6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit yang terdapat pada

anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang

biasanya memburuk setelah dua hari pertama (Mansjoer, 2005).

Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit infeksi akut yang

disebabkan oleh Arbovirus (Arthropodbron virus) dan ditularkan melalui

gigitan nyamuk Aedes yaitu Aedes Albopictus dan Aedes Aegypti yang

ditandai oleh demam tanpa sebab yang jelas dan disertai gejala lain seperti

lemah, nafsu makan berkurang, muntah serta nyeri sendi pada anggota

tubuh (Ngastiyah, 1995).

DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang terdapat

pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi

yang disertai leucopenia, dengan atau tanpa ruam (rash) dan

limfadenopati, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan

(petekie) spontan (Sjaefullah, 2000). Dari beberapa pengertian diatas dapat

disimpulkan bahwa Dengue Haemorrhagic Fever adalah penyakit infeksi

yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,

nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai penurunan dari sel darah

putih, adanya bercak kemerahan di kulit, pembesaran kelenjar getah

bening, penurunan jumlah trombosit dan kondisi terberat adalah

7

perdarahan dari hampir seluruh jaringan tubuh. Biasanya demam berdarah

cepat menyebardalam suatu wilayah tertentu dan menjadi efidemik.

B. Anatomi dan Fisiologi

Sistem peredaran darah manusia terdiri atas jantung, pembuluh

darah dan saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa yang besar

yang memlihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah

dari jantung, Vena membawa darah ke jantung, Kapiler menggabungkan

arteri dan vena.

1. Jantung

Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan

dengan basisnya diatas dan puncaknya dibawah. Apex-nya (puncak)

miring ke sebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram (Pearce,

2002).

Jantung merupakan organ pemompa yang besar yang memelihara

peredaran darah melalui seluruh tubuh. Letak jantung di dalam rongga

dada sebelah depan, sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada,

diatas diafragma dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosta

V dan VI dua jari dibawah papila mamae. Ukurannya lebih kurang

genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram

(Syaifuddin, 2006).

Jantung terdapat tiga lapisan yaitu Endokardium, Miokardium dan

Perikardium. Endokardium merupakan lapisan terdalam di jantung

8

yang terdiri dari jaringan endotel atau selaput lendir yang melapisi

permukaan rongga jantung. Miokardium merupakan lapisan inti dari

jantung yang terdiri dari otot-otot jantung sedangkan Perikardium

merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan selaput

pembungkus, terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal dan viseral

yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung. Jantung

terdiri dari 4 ruang yaitu :

a. Atrium kanan berada disebelah kanan jantung dan terbuka pada

bagian kirinya kedalam segitiga ventrikel kanan.

b. Atrium kiri berbentuk persegi tidak beraturan denganvena

pulmunalis masuk ke dalam setiap sudutnya.

c. Ventrikel kanan berada pada bagian depan jantung dan

memompakan darah ke atas masuk ke arteri pulmunalis.

d. Dinding ventrikel kiri jauh lebih tebal dibandingkan dinding

ventrikel kanan, namun strukturnya sama. Dinding yang tebal

diperlukan untuk memompa darah agar darah mengandung

oksigen.

Selain itu di dalam jantung terdapat katup-katup jantung yang

sangat penting artinya dalam system peredaran dan pergerakan jantung

manusia, katup tersebut adalah katup bikuspidalis dan katup

trikuspidalis. Katup bikuspidalis adalah katup yang menjaga aliran

darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri. Katup trikuspidalis adalah

katup katup yang terdapat antara atrium kanan dengan ventrikel kanan.

9

Gambar 2.1

Anatomi Fisiologi Jantung

2. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu : Arteri, Kapiler dan Vena

(Syaifuddin, 2006).

a. Arteri (Pembuluh nadi)

Merupakan pembuluh darah yang membawa darah segar berisi

oksigen keluar dari jantung

b. Kapiler

Merupakan pembuluh darah yang sangat kecil tempat arteri

berakhir.Makin kecil arteriol makin menghilang ketiga lapis

dindingnya sehingga ketika sampai pada kapiler yang sehalus

rambut, dinding itu tinggal satu lapis saja yaitu lapisan

endothelium. Kapiler melaksanakan fungsi yang samgat penting

10

sebagai distributor zat-zat penting ke jaringan yang

memnungkinkan berbagai proses dalam tubuh berjalan.

c. Vena (pembuluh darah balik)

Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena

penting yaitu

1) Vena Cava Superior adalah vena balik yang memasuki atrium

kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorak dan

ekstremitas atas.

