Ultrasonografi Meningkatkan Angka Kesuksesan Blok Nervus Suralis Pada Pergelangan Kaki
Beberapa Catatan Tentang Ultrasonografi
-
Upload
tommy-martyn-nainggolan -
Category
Documents
-
view
55 -
download
7
description
Transcript of Beberapa Catatan Tentang Ultrasonografi
Beberapa Catatan Tentang Ultrasonografi HatiBEBERAPA CATATAN TENTANG
ULTRASONOGRAFI HATI
Prof. Dr.dr.Soewignjo Soemohardjo SpPD,KGEH
RS. Biomedika Mataramliver edge
Pendahuluan:
Artikel pendek ini di tujukan untuk para dokter Internist yang ingin mempelajari USG hati.
Namun tidak ada salahnya bahwa artikel ini dibaca oleh para ahli radiologi yang banyak
berkecimpung dalam USG hati sebagai bahan penyegaran. Dalam artikel ini dikemukakan tentang
kasus-kasus ultrasonografik yang sering dikelirukan (common mistakes). Dalam melakukan USG
hati para radiologist diharapkan mempunyai frekuensi pemikiran yang sama dengan klinisi, dan
harus mengikuti hal-hal baru dalam klinik.
Hal-hal yang penting yang harus diperhatikan waktu melakukan USG hati
adalah:
1. Permukaan hati : Parameter ini menurut penelitian paling besar artinya. Permukaan
hati dapat bersifat :
Rata (smooth)
Tidak rata lagi (fine irrigular)
Nodular
1. Tepi dari hati (liver edge) :
Tajam rata (sharp smooth)
Tajam tidak rata ( sharp irrigular)
Tumpul rata ( blunt smooth)
Tumpul tidak rata ( blunt irrigular)
3. Ukuran hati : Normal, membesar atau mengkerut.
4. Echolevel :
Hypoechoic ( echo rendah )
atau sering disebut dark liver
Isoecho (echo normal)
Slight hyperechoic(echo agak meningkat)
Hyperechoic (echo tinggi) sering juga disebut bright liver
Dark liver didapatkan pada hepatitis acut karena udema hati sehingga
mudah meneruskan gelombang suara.
Brigth liver didapatkan pada fatty liver.
Perubahan echolevel pada hati sering juga dinyatakan sebagai liver
kidney contrast.
Liver kidney contrast : Perbedaan echopattern hati dibandingkan
dengan ginjal :
Positif : Parenkim hati lebih putih dibandingkan parenkim ginjal.
Negatif : Echopattern antara ginjal dan berbeda.
5. Echopatrn :
Normal
Kasar
Diffuse atau homogin
Heterogin
6. Dinding pembuluh darah :
Tidak tampak
Tampak jelas
Reflektif (putih mengkilat)
7. Vena porta :
Ukuran maksimal 12 mm
Pembuluhnya patent atau ada trombus
Berkelok-kelok ?
8. V. Hepatika : Melebar (kongestif) atau normal
9. Ukuran limpa : Normal atau membesar.
Gambaran ultrasonografi pada beberapa penyakit hati :
Sirosis hati :
Permukaan nodular
Ehopattern meningkat, heterogin
V.porta berkelok,ukuran membesar
Pada awal sirosis hepar membesar
Pada sirosis berat ukuran hati mengecil.
Splenomegali mendukung sirosis
Tanda-tanda hipertensi portal misalnya v. porta melebar, dinding kandung empedu menebal
(edema karena tekanan portal)
Fatty liver :
Permukaan rata
Tepi tajam atau sedikitn tumpul
Echopattern meningkat, diffuse
Hepar membesar & berbentuk biconvex
Liver kidney contrast : positip ( bright lever )
Dinding pembuluh darah kabur
Hepatitis akut :
Permukaan rata
Hepar membesar
Tepi tajam
Echopattern menurun ( dark liver)
Pembuluh darah terutama vena porta dan cabangnya jelas dan reflektif
Chronic Hepatitis :
Sulit ditentukan dengan USG harus didukung dengan lab atau klinik atau
biopsi maupun skorimg . Diagnosa USG hanya suspect.
Yang mendukung hepatitis kronik adalah :
Ukuran hati normal
Tepi tumpul
Permukaan tidak rata tetapi belum nodular.
