalam mengesahkan sesuatu penyakit.

Peserta juga sentiasa mengikut tarikh temujanji yang telah ditetapkan apabila soalan

mengenai temujanji diajukan. Teori Haynes ( 1978 ) menyatakan, sikap peserta mempunyai

pengaruh yang besar dalam setiap rawatan, ini termasuklah kepatuhan kepada tarikh temujanji.

Walau bagaimanapun, menurut Hamilton ( 2001 ) percanggahan semasa memberi tarikh

temujanji akan menyebabkan salah faham lalu menyebabkan ketidakhadiran peserta ke klinik.

45

Bagi soalan mengenai perasaannya untuk menjalani pembedahan hindfoot arthrodesis,

peserta berharap ini adalah pembedahan kali terakhir unuk beliau. Menurut Canale ST ( 1978 ),

arthrodesis merupakan prosedur penyelamat yang utama bagi kepatahan talus dengan avascular

necrosis tetapi tidak mengekalkan semula fungsi normal kaki. Delanois et al ( 1998 ) pula

mengatakan, kebanyakan pesakit yang dilakukan pembedahan arthrodesis berpuas hati dengan

prosedur tersebut kerana bahagian yang mengalami komplikasi avascular necrosis tidak perlu

dibuang.

5.3 MENGETAHUI LANGKAH – LANGKAH PENCEGAHAN YANG BOLEH

DIAMBIL BAGI MENGELAKKAN AVASCULAR NECROSIS PADA KEPATAHAN

TALUS.

Bagi soalan terakhir iaitu mengenai pengetahuan peserta mengenai langkah – langkah

pencegahan bagi mengelakkan avascular necrosis, peserta langsung tidak tahu mengenai langkah

pencegahan tersebut. Menurut Mayo Clinic ( 2012 ), avascular necrosis dapat dielakkan dengan

mengurangkan faktor risikonya iaitu :

• Berhenti merokok – tabiat merokok boleh menyebabkan pengumpulan nikotin dan tar di

dalam salur darah lalu menyebabkan penyempitan salur darah tersebut dan

mengakibatkan bekalan darah beroksigen terganggu.

• Kawal pengambilan alkohol – pengambilan minuman beralkohol yang banyak

merupakan risiko paling utama bagi pesakit mendapat avascular necrosis.

• Paras kolestrol minimum – paras kolestrol yang rendah mampu mengawal avascular

necrosis dari berlaku kerana kandungan lipid boleh menghalang bekalan darah ke tulang.

45

• Monitor pengambilan steroid – pengambilan steroid secara berterusan hendaklah

dipantau secara berhati – hati kerana steroid boleh menyebabkan kerosakkan pada

tulang.

5.4 KESIMPULAN

Avascular necrosis boleh terjadi pada traumatik talus jika rawatan dan langkah – langkah

penjagaannya tidak dilakukan dengan betul. Faktor penyumbang utama bagi mempercepatkan

proses avascular necrosis pada peserta adalah merokok. Ketagihan rokok pada peserta telah

menyebabkan avascular necrosis berlaku dalam jangka masa yang sangat cepat iaitu 4 minggu.

Selain itu ambulasi awal dengan tidak menggunakan tongkat juga telah dikenal pasti

sebagai punca terjadinya kepatahan skru lalu menyumbang kepada avascular necrosis. Tekanan

dengan cara berjalan tanpa menggunakan tongkat pada kaki yang telah dijalani pembedahan

adalah terlalu awal dan satu tindakan yang agak cuai. Di dalam hal ini peserta dan juga

kakitangan hospital memainkan peranan yang sangat penting dalam mengelakkan kejadian

sebegini berulang.

Sikap peserta yang gagal mengikuti arahan dan nasihat juga merupakan penyumbang

kepada berlakunya avascular necrosis. Sama ada penerangan yang diberikan kurang jelas atau

peserta yang tidak mahu mendengar nasihat, kedua – dua perkara ini harus dipertimbangkan

dalam menyelesaikan rawatan peserta.

