BIL PENDAFTARAN: SULIT
12
KUPU SB 0 BIL PENDAFTARAN: SULIT MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SENARAI SEMAK : Bahagian A [keterangan peribadi] □ Satu Salinan Surat Beranak □ Satu Salinan Kad Pintar □ Satu Salinan Passport □ Satu Salinan Sijil Kerakyatan □ Satu Salinan Sijil Nikah (jika sudah berkahwin) Bahagian B [keterangan pengajian] □ Salinan Slip SPUB □ Salinan Sijil STPUB □ Salinan Slip/Sijil BGCE ‘O’ Level □ Salinan Slip/Sijil “A” Level □ Salinan Sijil Latihan Perguruan Ugama □ Salinan Keputusan Peperiksaan Setiap semester (bagi Pemohon yang Mengikuti Pengajian Di Institusi/Universiti atau Secara Persendirian. □ Surat tawaran tempat kursus. □ Surat Kebenaran menerima Biasiswa. □ Gambar 6 Keping ukuran Passport ( sila sertakan bersama hard copy ) Bahagian C [pencapaian/penglibatan aktiviti] □ Salinan Sijil – sijil Pencapaian □ Salinan Sijil – sijil Penglibatan □ Jika sekiranya tiada memiliki pengesah penglibatan dan pencapaian sila catat di lembar yang lain. Bahagian D [kemudahan Biasiswa] □ Salinan Buku / kad Bank menggunakan Akuan Bank BIBD □ Salinan Surat Tawaran mengikuti Pengajian □ Salinan Surat Penerimaan Kemudahan Biasiswa □ Resit pembelian Kacamata Bahagian E [ Laporan kesihatan ] □ Salinan rekod kesihatan □ Salinan laporan pemeriksaan mata di hospital kerajaan Bahagian F [ pengakuan mengikuti peraturan dan tatatertib ] Bahagian G [ perjanjian mengikuti semua aktiviti dan kegiatan DISEDIAKAN OLEH BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR Unit Kesejahteraan Pelajar PERHATIAN : 1. SEMUA PELAJAR DIKEHENDAKI MENGISIKAN BORANG INI DENGAN LENGKAP. 2. SILA SERTAKAN SALINAN – SALINAN YANG TERSENARAI MENGIKUT BAHAGIAN A,B.C, D & E. 3. BORANG MAKLUMAT INI HENDAKLAH DIKEMBALIKAN DUA MINGGU SEBEBELUM PRA PENGAJIAN. 4. BORANG INI HENDAKLAH DI HANTAR BESERTA DENGAN SATU SALINAN. 5. SEGALA MAKLUMAT YANG DIISIKAN HENDAKLAH BETUL JIKA SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN TIDAK LENGKAP ATAU SALAH IANYA AKAN MENIMBULKAN MASALAH DALAM PEMBERIAN MAKLUMAT. 6. BORANG INI HENDAKLAH DI HANTAR KE BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR. Pegawai yang bertugas : _____________________________ Lengkap Tidak Lengkap Tandatangan :_____________________________________ Tarikh : __________________________________________ SILA SERTAKAN SEKEPING GAMBAR TERBARU BERUKURAN PASSPORT Bagi bekas pelajar dari Sekolah Arab [ Termasuk pelajar persendirian ] Terutama pelajar yang mememohon untuk mendapat elaun kemudahan kacamata cop
Transcript of BIL PENDAFTARAN: SULIT
KUPU SB 0
BIL PENDAFTARAN:
SULIT MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SENARAI SEMAK :
Bahagian A [keterangan peribadi]
□ Satu Salinan Surat Beranak
□ Satu Salinan Kad Pintar
□ Satu Salinan Passport
□ Satu Salinan Sijil Kerakyatan
□ Satu Salinan Sijil Nikah (jika sudah berkahwin)
Bahagian B [keterangan pengajian]
□ Salinan Slip SPUB
□ Salinan Sijil STPUB
□ Salinan Slip/Sijil BGCE ‘O’ Level
□ Salinan Slip/Sijil “A” Level
□ Salinan Sijil Latihan Perguruan Ugama
□ Salinan Keputusan Peperiksaan Setiap semester (bagi Pemohon
yang Mengikuti Pengajian Di Institusi/Universiti atau Secara
Persendirian.