2) Vena Cava Inferior merupakan vena yang mengembalikan

darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah.

3) Vena jugularis adalah vena yang mengembalikan darah kotor

dari otak ke jantung.

4) Vena pulmonalis adalah vena yang mengembalikan darah kotor

ke jantung dari paru-paru.

3. Darah

Menurut Syaifuddin (2006) Darah adalah suatu jaringan tubuh

yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Darah

adalah jaringan cair yang terdiri atas dua bagian, bagian cairan disebut

plasma dan bagian padat disebut sel darah (Pearce, 2002).Darah

memiliki berbagai fungsi yaitu :

a) Sebagai alat pengangkut yaitu, mengambil oksigen dari paru-paru

untuk diedarkan ke seluruh tubuh, mengangkat karbondioksida dari

jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru, mengangkut zat-zat

11

makanan dan diedarkan ke seluruh tubuh, mengangkut zat-zat yang

tidak berguna untuk dikeluarkan melalui ginjal.

b) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun

dalam tubuh.

c) Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.

Darah terdiri atas dua bagian yaitu sel-sel darah dan plasma

darah. Sel-sel darah terdiri atas Eritrosit (sel darah merah), Leukosit

(sel darah putih) dan Trombosit (sel pembeku darah).

1) Sel darah merah

Sel darah merah berbentuk seperti cakram/bikonkaf dan

tidak memiliki inti. Ukuran diameternya kira-kira 7,7 unit (0,007

mm), tidak dapat bergerak. Jumlahnya kira-kira 5 juta dalam 1

mm3 (4½ juta). Berwarna kuning kemerah-merahan, karena

didalamnya mengandung zat yang disebut Hemoglobin.

Hemoglobin berfungsi untuk mengikat oksigen dari paru-paru

untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat

karbondioksida dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.

Sel darah merah dibuat di dalam tubuh di dalam sumsum

tulang merah, limpa dan hatiyang kemudian akan beredar di dalam

tubuh selama 14-15 hari dan setelah itu akan mati. Jumalah normal

Hb pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gram dalam 100cc darah.

Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg%.

12

Apabila jumlah Sel darah merah dan Hemoglobin

berkurang maka keadaan ini disebut anemia. Yang biasanya

disebabkan oleh perdarahan yang hebat.

2) Sel darah putih

Bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan eritrosit apabila

dilihat di bawah mikroskop maka akan terliht bentk yang dapat

berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaran kaki palsu

(pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga

dapat dibedakan menurut inti selnya, memiliki warna bening (tidak

berwarna), banyaknya dalam 1 mm3 darah kira-kira 6000-9000.

Fungsi sel darah putih sebagai pembunuh dan pemakan

bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.

Sel ini dibuat di dalam limpa dan kelenjar limfe.

Leukosit terdiri dari 2 macam yaitu Agranulosit dan

Granulosit. Agranulosit adalah sel leukosit yang tidak mempunyai

granula di dalamnya, yang terdiri dari :

a) Limfosit yang dihasilakn dari jaringan system retikuloendotel

dan kelenjar limfe, bentuknya ada yang besar dan ada yang

kecil, di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula dan

intinya besar, banyaknya 20%-25% dan fungsinya membunuh

dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.

b) Monosit dibuat di sumsum merah, lebih besar dari limfosit.

Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 34%. Bila dilihat

13

dibawah mikroskop terlihat bahwa protoplasmanya lebar,

warna biru sedikit abu-abu mempunyai bintik-bintik sedikit

kemerahan. Inti selnya bulat atau panjang dan memiliki warna

lembayung muda.

Sedangkan granulosit disebut juga leukosit granular yang

terdiri dari :

a) Neutrofil atau polimorfonuklear luekosit, mempunya inti sel

yang kadang kadang seperti terpisah pisah, protoplasmanya

banyak bintik bintik halus atau granula, banyaknya 60%-70%.

b) Eusinofil, ukuran dan bentuknya hamper sama dngan neutrofil

tetapi granula dalam sitoplasmanya lebih besar

c) Basofil, sel ini kecil dari eusinofil tetapi mempunyai inti yang

bentuknya teratur, di dalam protoplasmanya terdapat granula

granula besar. Banyaknya setengah bagian di sumsum merah.