Echopattern meningkatn kasar heterogen
Hepatitis kronik dengan exacerbasi akut :
Klinis hepatitis akut
Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada
gambaran dark liver dan pembuluh darah
dindingnya reflektif
Beberapa aspek penyakit dalam yang perlu diketahui oleh ahli radiologiCLD(Chronic liver
disease):
1. LCD
Walaupun tidak sesuai dengan makna yang benar CLD dalam ultrasonografi dipakai untuk
penyakit hati kronik yang belum advanced (lanjut) seperti sirosis hati. Kalau seorang
ultrasonografer menyatakan CLD berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis dini.
Kenapa tidak langsung hepatitis kronik atau sirosis? memang para ahli sepakat bahwa hepatitis
kronik sulit dibedakan dengan sirosis awal. Bila tanda-tanda yang mendukung sirosis jelas labih
baik membuat diagnosa sirosis awal.
Bila tanda-tanda yang jelas tidak ada memang tepat bila dibuat diagnosa CLD untuk
mengingatkan klinisi bahwa perlu ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lain yang akan
memparkuat diagnosa.
Misalnya bila seseorang di diagnosa CLD pada USG perlu diperiksa enzim hati dan petanda
infeksi virus Hepatitis B dan C, serta kadar albumin dan diperhatikan kadar trombosit.
Bila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut misalnya
adanya ascites, hati yang mengkerut, tanda-tanda hiperetensi portal dll. CLD hendaknya
merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati yang serius.
2. Fatty Liver
Fatty liver adalah adanya penumpukan lemak pada jaringan hati . Ada beberapa penyebab fatty
liver yaitu obesitas atau overweight, diabetes mellitus dan alkoholisme.
Walaupun tidak semua fatty liver itu bening tapi umumnya fatty liver tidak membahayakan
terutama pada obesitas. Walaupun sebenarnya fatty liver pada umumnya tidak sulit dibandingkan
dengan CLD, tetapi justru kedua keadaan ini sering dikelirukan terutama pada para
ultrasonografer yang kurang teliti. Hal itu sering dipengaruhi oleh adanya echopattern yang
meningkat dan informasi bahwa hasil lab menunjukkan SGOT dan SGPT yang meningkat. Tidak
jarang seorang yang overweight dan di diagnosa secara ultrasonografik sebagai CLD, oleh dokter
yang merawat disuruh istirtahat dan di berikan diit TKRP. Maka pada follow up SGOT dan SGPT
makin bertambah tinggi karena fatty livernya tambah parah. Pada hal untuk orang dengan fatty
liver dianjurkan olah raga berat dan menurunkan berat badannya.
Tetapi tidak semua fatty liver itu benigna ada juga fatty liver yang berbahaya dan bahkan dapat
terjun kearah sirosis. Dalam hal ini perlu diperhatikan gambaran yang lain, misalnya permukaan
hati yang tidak rata dll.
3. Hepatoma :
Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran nodul tumor jela
misalnya tumor yang tidak berbatas rata, atau diffuse. Hepatoma bentuk diffus ditandai dengan
edchopattern yang sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan bagian
sentralnya lebih ecvhogenik. Pembuluh darah disekitarnya sering distorted. Seringkali para
ultrasonografer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis pada hal diagnosa yang
betul adalah sirosis dan hepatoma diffuse. Gambaran hepatoma diffuse harus dibedakan dari
gambaran focal fatty liver dimana ada gambaran echopattern yang kasar tetapi fokal.
Heptoma yang berukuran 3 cm atau kurang disebut : Hepatoma dini (Early).
Bila ukuran lebih 3 cm disebut : Hepatoma lanjut ( advanced )
Hepatoma dini sering kali bersifat hypoechoic sedang hepatoma lanjut biasanya hyperechoic atau
multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau fibrosis dalam tumor. Kadang – kadang hepatoma
dini berbentuk seperti mata sapi ( bull’s eye ).
4. Ascites.
Ada beberpa macam penyebab ascites. Ascites karena sirosis hati. ascites karena penyakit ginjal
dan ascites karena peritonitis kronik. Untuk mendiagnosa ascites akibat sirosis tidak menjadi soal
karena jelas ada tanda-tanda sirosis misalnya hati yang berdungkul dan mengkerut dan
spenomegali.
