EYD/HEP/FORM/01

BAHAGIAN KEMASUKAN DAN HAL EHWAL PELAJAR

KOLEJ PERKEMBANGAN AWAL KANAK-KANAK

GROUND FLOOR, PODIUM BLOCK, SEASON SQUARE, NO 1 JALAN PJU 10/3C, DAMANSARA DAMAI,

47830 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN.

TEL : 1-300-22-57225(KPAKK) / 03-6156 0230 FAKS : 03-6140 4972

* Sila isi atau tandakan pada kotak bersesuaian / Please fill in or indicate at the appropriate box below

Kemasukan / Intake : Tahun / Year : No Matrik Pelajar :

Kampus / Campus : Damansara Damai, Selangor Bukit Merah, Perak

Mod Pengajian / Mode of Study : A Sepenuh Masa : Isnin - Jumaat / Full Time : Monday - Friday

B Sepenuh Masa : Jumaat - Ahad / Full Time : Friday - Sunday

C Separuh Masa : Kursus Dalam Cuti / Part Time

Sumber Pembiayaan / Sponsorship By :

PTPTN Lain-lain, Sila Nyatakan / Other Sources, Please State :

Nama / Name

No. IC / NRIC - - Bangsa / Race

Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female Agama / Religion

Status Perkahwinan / Marital Status Berkahwin / Married Bujang / Single

No. Telefon Bimbit / Handphone No. -

No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. -

Emel / E-mail

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode Negeri / State

Alamat Tetap (Jika berlainan dari alamat di atas) / Corresspondance Address (If different from the above)

Poskod / Postcode Negeri / State

Keputusan SPM / SPMV dan Bilangan Subjek Kredit / SPM / SPMV Result and Total Credit Subject Kredit / Credit

Gambar Berukuran Pasport /

Passport Size Photo

BORANG PENDAFTARAN KEMASUKAN PELAJAR DIPLOMA

1

EYD/HEP/FORM/01

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

* Sila nyatakan mengikut peringkat yang tertinggi / Please state based on the highest level

Bapa Penjaga

Father Guardian

Nama Penuh / Full Name

No Kad Pengenalan / NRIC

No Telefon / Telephone No

Warganegara / Nationality

Pekerjaan / Occupation

No. Umur / Age

1

2

3

4

5

6

Adakah anda memerlukan kemudahan asrama / Do you wish to stay in hostel :

Ibu

Mother

Maklumat

Details

Alamat (Jika berlainan dari alamat pemohon /

Address (If different with applicant's address)

Nama & Alamat Majikan /

Name & Employer's Address

Pendapatan Bulanan / Monthly Income

Kemudahan Asrama Hostel

Maklumat Adik BeradikSiblings Information

Nama / Name Nama Sekolah / IPT / Tempat Bekerja / Name of School / IPT / Place of Work

Gred Grade

Mata Pelajaran Subject

Gred Grade

Mata Pelajaran Subject

Taraf Pendidikan (Sertakan salinan sijil yang telah disahkan) Qualifications (Please attach certified certificates)

Keputusan

Maklumat Ibu Bapa atau Penjaga Details of Parents or Guardian

Keputusan SPM / SPMV SPM / SPMV Result

Year

Jenis Sijil

Type of Qualification Result

Negeri

State

Sekolah atau Institusi

School or Instituition

Tahun

Employer Name & AddressPositionYear

Maklumat Pekerjaan (Jika bekerja) Occupation Details (If working)

Nama & Alamat Majikan Jawatan Tahun

2

EYD/HEP/FORM/01

Ya / Yes Tidak / No

Adakah anda pernah mempunyai rekod rawatan penyakit / Do you have any medical condition :

Ya / Yes Jika ya, sila nyatakan / If yes, please specify : Tidak / No

Nama / Name No. Telefon / Telephone No.

Alamat / Address Hubungan / Relationship

Adalah saya

No Kad Pengenalan ibu bapa / penjaga kepada pelajar

yang bernama

No Kad Pengenalan yang belajar di Kolej

Perkembangan Awal Kanak-Kanak dengan rela hati saya :

1.

2.

3.

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga / Parents' Signature Tarikh / Date

Tarikh / Date

Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan yang dianjurkan oleh Kolej

walaupun dalam masa cuti semester.

Sejarah Kesihatan Medical History

Jika ya, saya faham bahawa saya adalah tertakluk kepada semua peraturan

asrama yang telah ditetapkan dan tidak dibenarkan keluar asrama dalam

tempoh setahun dari tarikh pendaftaran / If so, I understand that I will be

subject to all regulations stipulated and not allowed to leave the hostel for

period of one year from the date of registration.