3) Trombosit (sel pembeku)

Cairan ini berwarna putih, normalnya pada orang dewasa

200.000-300.000/ mm3, bentuk dan ukurannya bermacam-macam

ada yang bulat dan ada yang lonjong. Fungsinya memegang

peranan penting dala proses pembekuan darah. Jika banyaknya

kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak bisa lekas

membeku sehingga timbul perdarahan yang teru menerus.

Di dalam plasma darah terdapat suatu zat yang turut

membantu terjadinya peristiwa pembekuan darah yaitu Ca2+ dan

14

fibrinogen. Kalau kita terluka maka darah akan keluar, trombosit

pecah dan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Zat ini

akan bertemu dengan protombin dengan pertolongan Ca2+ akan

terjadi trombin. trombin.

4) Plasma darah

Bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5% dari berat

badan, merupakan media sirkulasi elemen-elemen darah yang

membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan sel pembeku

darah, selain itu juga sebagai media tranportasi bahan organik dan

bahan anorganik dari suatu organ atau jaringan. Hampir 90% dari

plasma darah terdiri dari air. Di dalam plasma darah terdapat zat-

zat diantaranya :

a) Fibrinogen yang berguan dalam peristiwa pembekuan darah.

b) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium) yang

berguna dalam metabolism dan juga mengadakan osmotik.

c) Protein darah (albumin, globulin) meningkatkan viskositas

darah dan juga menimbulan tekanan osmotic untuk memelihara

keseimbangan cairan dalam tubuh.

d) Zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral dn

vitamin).

e) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.

f) Antibodi/antitoksin

15

Proses pembentukan sel darah (hemotopoesis) terdapat di tiga

tempat, yaitu: sumsum tulang, hepar dan limpa.

1) Sumsum Tulang

Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah

Tulang Vertebrae, Sternum (tulang dada), Costa (tulang iga).

2) Limpa

Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang

rusak. Volume darah pada tubuh yang sehat / organ dewasa

terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5

liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ tidak sama

tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau

pembuluh darah.

C. Etiologi

Dengue Haemoragic Fever ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes

Aegypti cirri cirri nyamuk tersebut adalah berwarna hitam dan terdapat

loreng loreng putih pada seluruh tubuhnya, nyamuk tersebut berkembang

biar di tempat tempat penampungan air bersih seperti bak mandi, WC, pot

tanaman yang bergenang air.

Nyamuk Aedes Aegypti tidak dapat berkembang biak di dalam air

yang kotor seperti genangan air yang bercampur tanah, got dan selokan.

Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari.

16

Kemampuan terbang nyamuk betina rata-rata 40 meter, maksimal

100 meter namun secara pasif misalnya karena angin atau terbawa

kendaraan dapat berpindah lebih jauh. Di Indonesia nyamuk ini tersebar

luas baik di rumah-rumah maupun di tempat-tempat umum. Nyamuk ini

dapat hidup dan berkembangbiak sampai ketinggian daerah ± 1.000 meter

dari permukaan laut (Hadinegoro, 1999).

Gambar 2.2

Ciri-ciri nyamuk Aedes Aegypti

Nyamuk aedes aegypti lebih suka berkelana mencari mangsanya di

siang hari dibanding nyamuk lain yang cenderung menyerang manusia

pada malam hari. Setelah menggigit tubuh manusia dengan cepat perutnya

menjadi buncit dipenuhi kira-kira dua hingga empat miligram darah atau

sekitar 1.5 kali berat badannya.

17

Gambar 2.3

Siklus hidup nyamuk Aedes Aegypti

Apabila nyamuk betina menggigit atau menghisap darah orang yang

mengalami infeksi dengue, virus akan masuk ke dalam tubuh nyamuk.

Diperlukan waktu sembilan hari oleh virus dengue untuk hidup dan

membiak di dalam air liur nyamuk. Apabila nyamuk yang terjangkit

menggigit manusia, ia akan memasukkan virus dengue yang berada di

dalam air liurnya ke dalam sistem aliran darah manusia. Setelah empat

hingga enam hari atau yang disebut sebagai periode inkubasi, penderita

akan mulai mendapat demam yang tinggi.

Hal ini menyebabkan virus yang terdapat di dalam Belalai nyamuk

tersebut akan masuk ke dalam peredaran darah orang kedua tanpa

memerlukan masa inkubasi. Seekor nyamuk yang sudah terjangkit akan

membawa virus itu di dalam badannya sampai berakhir kehidupannya

18

D. Patofisiologi

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan

nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa

penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah,

nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut,

bintik-bintik merah pada kulit. Kelainan juga dapat terjadi pada sistem

retikulo endotel atau seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening,

hati dan limpa. Pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serotonin serta

aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas

dinding kapiler/vaskuler sehingga cairan dari intravaskuler keluar ke

ekstravaskuler atau terjadinya perembesaran plasma akibat pembesaran

plasama terjadi pengurangan volume plasma yang menyebabkan

hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi,

hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu sistem reikulo endotel bisa

terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen anti bodi yang akhirnya

bisa menyebabkan anaphylaxia.