Untuk sirosis akibat penyakit ginjal biasanya pasien mengalami sindroma nefrotik dengan odema
anasarka. Sedangkan hati secara ultrasonografik normal dan ada nephritis kronik bilateral
Yang sangat penting diperhatikan adalah ascites akibat peritonitis tuberculosa yang sering
dijumpai di Lombok. Pada keadaan ini hati ultrasonografik normal, tak ada tanda hipertensi
portal tetapi ada asdcites dan peritoneum yang menebal dan bisa terdapat kelenjar getah bening
abdominal pada keadaan ini sebenarnya ultrasonografer cukup membuat diagnosa ascitres
dengan liver nomal, peritonitis? Diagnosa peritonitis Tb dapat dibuat dengan pemeriksaan PCR
Tb dari cairan ascites
5. Hepatitis kronik dengan eksaserbasi akut :
Kalau dulu kita hanya menghenal hepatitis akut, hepatitis kronik dan siroaia hati, sekarang ada
sutau ”Clinical Entity” yang relatif baru yaitu hepatitis kronik dengan exacerbasi akut yang
terdapat pada infeiksi hepatitis B kronik.
Seringkali seseorang yang diketahui HBsAg positif dengan SGOT dan SGPT yang relatif normal
selama bertahun-tahun. Mendadak orang itu datang dengan gejala-gejala seperti hepatitis akut
yaitu mual dan muntah, ikterus dan kadang-kadang kesadarannya turun karena hepatic
encephalopathy.
Kalau tidak waspada seorang dokter bisa mengira kasus itu suatu hepatitis akut Disamping itu
waktu meminta pemerikisaan USG klinisi mungkin mengisi diagnosanya sebagai Hepatitis
akut.Tetapi ternyata pada pemeriksaan USG tampak tanda-tanda CLD, tetapi disamping itu ada
tanda ”darki liver” yang memang hanya terdapat pada hepatitis akut.Maka diagnosa USG yang
benar adalah CLD dengan eksaserbasi akut atau Hepatitis Kronik dengan exacerbasi akut.
Karena dengan diagnosa itu klinisi mungkin akan memberikan terapi khusus yaitu terapi dengan
analog nukleosid .
6. Asymptomatic HBsAg carrier
Di NTB angka infeksi Hepatitis B sangat tinggin terutama pada generasi yang berusia diatas 18
tahun, karena belum tercakup oleh program imunisasi Hepatits B universal. Mereka biasanya
tahu waktu pemeriksaaan calon pegawai atau ABRI. Mereka sehat tak ada keluhan maupun
tanda-tanda penyakit hati. Kebanyakan SGOT dan SGPT normal,tetapi beberapa orang SGOT dan
SGPT nya tinggi. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa seorang yang masih muda dan
HBsAg poitip, bila SGOT dan SGPTnya normal dapat dikatakan asymptojmatic carrier yang
dahulu dinamakan carrier sehat. Tetapi tidak terlepas kemungkinan adanya kasus2 semacam itu
yang pada USG menunjukkan hepatits kronik bahkan sirosis. Kasus-kasus semacam itu harus
dievaluasi lebih lanjut dan bahkan perlu dilakukan biopsi hati untuk memperjerlas.. Demikianpula
kasus-kasus yang menunjukkan peningkatan SGOT dan SGPT.
7. Abses hati
Abses hati terutama karena amuba sangat banyak didapatkan di NTB. Karena itu para radiologist
harus betul-betul menguasai tentang hal ini. Abses hati yang belum diobati dindingnya rata,
bagian dalam abses biasanya reolatif hypoechoic yang menunjukkan bahwa isinnya cair. Tetapi
mungkin terdapat abses yang isinya kelihatan hyperechoioc atau dengan ”multiple echo level”
bila nanahnya masih kental yang sering dikelirukan sebagai abses ganas. Untuk membedakan
dengan tumor yang solid kita lihat adanya acoustic enhancement yaitu warna keputihan dibawah
massa yang menunjukkan bahwa massa tersebut cair dan meneruskan suara dengan baik.
Sedangkan bila massa itu solid justru akan terlihat acoustic shadow yaitu warna kehitaman
dibawah massa. Abses yang isinya hyperechoic sering juga dikelirukan sebagai massa padat dan
didiagnosa sebagai hepatoma. Kadang-kadang memang sulit dibedakan. Dalam hal ini seringkali
kita memberi terapi abses dengan anti amuba dan antibiotik dan setelah beberapa hari dilakukan
USG ulang. Bila memang abses isinya menjadi lebih hypoechoic karena cairannya lebih encer.