Jika tidak, saya bersetuju dan faham bahawa pihak Kolej tidak akan

bertanggungjawab di atas segala isu berkaitan penginapan pelajar / If not, I

agree and understand that the College will not be held responsible for all

issues pertaining to the student accommodation.

Perakuan Ibu Bapa / Penjaga Parents / Guardians Acknowledgement

*Diisi oleh ibu bapa/penjaga / To be filled up by parent/guardian

Saya bersetuju tidak akan memohon cuti awal untuk menyambung cuti semester bagi membolehkan anak / jagaan saya

ke luar negeri atau hal-hal peribadi yang lain dan faham bahawa permohonan untuk tujuan tersebut tidak akan dilayan;

Bersetuju mewakilkan pihak Kolej untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor

di mana-maan hospital kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak jagaan saya,

apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan segera; dan

Jika Berlaku Kecemasan, Sila Hubungi Contact Person in Case of Emergency

Pengakuan Pemohon Applicant's Declaration

Tandatangan Pemohon / Applicant's Signature

Saya mengakui bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Sekiranya ada sebarang maklumat yang telah saya

berikan didapati tidak benar atau palsu, pihak Kolej Perkembangan Awal Kanak-Kanak berhak untuk menarik balik tawaran

atau menamatkan pengajian saya pada bila-bila masa dan sekiranya saya menamatkan pengajian lebih dari dua minggu (14

hari) dari tarikh mula semester, saya perlu membayar yuran pendaftaran, yuran pengajian serta yuran asrama semester

pertama saya.

3

EYD/HEP/FORM/01

3 Kredit / 3 Distinctions Melebihi 5 Kredit / More Than 5 Distinctions Jumlah Kredit / Total Kredit :

Kredit / Distinction Lulus / Pass Gagal / Fail

Tandatangan / Signature :

Cop Pengesahan / Stamp :

1 Salinan Surat Tawaran Pengajian yang telah disahkan / Certified Copy for Letter of Offer

2 Surat Pengesahan Pemeriksaan Kesihatan beserta Filem x-ray / Medical Report and x-ray film

3 Borang Asrama / Student's Hostel Form

4 Gambar berukuran pasport / Passport Size Photo

5 Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan / Certified copy of IC

6 Salinan Sijil SPM yang telah disahkan / Certified copy of SPM Result

7 Salinan Sijil STPM, Diploma, Ijazah yang telah disahkan / Certified copy of STPM, Diploma, Degree

* Sijil-sijil yang tidak berkaitan tidak perlu disertakan

Asrama / Hostel : Lain-lain, Sila Nyatakan / Others, Please State :

Tandatangan / Signature :

Cop Pengesahan / Stamp :

1

2

3

Tarikh / Date :

Yuran Pengajian Pelajar Kohort C / Cohort C Students' Tuition Fees

Pilihan bayaran / Payment method (Sila pilih satu / please tick one )

* Pelajar Kohort C diminta untuk melengkapkan Slip Pilihan Bayaran Pelajar Kohort C / Cohort C students are required to complete Method of Payment Slip

1 salinan

Syarat Kelayakan Kemasukan Pelajar / Student's Admission Qualification [ Peringkat SPM/SPMV / SPM/SPMV Level ]

Tandatangan / Signature

Disahkan oleh

Approved by

Jumlah Pembayaran

Total Paid (RM)Resit Receipt

Maklumat Pembayaran Pendaftaran Details of Admission Fee

Disahkan oleh (Pen. Pendaftar Akademik)

Approved by (Academic Affairs)

Disahkan oleh (Pen. Pendaftar Akademik)

Approved by (Academic Affairs)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT FOR OFFICE USE ONLY

Yuran Pendaftaran

Registration Fee

Yuran Asrama 1 Bulan

Hostel Fee for 1 Month

Deposit Asrama 1 Bulan

Hostel Deposit for 1 Month

*Kampus Damansara Damai

Jenis Bayaran

FeeTypes

1 salinan

Jumlah Bayaran / Total Paid (RM)

Maklumat Penginapan Asrama Pelajar Details of Student's Hostel

Semakan Remarks

Salinan Copy

Dokumen Document

1 salinan

2 salinan

2 salinan

Kelulusan Bahasa Melayu SPM/SPMV (Bahasa Melayu Grade for SPM/SPMV)

* Sila rujuk Penolong Pendaftar Akademik untuk tujuan pengecualian subjek / Please refer to Academic Affairs for subject exemption

Dokumen yang Disertakan Bersama Borang Permohonan Documents Attached

2 salinan

2 keping

Yuran / Fee (RM)

A B C

Semester / SemesterBulan / MonthSubjek / Subject

4