Plasma merembas sejak permulaan demam dan mencapai

puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume

plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila renjatan hipovolemik

yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera diatasi

maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.

Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7.

19

Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan

menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi

trombositopenia, yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena

gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada

perdarahan.

Reaksi perdarahan pada pasien DHF diakibatkan adanya gangguan

pada hemostasis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia

(trombosit < 100.000/mm3), menurunnya fungsi trombosit dan

menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan

fibrinogen). Perdarahan yang terjadi seperti petekie, ekimosis, purpura,

epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus

gastrointestinal Pembekuan yang meluas pada intravaskuler (DIC) juga

bisa menyebabkan terjadi saat renjatan ( Price dan Wilson, 1999).

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF

dengan masa inkubasi antara 3-15 hari.Penderita biasanya mengalami

demam akut (suhu meningkat tiba tiba), sering disertai menggigil. Gejala

lain yang timbul dan sangat menonjol adalah terjadinya perdarahan pada

saat demam (Effendy, 1995). Perdarahan yang terjadi dapat berupa :

1. Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematom)

2. Perdarahan lain seperti epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena.

20

Selain demam dan perdarahan yang merupakan cirri khas DHF,

gambaran klinis lain yang tidak khas dan sering dijumpai pada penderita

DHF adalah :

1. Keluhan pada saluran pernafasan seperti batuk, pilek, sakit waktu

menelan.

2. Keluhan pada saluran pencernaan seperti mual, muntah, tidak nafsu

makan (anoreksia), diare, konstipasi.

3. Keluhan system tubuh yang lain seperti sakir kepala, nyeri pada otot,

tulang dan sendi, nyeri abdomen, nyeri uluhati, pegal pegal diseluruh

tubuh, kemerahan pada kulit.

4. Tanda kebocoran plasma seperti efuis pleura, asites, hipoproteinemia,

atau hiponatremia.

F. Klasifikasi Dengue Haemoragic Fever

Dengue Haemoragic Fever diklasifikasikan menjadi 4 derajat

berdasarkan beratnya penyakit secara klinis menurut Ginanjar (2008) :

1. Derajat I, jika panas badan selam 5-7 hari, gejala umum tidak khas.

2. Derjat II, seperti derajat I disertai perdarahan spotan pada kulitberupa

ptekiae dan ekimosis, mimisan (epistaksis), muntah darah

(hematemesis), buang air besar berdarah berwarba merah kehitaman

(melena), perdarahan gusi, telinga.

3. Derajat III, ada tanda tanda kegagalan sirkulasi darah, seperti denyut

nadi teraba lemah dan cepat (>120x/menit). DHF derajat III

21

merupakan peringatan awal yang mengarah pada terjadinya renjatan

(syok).

4. Derajat IV, denyut nadi tidak teraba, tekanan darah tidk terukur,

denyut jantung >140x/menit, ujung-ujung jari kaki dan tangan terasa

dingin, tubuh berkeringat, klit membiru. DHF derajat ini merupakan

manifestasi syok yang sering kali berakhir dengan kematian.

Selain klasifikasi tersebut pada pasien DHF juga dikenal adanya

istilah Dengue Syok Syndrome (DSS). Dengue Syok Sindrome terjadi jika

seluruh kriteria diatas untuk DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi

dengan manifestasi nadi yang cepat dan halus, tekanan nadi turun (20≤

mmHg), hipotensi dibandingkan standart sesuai umur, kulit dingin dan

lembab serta gelisah. Penderita seringkali mengeluhkan nyeri didaerah

perut sesaat sebelum renjatan timbul. Nyeri tersebut seringkali

mendahului perdarahan gastrointestinal.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Dengue Haemoragic Fever menurut Ngastiyah (2005)

adalah :

1. Perawatan pasien DHF derajat I

Pada pasien derajat I ini keadaan umumnya seperti pada pasien

influenza biasa dengan gejala demam, lesu, sakit kepala, dan

sebagainya, tetapi terdapat juga gejala perdarahan atas hasil uji

tourniquet positif (cara uji tourniquet ialah pasang manset tensimeter

22

pada lengan atas dan pompa sampai air raksa mencapai pertengahan

tekanan sistolik dan diastolik, biarkan selama 5 menit. Bila setelah

manset dibuka terdapat lebih dari 20 petekia pada daerah lengan bawah

dengan diameter 2,8 cm dinyatakan positif). Pasien perlu istirahat

mutlak, observasi tanda vital setiap 3 jam (terutama tekanan darah dan

nadi), periksa Ht, Hb, dan trombosit secara periodik (4 jam sekali).