□ Surat tawaran tempat kursus.
□ Surat Kebenaran menerima Biasiswa.
□ Gambar 6 Keping ukuran Passport ( sila sertakan bersama hard
copy )
Bahagian C [pencapaian/penglibatan aktiviti]
□ Salinan Sijil – sijil Pencapaian
□ Salinan Sijil – sijil Penglibatan
□ Jika sekiranya tiada memiliki pengesah penglibatan dan
pencapaian sila catat di lembar yang lain.
Bahagian D [kemudahan Biasiswa]
□ Salinan Buku / kad Bank menggunakan Akuan Bank BIBD
□ Salinan Surat Tawaran mengikuti Pengajian
□ Salinan Surat Penerimaan Kemudahan Biasiswa
□ Resit pembelian Kacamata
Bahagian E [ Laporan kesihatan ]
□ Salinan rekod kesihatan
□ Salinan laporan pemeriksaan mata di hospital kerajaan
Bahagian F [ pengakuan mengikuti peraturan dan tatatertib ]
Bahagian G [ perjanjian mengikuti semua aktiviti dan kegiatan
DISEDIAKAN OLEH BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR
Unit Kesejahteraan Pelajar
PERHATIAN : 1. SEMUA PELAJAR DIKEHENDAKI MENGISIKAN
BORANG INI DENGAN LENGKAP. 2. SILA SERTAKAN SALINAN – SALINAN YANG
TERSENARAI MENGIKUT BAHAGIAN A,B.C, D & E. 3. BORANG MAKLUMAT INI HENDAKLAH
DIKEMBALIKAN DUA MINGGU SEBEBELUM PRA PENGAJIAN.
4. BORANG INI HENDAKLAH DI HANTAR BESERTA DENGAN SATU SALINAN.
5. SEGALA MAKLUMAT YANG DIISIKAN HENDAKLAH BETUL JIKA SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN TIDAK LENGKAP ATAU SALAH IANYA AKAN MENIMBULKAN MASALAH DALAM PEMBERIAN MAKLUMAT.
6. BORANG INI HENDAKLAH DI HANTAR KE BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR.
Pegawai yang bertugas : _____________________________ Lengkap Tidak Lengkap Tandatangan :_____________________________________ Tarikh : __________________________________________
SILA SERTAKAN SEKEPING GAMBAR
TERBARU BERUKURAN PASSPORT
Bagi bekas pelajar dari Sekolah Arab
[ Termasuk pelajar persendirian ]
Terutama pelajar yang mememohon untuk mendapat elaun kemudahan kacamata
cop
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
1 | P a g e
BAHAGIAN : A
1. KETERANGAN DIRI
NAMA PENUH
[dalam huruf besar dan mengikut nama di dalam kad pintar]
[dalam tulisan jawi]
TARIKH LAHIR - -
TEMPAT LAHIR
NO KAD PINTAR -
WARNA Kuning Ungu/Merah Hijau
ALAMAT
POSKOD
NO PASSPORT BANGSA WARGA NEGARA
NO TEL
R
M
O
TARAF KELAMIN
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
JANTINA Lelaki Perempuan
NO BRUHIMS BNR
KERAKYATAN Jati Berdaftar Mutlak Undang-undang Penaungan
BILANGAN NO SIJIL KERAKYATAN
TARIKH DIKELUARKAN
Hari
Bulan
Tahun
(jika sekiranya secara berdaftar)
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
2 | P a g e
2. KETERANGAN IBUBAPA/PENJAGA/SUAMI/ISTERI ( sila √ mana yang berkenaan) NAMA PENUH BAPA SUAMI PENJAGA IBU ISTERI PENJAGA [dalam huruf besar dan mengikut nama di dalam kad pintar]
TARIKH LAHIR - -
- -
TEMPAT LAHIR
HUBUNGAN
NO KAD PINTAR -
-
WARNA Kuning Ungu/Merah Hijau