45

5.5 CADANGAN

Avascular necrosis pada talus boleh dielakkan melalui penglibatan kedua – dua pihak

iaitu kakitangan hospital dan peserta itu sendiri. Cadangan ini boleh dibahagikan kepada dua

kategori iaitu peserta dan kakitangan hospital ;

5.5.1 Peserta

Rujukan peserta ke Quit Smoking Clinic adalah langkah yang terbaik bagi menghentikan

ketagihan rokok beliau. Ini bagi mempastikan keberkesanan dan mempercepatkan proses

penyembuhan dalam pembedahan yang terakhir iaitu hindfoot arthrodesis.

Rujukan ke Unit Fisioterapi pula adalah sangat perlu bagi peserta untuk mempelajari

teknik menggunakan tongkat dengan betul dan menyedari akan kepentingan berambulasi dengan

menggunakan alat bantuan supaya kejadian kepatahan implan tidak berulang.

Peserta juga boleh dirujuk kepada kaunselor untuk meningkatkan rasa keyakinan pada

diri untuk melawan sikap yang kurang membantu dalam proses penyembuhan.

5.5.2 Kakitangan Hospital

Penerangan yang jelas mengenai penyakit avascular necrosis, rawatan dan langkah

pencegahan seharusnya diberikan dengan betul dan jelas supaya peserta faham. Kekurangan

pengetahuan mengenai penyakit dan rawatannya menyebabkan penerangan secara berkesan tidak

dapat diberikan kepada peserta. Ini boleh ditambah baik dengan menghantar kakitangan terlibat

ke kursus seperti Kursus Pos Basik atau menghadiri seminar – seminar yang berkaitan.

Pemantauan terhadap peserta hendaklah dilakukan oleh kakitangan hospital dengan lebih

kerap supaya segala tindakan peserta yang boleh menyumbang kepada avascular necrosis dapat

dielakkan.

45

5.6 LIMITASI KAJIAN

Kajian ini dilakukan secara kualitatif yang mana hanya seorang sahaja peserta yang

terlibat.Oleh itu, keputusan yang diperolehi daripada kajian ini bukanlah mewakili keseluruhan

pesakit yang mengalami avascular necrosis pada talus . Kajian ini dilakukan untuk memenuhi

syarat kursus yang berlangsung selama 6 bulan.

45

RUJUKAN

Berlet GC, Lee TH, Massa EG. ( 2001 )Talar neck fractures. Orthop Clin North Am2001; 32: 53–64.

BerquistTH. ( 2000 )Radiology of the foot and ankle. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins ; 218–224.

BucholzRW, Heckman JD. ( 2001 )Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins ; 2091–2129.

Canale ST, Kelly FB Jr. Fracture of the neck of the talus. ( 1978 ).Fracture of the neck of the talus.

J Bone Joint Surg Am 1978;60; 143 – 156 Comfort TH, Behrens F, Gaither DW, et al. ( 1985 )Long-term results of displaced talar neck fractures.

Clin Orthop 1985; 199:81 –87Crim J. Low CK, Chong CK , Wong HP, Low YP. ( 2004 )

Talus Fracture.http://www.emedicine.com/radio/topic672.htm#target24. Operative treatment of displaced talar neck fracturesHaliburton RA, Sullivan CR, Kelly PT, et al. ( 1958 )The extraosseous and intraosseous blood supply of the talus.

J Bone Joint Surg Am; 40:1115 –1120Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. ( 1970 ) J Bone Joint Surg Am ; 52:991 –1002KellyPJ, Sullivan CR. ( 1963 )Blood supply of the talus.

Clin Orthop ; 30: 37–44.Lapidus PW. ( 1972 )A note on the fracture of os trigonum: report of a case.

Bull Hosp Joint Dis ; 33: 150–154.Morris HD. ( 1974 ) Matheson GO, Clement DB, McKenzie  DC, Taunton  JE, Lloyd-Smith.( 1987 )Stress fractures in athletes.

A study of 320 cases.  Am J Sports Med. ;15(1):46–58.Mayo Clinic ( 2012 )Avascular necrosis prevention –

http :// www.jpgmonline.com/article.asp?issn=0022- 3859;year=2008;volume=54;issue=2;s page=140;epage=143;aulast=Mei-DanMei Dan O., Hetsroni l, Mann G., Melamed Y., Nyska M. ( 2008 )Prevention of avascular necrosis in displaced talar neck fractues by hyperbaric oxygenation therapy :

A dual case report…Postgrad Med,54:140-3Morris HD. ( 1974 )Aseptic necrosis of the talus following injury.