Berikan minum 1 ½ - 2 liter dalam 24 jam. Air minum boleh teh

manis, sirup, susu, dan lebih baik oralit jika anak mau.

Obat-obatan harus diberikan tepat pada waktunya disamping

kompres dingin jika pasien demam. Urine perlu ditampung selama 24

jam dan diukur; tetapi tidak usah menunggu 24 jam jika urine

dianggap kurang beritahukan dokter. Catatlah hasil pemeriksaan Ht,

Hb dan trombosit secara teratur dan adakan penilaian apakah terjadi

kenaikan yang melebihi normal / tidak. Jika tekanan darah pada suatu

waktu menurun, ulangi ukur lagi 5 menit kemudian dan jika ternyata

memang turun dan mencurigakan segera hubungi dokter. Bila perlu

persiapkan alat-alat untuk infus. Bila pasien tidak mau minum

sebanyak yang telah ditentukan walaupun sudah dibujuk tidak

dibenarkan memasang sonde karena dapat menimbulkan perdarahan.

Pasien biasanya dipasang infus. Bila tidak terjadi sesuatu setelah

dirawat 2-3 hari, dan pasien dalam keadaan membaik dengan ditandai

adanya nafsu makan yang baik, pasien dipulangkan.

23

2. Perawatan pasien DHF derajat II

Umumnya pasien dengan DHF derajat II, ketika datang dirawat

sudah dalam keadaan lemah, malas minum (gejala klinis derajat I

ditambah adanya perdarahan spontan) dan tidak jarang setelah dalam

perawatan baru beberapa saat pasien jatuh kedalam keadaan renjatan.

Oleh karena itu, lebih baik jika pasien segera dipasang infus sebab jika

sudah terjadi renjatan vena-vena sudah menjadi kolaps sehingga susah

untuk memasang infus. Pengawasan tanda vital, pemeriksaan

hematokrit dan hemoglobin serta trombosit seperti derajat I, dan harus

diperhatikan gejala-gejala renjatan seperti nadi menjadi kecil dan

cepat, tekanan darah menurun, anuria atau anak mengeluh sakit perut

sekali dan lain sebagainya.

Apabila pasien derajat II ini setelah dirawat selama 2 hari

keadaan membaik yang ditandai dengan tekanan darah yang normal,

nadi, suhu dan pernafasan juga baik, infus satu dibuka, yang lainnya

dipertahankan sampai 24 jam lagi sambil terus diobservasi. Jika

keadaan umumnya tetap baik, tanda vital serta Ht dan Hb sudah

normal dan stabil infus dibuka. Biasanya pasien sudah mau makan dan

diperbolehkan pulang dengan pesan untuk datang kontrol setelah 1

minggu kemudian.

3. Perawatan DHF derajat III (DSS)

Pasien Dengue Syok Sindrome masalah utamanya adalah

akibat kebocoran plasma yang pada pasien DSS ini mencapai

24

puncaknya dengan ditemuinya tubuh pasien sembab, aliran darah

sangat lambat karena menjadi kental sehingga mempengaruhi curah

jantung dan menyebabkan gangguan saraf pusat. Terjadi gangguan

pada sistim pernafasan berupa asidosis metabolik dan agak dispnea

karena adanya cairan didalam rongga pleura. Pertolongan yang utama

adalah mengganti plasma yang keluar dengan memberikan cairan dan

elektrolit (biasanya diberikan Ringer Laktat) dan cara memberikan

diguyur ialah dengan kecepatan tetesan 20 ml/kg BB/jam. Karena

darah kehilangan plasma maka alirannya menjadi sangat lambat (darah

menjadi kental) (Ngastiyah, 2005).