Kuning Ungu/Merah Hijau
ALAMAT
POSKOD
NO TEL
R
M
O
R
M
O
TARAF KELAMIN KAHWIN DUDA
LAIN-LAIN KAHWIN JANDA
BALU LAIN-LAIN
STATUS PEKERJAAN
KERAJAAN SWASTA
BESARA PERSENDIRIAN
KERAJAAN SWASTA
BESARA PERSENDIRIAN
JAWATAN
JABATAN
BAHAGIAN I II III
IV V OPENVOTE/GAJI HARI
I II III
IV V OPENVOTE/GAJI HARI
GAJI POKOK (SEBULAN)
$100 - $500 $500 - $1,000 $1,000 - $1,500
$1,500 - $2,000 $2,000 - $2,500 $2,500 ke atas
$100 - $500 $500 - $1,000 $1,000 - $1,500
$1,500 - $2,000 $2,000 - $2,500 $2,500 ke atas
PENDAPATAN SEBULAN [PERSENDIRIAN]
$100 - $500 $500 - $1,000 $1,000 - $1,500
$1,500 - $2,000 $2,000 - $2,500 $2,500 ke atas
$100 - $500 $500 - $1,000 $1,000 - $1,500
$1,500 - $2,000 $2,000 - $2,500 $2,500 ke atas
PENCEN TUA $ $
PENCEN PERKHIDMATAN
$ $
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
3 | P a g e
3. KETERANGAN ADIK BERADIK [Sila √ mana – mana yang berkenaan]
BILANGAN PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT
NAMA
TARIKH LAHIR
UMUR SEKARANG
NO KAD PINTAR
NO SURAT BERANAK
STATUS
PERKERJAAN Bekerja Tidak Bekerja
Bekerja Tidak Bekerja
Bekerja Tidak Bekerja
Bekerja Tidak Bekerja
STATUS PEKERJAAN (jika berkerja)
Kerajaan Swasta Persendirian
Kerajaan Swasta Persendirian
Kerajaan Swasta Persendirian
Kerajaan Swasta Persendirian
PERSEKOLAHAN Sekolah Tidak sekolah
Sekolah Tidak sekolah
Sekolah Tidak sekolah
Sekolah Tidak sekolah
TARAF KELAMIN
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Jika sekiranya melebihi ruangan di atas boleh sertakan dengan lampiran
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
4 | P a g e
4. ORANG YANG MUDAH DIHUBUNGI SELAIN DARIPADA IBUBAPA/PENJAGA/SUAMI/ISTERI ( 2 ORANG)
NAMA
PERTAMA KEDUA
NO KAD PINTAR -
-
WARNA Kuning Ungu/Merah Hijau
Kuning Ungu/Merah Hijau
NO TEL
R
M
O
R
M
O
HUBUNGAN
ALAMAT
POSKOD
TANDATANGAN
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
5 | P a g e
5. PENGAKUAN [IBU/BAPA/PENJAGA KEBENARAN MENGHANTAR / MENGAMBIL PELAJAR 2 ORANG (wakil) [Hanya disikan bagi pelajar Kolej Kediaman sahaja)
NAMA
WAKIL 1 WAKIL 2
HUBUNGAN
NO KAD PINTAR -
-
WARNA Kuning Ungu/Merah Hijau
Kuning Ungu/Merah Hijau
NO TEL
R
M
O
R
M
O
ALAMAT
JANTINA Lelaki Perempuan Lelaki Perempuan
Jika sekiranya saya tidak dapat atau berhalangan untuk mengambil atau menghantar dan mengambil anak saya ke KUPU SB maka saya memberi kebenaran kepada nama – nama di atas ini sebagai wakil saya. Saya bertangungjawab / tidak bertangungjawab sekiranya anak saya diambil atau dihantar oleh orang lain selain nama-nama yang tersebut diatas. Saya yang benar, TandaTangan : …..…………………………… Ibu bapa /penjaga Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. No Kad Pintar : ………………………………………………………………..…. Warna : ……………………………. No Tel : ……………………………………………………………. ( R ) …………………………………………………………( M ) Tarikh : …………………………………………………..