Orthop Clin North Am 1974; 5:177 –189Mulfinger G, Tureta J. ( 1970 )The blood supply of the talus.

J Bone Joint Surg Br 52:160 –167Osman Lebar ( 2007 ) Penyelidikan kualitatif – pengenalan kepada teori dan method Universiti Pendidikan Sultan Idris.Peterson L, Goldie I. ( 1975 )The arterial supply of the talus: a study on the relationship to experimental talar fractures.

Acta Orthop Scand ; 46:1026 –1034PetersonL, Goldie IF, Lindell D. ( 1974 )The arterial supply of the talus.

Acta Orthop Scand ; 45: 260–270.

45

ResnickD, Sweet DE, Madewell JE. ( 2002 )Osteonecrosis: pathogenesis, diagnostic techniques, specific situations, and complications. In: Diagnosis of bone and joint disorders. 4th ed. Philadelphia, Pa:

Saunders,;3599–3685.Schulze W, Richter J, Russe O, Ingelfinger P, Muhr G. ( 2002 )Surgical treatment of talus fractures. aretrospective study of 80 cases followed for 1-15 years.

Acta Orthop Scand.;73:344-351.Case study research : design and method. Thousand Schon L, Hungerford MW, Hungerford DS. ( 1996 )Avascular necrosis of the talus treated by core decompression.

J Bone Joint Surg Br ; 78: 827–830.SolomonL. ( 1985 )Mechanisms of idiopathic osteonecrosis.

Orthop Clin North Am ; 16: 655–667.Yin R.K ( 2003 )Case study research : design and method. Thousand Oaks, CA : Sage Publication

45

LAMPIRAN 1

Masalah Kejururawatan : Bimbang berkaitan dengan pembedahan Hindfoot Athrodesis yang

akan dijalankan.

Matlamat : Pesakit merasa kurang bimbang.

Tindakan Kejururawatan :

• Terangkan kepada pesakit bahawa pembedahan akan dilakukan oleh pakar dan

bius separuh badan ( spinal ) akan diberikan kepada pesakit untuk mengurangkan

kesakitan dan pesakit boleh mengambil makanan selepas pembedahan.

• Tunjukkan x – ray pesakit yang telah dipasangkan implan Hindfoot Athrodesis

( jika ada ) atau tunjukkan gambar implan tersebut supaya pesakit dapat

memahami tentang implan dan dan pembedahan yang akan dijalankan.

• Beritahu pesakit satu insisi akan dilakukan pada bahagian lateral kaki kanan

supaya pesakit lebih bersedia dalam pembedahan yang akan dilakukan.

• Beritahu pesakit tujuan pra – operatif dilakukan ialah untuk tahap kesihatan

pesakit sebelum pesakit dibius dan penyelidikan terhadap darah seperti FBC

untuk membantu dalam penilaian kesihatan pesakit dan GSH sebagi persediaan

tranfusi darah.

• Beritahu ahli keluarga tentang pembedahan Hindfood Arthrodesis supaya mereka

dapat memberi sokongan dan dorongan kepada pesakit.

• Terangkan kepada pesakit, selepas pembedahan dijalankan beliau boleh berjalan

dengan menggunakan tongkat.

Penilaian : Pesakit nampak tenang dan merasa lebih yakin.

45

LAMPIRAN 1.1

Masalah kejururawatan : Defisit pengetahuan berkaitan dengan rawatan AVN pada talus.

Matlamat : Pesakit faham tentang avascular necrosis pada talus dan rawatan yang akan

diberikan.

Tindakan Kejururawatan :

• Nilai tahap pengetahuan pesakit berkaitan dengan kecederaan dan rawatannya melalui

bertanya kepada pesakit dan aduan pesakit supaya penerangan dapat diberi dengan

mudah.

• Terangkan avascular necrosis adalah keadaan dimana terdapat gangguan bekalan darah ke

bahagian kanan talus pesakit dan pembedahan Hindfoot Athrodesis akan dijalankan bagi

merawat penyakit itu supaya pesakit dapat memberi kerjasama.

• Beri penerangan kepada pesakit dengan cara dan bahasa yang mudah difahami untuk

mengelakkan pesakit keliru dan tidak faham dengan penerangan yang diberikan.