Akibat terjadinya kebocoran plasma pada paru terjadi

pengumpulan cairan didalam rongga pleura dan menyebabkan pasien

agak dispnea; untuk meringankan pasien dibaringkan semi fowler dan

diberikan Oksigen.pengawasan tanda vital dilakukan setiap 15 menit

terutama tekanan darah dan nadi juga pernafasan dan catat dalam

catatan perawatan / catatan khusus. Untuk memantau keadaan ginjal

pasien perlu dipasang kateter urine dan ditampung ke dalam kantong

yang steril, karena diperlukan evaluasi setiap jam atau lebih sering

dengan melihat keadaan pasien (renjatan sering didahului adanya

anuria).

Pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan trombosit tetap

dilakukan secara periodik dan semua tindakan serta hasil pemeriksaan

dicatat dalam catatan khusus serta dinilai / dibandingkan. Jika renjatan

25

dapat diatasi, nadi sudah jelas teraba dan amplitude nadi cukup besar,

tekanan darah sistolik 80 mmHg/lebih, kecepatan tetesan dikurangi

menjadi 10 ml/kg BB perjam. Karena dalam masa penyembuhan ini

cairan yang ada di ruang ekstravaskular diserap kembali ke dalam

ruang vaskuler maka pemberian cairan harus diperhatikan karena jika

kelebihan dapat menyebabkan sesak nafas dan memperberat kerja

jantung. Penilaian tanda vital dan infus masih diteruskan sampai 24-48

jam setelah syok teratasi, pemeriksaan hematokrit, hemoglobin dan

trombosit masih perlu dilakukan. Bila hasil telah stabil serta diberi

makan dan minum biasa. Bila pasien telah mau makan (nafsu

makannya sudah kembali) merupakan pertanda keadaan bahaya telah

lewat.

H. Komplikasi

Komplikasi DHF menurut Smeltzer dan Bare (2002) adalah perdarahan,

kegagalan sirkulasi, Hepatomegali, dan Efusi pleura.

1. Perdarahan

Perdarahan pada DHF disebabkan adanya perubahan vaskuler,

penurunan jumlah trombosit (trombositopenia) <100.000 /mm³ dan

koagulopati, trombositopenia, dihubungkan dengan meningkatnya

megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup

trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif,

26

petechi, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis

dan melena.

2. Kegagalan sirkulasi

Dengue Syok Sindrom biasanya terjadi sesudah hari ke 2–7,

disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi

kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan

peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang

mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena (venous return), prelod,

miokardium volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi

disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan sirkulasi jaringan.

DSS juga disertai dengan kegagalan hemostasis mengakibatkan

perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi darah terganggu

dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif

dan irreversibel, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan

meninggal dalam 12-24 jam.

3. Hepatomegali

Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan

dengan nekrosis karena perdarahan, yang terjadi pada lobulus hati dan

sel sel kapiler. Terkadang tampak sel netrofil dan limposit yang lebih

besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau kompleks virus

antibodi.

27

4. Efusi pleura

Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang

mengakibatkan ekstravasasi aliran intravaskuler sel hal tersebut dapat

dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi

pleura akan terjadi dispnea, sesak napas.

I. Pengkajian Fokus

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien DHF menurut Mansyoer (2000)

adalah :

1. Identitas

a. Umur (DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia

kurang dari 15 tahun).

b. Jenis kelamin secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada

penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada

perempuan daripada laki-laki.

c. Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa

kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar

di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk

yang padat dan dalam waktu relatif singkat.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang menonjol saat pasin dating pertam kali di Rumah

Sakit adalah panas tinggi dan pasien merasa lemas.

28

3. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai

menggigil dan saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya panas

terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, kondisi semakin lemah. Kadang-

kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah,

anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan

persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta

adanya manifestasi perdarahan pada kulit, melena atau hematemasis.

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF biasanya mengalami

serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain.

5. Kondisi lingkungan

Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan

yang kurang bersih (seperti banyak air yang mengenang dan gantungan

baju yang di kamar).

6. Pola kebiasaan

a. Nutrisi dan metabolisme

Nutrisi dan metabolisme: nafsu makan berkurang, dan nafsu makan

menurun.

b. Eliminasi BAB

Eliminasi BAB: pasien kadang mengalami diare disebabkan karena

infeksi virus dengue yang dapat mengakibatkan stress, karena

faktor tersebut dapat memicu meningkatnya asam lambung.