Pada abses yang sudah diberikan terapi medikamentosa dan hampir sembuh seringkali
dindingnya nampak irreguler dan didalam massa ada bentukan yang tidak teratur. Bentuk abses
semacam ini dinamakan absess with resolution. Walaupun abses amuba kebanyakan terjadi
dilobus kanan tetapi tidak jarang kita jumpai abses amuba dilobus kiri. Karena itu kita tidak bisa
membedakan apakah abses hati karena amuba ataukah abses banal. Penyebab abses baru dapat
dipastikan setelah pungsi abses.
Abses yang besar harus dipungsi sebab bila hanya diberi terapi medikamentosa rongga abses
baru akan hilang bertahun-tahun kemudian. Karena itu radiologist yang menemukan abses harus
mengusahakan kemudahan bagi internist untuk melakukan pungsi abses. Selain diameter abses
harus disebutkan harus diukur dan ditulis berapa cm sentral abses dari kulit. Disamping itu harus
diberi tanda dengan spidol permanen yang menunjukkan titik yang tepat untuk melakukan
pungsi. Waktu memberi tanda harus dipastikan bahwa probe diposisikan tegak lurus terhadap
permukaan tubuh. Penderita diberitahu agar segera menghadap interninya dan dilarang
menghapus tanda untuk pungsi tsb.
Lymphoma maligna pada hati :
Lymphoma maligna primer dihati relatif jarang dijumpai. Tetapi bila ada gambaran yang khas
yaitu gambaran hypoechoic yang uniforum jangan sampai luput dari diagnosa, karena diagnosa
itu sangat penting bagi klinisi terutama untuk memutuskan dilakukan khemotherapi. Lymphoma
maligna hati biasanya multiple tetapi dapat juga single. Suatu hal yang khas pada lymphoma
respon terhadap khemotherapi cepat kelihatan.
Diagnosa banding : Hati polikistik, Abses dan Hemangioma
DAFTAR KEPUSTAKAAN:
1. Lin DY, Sheen IS, Chiu CT, Lin SM, Kuo YC, Liaw YF. Ultrasonographic changes of early liver
cirrosis in cronic hepatitis B: A longitudinal study. Journal of clinical ultrasound 2005; 21: 303-
308.
2. Hung CH, Lu SN, Wang JH, Lee CM, Chen TM, Tung HD, Chen CH, Huang WS and Changchien
CS. Correlation between ultrasonographc and pathologic diagnoses of hepatitis B and C virus –
related cirrhosis. Journal of Gastroenterology 2003; 38: 153-157.
3. Galip E, Ali D, Ulus AS, Funda Y, Omer O, Zeki K, Tankut L. The value of ultrasonography in the
diagnosis of early cirrosis. The Turkish Journal of Gastroenterology 1999; 10: 07-10
4. Chen YP, Dai l, Wang JL, Zhu YF, Feng XR, Hou JL. Model consisting of ultrasonographic and
simple blood indexes accurately identify compensated hepatitis B cirrosis. Gastroenterol Hepatol
2008; 23: 1228-34.
5. Zheng RQ, Wang QH, Lu MD, Xie SB, Ren J, Su ZZ, Cai YK, Yao JL. Liver fibrosis in chronic
viral hepatitis: An Ultrasonographic study. World J Gastroenterol 2003; 9: 2484-2489.
6. Ong TZ, Tan HJ. Ultrasonography is not Realible in Diagnosing Liver Cirrhosis in Clinical
Practice. Singapore Med J 2003; 44: 293-295.
7. Tanaka N, Tanaka E, Sheena Y, Komatsu M, Okiyama W, Misawa N, Muto H,Umemura T, Ichijo
T, Matsumoto A, Yoshizawa K, Houriuchi A, Kiyosawa K. Useful Parameters for Distinguishing
Nonalcoholic Steatohepatitis With Mild Steatosis From Cryptogenic Chronic Hepatitis in the
Japanese Population. Liver International 2006; 26: 956-963.
8. Deokar MS, Shah VB, Lad SK, Rupani AS, Modi CJ. Primary Renal Lymphoma A Case Report.
Bombay Hospital Journal 2008; 50: 522-525.
9. Park NC, Baik SH, Lee SM, Kim JH, Cho SW and Shim
CS. Ultrasonographic Diagnosis of Liver Cirrhosis. The
Korea Journal of Gastroenterology 1988; 20; 641-650.
10.A. Anil et al : Diagnostic Imaging : Ultrasound. Amir Sys Hongkong 2007