• Galakkan pesakit bertanya kepada doktor dan jururawat jika ada soalan atau perkara yang

tidak difahami supaya pesakit berasa lebih yakin dengan rawatan yang akan diberikan.

• Terangkan setiap prosedur rawatan yang akan dijalankan kepada pesakit supaya pesakit

dapat memberi kerjasama.

• Nasihatkan pesakit dan keluarga supaya berbincang dengan doktor berkaitan penyakit

dan rawatannya supaya pesakit dan ahli keluarga memahami tentang penyakit dan sama –

sama berbincang mengenai rawatannya.

Penilaian : Pesakit faham dan dapat memberikan kerjasama semasa prosedur dan perawatan

45

yang dijalankan.

LAMPIRAN 1.2

Masalah Kejururawatan : Gangguan keselesaan : sakit berkaitan dengan pembedahan screw

fixation of the right talus.

Matlamat : Pesakit selesa dan sakit berkurangan dalam masa 24 – 48 jam.

Intervensi Kejururawatan :

• Nilai tahap kesakitan berdasarkan pain score chart dan melalui aduan pesakit

supaya tindakan sewajarnya dapat dilakukan.

• Terangkan kepada pesakit kesakitan adalah berpunca dari tindakan tisu keatas

insisi pembedahan dan spasma otot berlaku semasa pembedahan yang

menyebabkan ketidakselesaan supaya pesakit faham tentang kesakitannya.

• Beri ubatan analgesik seperti yang diarahkan oleh doktor bagi mengurangkan

kesakitan contohnya ; IM Voltaren 75mg TDS.

• Ajar pesakit melakukan senaman pernafasan dalam supaya pesakit berasa

lebih tenang dan kurang sakit.

• Elakkan posisi pada tempat yang ada luka pembedahan kerana ia boleh

menyebabkan penekanan pada luka pembedahan dan menambah kesakitan.

• Lakukan setiap prosedur dan perawatan secara berhati – hati dan lemah

lembut supaya tidak mengganggu bahagian yang sakit.

• Nilai semula keberkesanan teknik mengurangkan sakit dan beritahu doktor

jika pesakit masih mengadu sakit supaya tindakan sewajarnya dapat

45

dilakukan.

Penilaian : Pesakit menyatakan sakitnya telah berkurangan.

LAMPIRAN 2

Soalan temubual antara pengkaji dan peserta pada 19.3.2013

• Siapa nama encik dan berapakan umur encik sekarang ?

• Bilakah kali pertama encik dimasukkan ke wad dan mengapa ?

• Pemeriksaan apakah yang dilakukan setelah encik dihantar ke hospital ?

• Apakah yang diberitahu oleh doktor setelah x-ray dilakukan ?

• Bilakah pembedahan yang pertama dilakukan ?

• Apakah jenis pembedahan yang dilakukan ?

• Bagaimanakah skru di kaki encik patah ?

• Mengapakah encik berjalan sendiri dan tidak memanggil jururawat yang bertugas ?

• Apakah yang diterangkan oleh doktor kemudiannya dan adakah encik faham ?

• Berapa kali encik ke tandas tanpa menggunakan tongkat ?

• Kenapakah pembedahan kedua dilakukan ?

• Bilakah encik dibenarkan pulang ke rumah ?

• Adakah encik datang ke temujanji seperti yang diberikan ?

• Bagaimanakah penyakit gangguan bekalan darah dapat dikesan ?

• Apakah keputusan Ct – scan encik ?

• Mengapakah encik masuk wad pada kali ini ?

45

LAMPIRAN 2.1

Soalan temubual antara pengkaji dan peserta pada 24.3.2013

• Adakah encik sedar tentang kepentingan dalam menjaga kaki ?

• Adakah encik hadir ke temujanji Klinik Ortopedik dan fisioterapi ?

• Siapakah yang menjaga encik di rumah semasa discaj kali pertama dahulu ?

• Apakah aktiviti encik sepanjang berada di rumah ?

• Adakah encik masih meneruskan tabiat merokok ?

• Apakah yang diterangkan oleh doktor kepada encik berkenaan avascular necrosis ?

• Adakah encik berpuas hati dengan penerangan doktor ?