29

Konstipasi dapat terjadi ketika tidak ada makanan yang dapat

dicerna oleh lambung.

c. Eliminasi BAK

Eliminasi BAK: hipertermi dapat menyebabkan keringat yang

keluar banyak sehingga dapat menyebabkan output berlebih,

banyak atau sedikitnya jumlah air kencing dapat dipengaruhi oleh

intake yang adekuat.

d. Tidur dan istirahat

Tidur dan istirahat: pasien DHF sering mengalami kurang tidur

karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga

kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.

e. Kebersihan

Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang

nyamuk aedes aegypti

7. Pemeriksaan fisik

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut

sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik

adalah :

a. Kesadaran : Composmentis

b. Tanda vital : Tekanan darah turun, Nadi meningkat, Suhu

meningkat.

30

c. Kepala dan leher

Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam

(flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan

(epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa

mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan.

Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi

perdarahan telingga (grade II, III, IV ).

d. Dada

Bentuk simetris dan kadang kadang sesak. Pada foto thorax

terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan

(efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III

dan IV.

e. Abdomen

Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.

Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta

tulang.

f. Ekstrimitas

Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang,

kukusianosis atau tidak.

g. Sistem integumen

Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul

keringat dingin dan lembab.

31

h. Pemeriksaan Penunjang

Data fokus pemeriksaan penunjang yang bisa dijumpai pada pasien

DHF adalah :

1) Uji rumple leed / tourniquet positif

2) Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia,

hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia,

hipoproteinemia.

3) Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan

4) Serologi dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai

untuk menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji

IgG Elisa dan uji IgM Elisa

5) Isolasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body

technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan

conjugate (pengaturan atau penggabungan)

6) Identifikasi virus

Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body

tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan

menggunakan conjugate

J. Pathways Keperawatan

Depresi sumsum

tulang

Output berlebih

Gigitan nyamuk Aedes Aegepti

Sumber : Noer (1999); Doenges (2000)

Peningkatan

enzim-enzim

hepar SGOT

SGPT

Permeabilitas vaskuler ↑

Kebocoran

plasma

Infeksi Virus Dengue

Terjadinya viremia

Stimulasi RES

Hepatomegali

Hepar mendesak

rongga abdomen

Nafsu makan ↓

Intake tidak adekuat

Resiko perubahan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Mual, muntah

Resiko Defisit volume

cairan dan elektrolit

Krisis situasi Cemas

Demam akut

Keringat ↑

Hipertermi

Fungsi trombosit

menurun, faktor

koagulasi menurun,

Hematokrit ↑

viskositas

darah ↑

Aliran darah

lambat

Suplai O2 ke

jaringan ↓

Gangguan

Perfusi jaringan

Trombosytopenia

Resiko injuri

perdarahan

Nyeri otot, tulang dan sendi

Ganggua

n rasa

nyaman

nyeri

Stress

↑ asam

lambung

32

33

K. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang dapat dirumuskan pada pasien DHF secara teori adalah :

1. Hipertermi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi

dengue ditandai dengan: peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari

jangkauan normal, kulit kemerahan, hangat waktu disentuh,

peningkatan tingkat pernafasan, takikardi

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), out put

berlebih karena muntah dan hipertermi.

3. Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan penurunan

trombosit

4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen

dalam jaringan menurun

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah, anoreksia ditandai dengan: konjungtiva dan membran mukosa

pucat, menolak untuk makan, penurunan berat badan, turgor kulit

buruk.

6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis

ditandai dengan: nyeri, perilaku yang bersifat hati hati atau

melindungi, wajah menunjukkan nyeri, gelisah.

7. Cemas berhubungan dengan krisis situasi proses penyakit dan

hospitalisasi

34

L. Fokus Intervensi

Fokus Intervensi yang dapat dirumuskan untuk keperawatan pasien DHF.

1. Hipertemi berhubungan dengan viremia sekunder terhadap infeksi

dengue

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur

suhu dalam batas normal (36°-37° C).

Kriteria Hasil :

a. Klien tidak menunjukkan kenaikan suhu tubuh.

b. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36°-37° C)

Rencana tindakan:

a. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum pasien.

b. Kaji saat timbulnya demam

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien

c. Tingkatkan intake cairan.

Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan

penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan

cairan

d. Catat asupan dan keluaran

Rasional : Untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh

e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program

dokter

35

Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien

dengan suhu tinggi.

f. Kolaborasi pemberian obat antipiretik

Rasional : dapat mengurangi rasa nyeri

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel), output

berlebih karena muntah dan hipertermi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume

cairan dapat terpenuhi

Kriteria Hasil :

a. Tanda-tanda vital stabil Tekanan darah 120/70 – 130/90 mmhg,

Nadi 80 x/menit, Suhu 36 – 37 derajad celcius, CRT kurang dari 3

detik, akral hangat, urine output 30-50cc/jam, membran mukosa

lembab, turgor kulit baik.

b. Volume cairan cukup input dan output seimbang.

Rencana tindakan:

a. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok.

Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan untuk

menangani syok yang dialami pasien.

b. Observasi tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat

muntah diare, kehausan turgor jelek).

Rasional : Untuk mengetahui penyebab devisit volume

cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami

36

syok

c. Monitor keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta

tanda-tanda vital.

Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui

dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya

d. Monitor perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran

Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan

tingkatan dehidrasi.

e. Memberikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.

Rasional : Pemberian cairan Intravena sangat penting bagi

pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan

umum yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam

pembuluh darah.

f. Menganjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan tubuh.

3. Resiko injuri perdarahan berhubungan dengan penurunan trombosit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap pasien

perdarahan tidak terjadi

Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan keadaan umum dan tanda

vital yang baik

Rencana tindakan :

a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda

37

klinis.

Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya

kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat

menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.

b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )

Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat

menyebabkan terjadinya perdarahan.

c. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan

jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena,

epistaksis.

Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu

untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.

d. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak,

pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap

selesai ambil darah.

Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.

e. Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari

Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat

diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan

perdarahan yang dialami pasien.

4. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya

suplai oksigen dalam jaringan menurun.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen

38

ke jaringan adekuat.

Kriteria Hasil : Menunjukkan peningkatan perfusi secara

individual misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat, kesadaran

komposmentis, nyeri dada tidak ada, keluhan pusing tidak ada,

disorientasi tidak ada bisu, Nadi 60-80x/menit, output urine 30-

50cc/jam, CRT kurang dari 3 detik.

Rencana tindakan:

a. Observasi perubahan status mental

Rasional : Gelisah bingung disorientasi dapat menunjukkan

gangguan aliran darah serta hipoksia.

b. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa.

Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau

lidah dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer (syok) atau

gangguan aliran darah perifer.

c. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi

jantung ekstra.

Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi

upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan

irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan

elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai

peningkatan kerja jantung.

d. Ukur haluaran urine dan catat berat jenis urine

Rasional : Syok lanjut atau penurunan curah jantung

39

menimbulkan penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh

penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau

meningkat

e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.

Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan

hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau

mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan.

5. Resiko nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake tidak adekuat ditandai denngan mual, muntah , anoreksia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan

nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil : Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai

dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan, tidak muntah, Hb 10-

14 g/dl, berat badan tidak turun.

Rencana tindakan:

a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien

Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya.

b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.

Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah

c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien

sakit.

Rasional : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi

sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat.

40

d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan

dihidangkan saat masih hangat.

Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan

meningkatkan asupan makanan.

e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan

Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.

f. Ukur berat badan pasien setiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui status gizi pasien

g. Kolaborasi pemberian asupan makanan dengan tim gizi

Rasional : Untuk pemberian nutrisi yang maksimal

6. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis

(viremia)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang

atau hilang

Kriteria Hasil : Rasa nyaman pasien terpenuhi dan nyeri berkurang

atau hilang

Rencana tindakan:

a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 -

10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien

terhadap nyeri

Rasional : Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien

41

b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap

nyeri

Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka

perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah

klien.

c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang

terang

Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri .

d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien

dari rasa nyeri

Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat

sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan

teman-teman atau orang terdekat.

Rasional : Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat

atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan,

perhatiannya terhadap nyeri.

f. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

Rasional : Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi

nyeri pasien.

42

7. Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan tentang penyakit, krisis

situasi proses penyakit dan hospitalisa

Tujuan : cemas dapat teratasi

Kriteria hasil : cemas berkurang, tidak gelisah, pasien kooperatif, tidur

6-8 jam, Nadi : 60-80x/menit, RR : 16-20x/menit

Rencana tindakan :

a. Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.

Rasional : memudahkan intervensi.

b. Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi

ansietas di masa lalu.

Rasional : mempertahankan mekanisme koping adaftif,

meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas

c. Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk

mengungkapkan pikiran dan perasaan.

Rasional : pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk

mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.

d. Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada

saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di

jalani.

Rasional : alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang

dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.

43

e. Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas

sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas.

Rasional : menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa

dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan

pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain

atas kemampuannya.

f. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

Rasional : menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.

g. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas.

Rasional : mengurangi ansietas sesuai kebutuhan