• Apakah perasaan encik pada pembedahan pada kali ini ?

• Adakah encik tahu langkah – langkah pencegahan bagi mengelakkan avascular necrosis

pada kepatahan talus ?

45

LAMPIRAN 3

BORANG KEIZINAN PESERTA KAJIAN

Ini mengesahkan saya, ENCIK M bersetuju untuk menyertai sebagai peserta dalam kajian kes yang di jalankan oleh NUR HAFIDAH BT ISMAIL (830725-07-5054) NO. MATRIK PB 1/2013 – 0314 di bawah penyeliaan penyelia PUAN ONG SUAN NIYO.

Penyelidikan dan bahagian saya dalam penyelidikan telah di terangkan dan di jelaskan dengan sepenuhnya kepada saya, dan saya memahami penerangan. Prosedur dalam penyelidikan dan risiko dan ketidakselesaan telah di huraikan.

• Saya memahami saya bebas untuk tidak menjawab item atau soalan spesifik dalam temubual atau soal selidik.

• Saya memahami apa jua data atau jawapan kepada soalan akan di kekalkan kerahsiaan dengan identiti saya.

• Saya memahami keputusan kajian kes boleh di perolehi jika saya meminta.

• Saya memahami tiada lain-lain intervensi atau keputusan administratif akan menjejaskan penglibatan saya dalam kajian kes ini.

• Saya memahami selanjutnya, saya bebas untuk menarik balik keizinan saya dan boleh menamatkan penyertaan saya pada bila-bila masa.

______________ Tarikh: 19 MAC 2013

ENCIK M

Saya, yang menurunkan tandatangan akan menjalankan kajian kes ini.

_____________________________ Tarikh: 19 MAC 2013

NUR HAFIDAH BT ISMAIL

45

BEKALAN DARAH KE TALUS

45

RESEARCH WORKSHOP

MODUL : 2

TOPIC: PROBLEM STATEMENT, FORMULATING RESEARCH

OBJECTIVES, RESEARCH QUESTION, RESEARCH AIM AND HYPOTHESIS.

LEARNING OUTCOME: Develop And Utilize Research Construct.

45

Step 1 : STATEMENT OF PROBLEM.

Problem

Statemen

t

KEPATAHAN TALUS BOLEH MENYEBABKAN AVASCULAR

NECROSIS

Step 2 : RESEARCH CONSTRUCT.

Research

Construct

What : Adakah kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

How : Bagaimanakah kepatahan talus boleh menyebabkn avascular necrosis

Who : Pesakit yang mengalami kepatahan talus

Step 3 : MAIN RESEARCH QUESTION BASED ON RESEARCH CONSTRUCT.

MRQ Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

Step 4 : RESEARCH QUESTION BASED ON RESEARCH CONSTRUCT.

MRQ Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

45

WHAT RQ1 : Apakah maksud avascular necrosis

WHAT RQ2 : Bagaimanakah kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

WHO Pesakit dengan kepatahan talus

Step 5 : RESEARCH OBJECTIVE BASED ON RESEARCH QUESTION.

Research

Question

MRQ : Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

MRO : untuk mengkaji bagaimana kepatahan talus boleh menyebabkan

avascular necrosis

Research

Construct

WHY RQ 1 : Bagaimana avascular necrosis boleh berlaku akibat dari kepatahan tulang

talus

RO 1 : Untuk mengkaji bagaimana avascular necrosis boleh terjadi akibat dari

kepatahan tulang.

WHAT RQ 2 : Apakah punca berlakunya avascular necrosis

RO 2 : Untuk mengkaji punca berlakunya avascular necrosis

45

WHO Pesakit dengan kepatahan talus

Step 6 : RESEARCH AIM BASED ON RESEARCH QUESTION.

Research

Question

Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

Research

Aim.

Mengkaji bagaimana kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

Step 7 : DEVELOP YOUR RESEARCH HYPOTHESIS

MRQ Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

RESEARCH

HYPOTHESIS

NULL HYPOTHESIS :

ALTERNATE HYPOTHESIS :

Step 8 : RESEARCH TITLE

45

MRQ Avascular necrosis boleh berlaku disebabkan dari kepatahan talus

TITLE Kepatahan talus boleh menyebabkan avascular necrosis

45