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
6 | P a g e
BAHAGIAN : B [keterangan pengajian]
PERSEKOLAHAN
PERINGKAT MENENGAH
NAMA
TAHUN DARI HINGGA
NAMA PEPERIKSAAN TERAKHIR
KEPUTUSAN
PERINGKAT PRA UNIVERSITI/MAKTAB
NAMA
TAHUN DARI HINGGA
NAMA PEPERIKSAAN TERAKHIR
KEPUTUSAN
PERINGKAT UNIVERSITI
NAMA
TAHUN DARI HINGGA
NAMA PEPERIKSAAN TERAKHIR
KEPUTUSAN
TEMPAT BERTUGAS [BAGI PELAJAR DALAM PERKHIDMATAN SAHAJA]
TEMPAT BERTUGAS
JABATAN/KEMENTERIAN
JAWATAN
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
7 | P a g e
BAHAGIAN C : [pencapaian/penglibatan aktiviti]
PENGLIBATAN KOKURIKULUM/KEGIATAN
PERINGKAT MENENGAH
ACARA/MAJLIS/AKTIVITI PENGLIBATAN PENCAPAIAN
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
PERINGKAT PRA UNIVERSITI/IPT
ACARA/MAJLIS/AKTIVITI PENGLIBATAN PENCAPAIAN
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
PERINGKAT KAMPONG/DAERAH
ACARA/MAJLIS/AKTIVITI PENGLIBATAN PENCAPAIAN
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
PERINGKAT MASJID
ACARA/MAJLIS/AKTIVITI PENGLIBATAN PENCAPAIAN
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
Pengajur Ketua
Ahli Peserta
SILA ISIKAN JIKA ADA AKTIVITI/KEMAHIRAN DIRI DI BAWAH INI.
AKTIVITI/KEMAHIRAN
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
8 | P a g e
BAHAGIAN D : [ Laporan kesihatan ]
KESIHATAN PELAJAR
NO BRUHIMS BNR
TEMPAT RAWATAN
DAERAH
KETERANGAN KESIHATAN [sila √ mana – mana yang berkenaan
Adakah anda menghidap sebarang penyakit ? Ya Tidak
Penyakit Darah Tinggi Ya Tidak
Penyakit Kencing Manis Ya Tidak
Penyakit Kolestrol Ya Tidak
Penyakit Jantong Ya Tidak
Penyakit Buah Pinggang Ya Tidak
Penyakit Kurang Darah Ya Tidak
Lain-lain penyakit yang Mudarat? Ya Tidak
Sila nyatakan jenis penyakit tersebut.
Adakah anda mengunakan ubat yang diberikan oleh pihak hospital ?
Ya Tidak
Adakah anda penguna insulin ? Ya Tidak
Adakah anda mempunyai alahan (allergy) ? Ya Tidak
Jenis makanan alahan (allergy), nyatakan
Adakah anda pernah menghadapi gangguan hysteria? Ya Tidak
Jika Ya sejak daripada bila ? nyatakan
Adakah anda merokok ? Ya Tidak
Sudah berapa lama merokok, nyatakan
Berapa banyak sehari pengambilan rokok nyatakan
Keadaan panca indra Penglihatan Pendengaran
Biasa Kurang Biasa Biasa Kurang Biasa
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
9 | P a g e
BAHAGIAN E : [ pengakuan mengikuti peraturan dan tatatertib ]
PENGAKUAN MAHASISWA MENGIKUTI PERATURAN DAN TATATERTIB BUKU PANDUAN PELAJAR
NAMA
NO KAD PINTAR NO TEL
NO PENDAFTARAN PROGAM PENGAJIAN
TEMPOH PENGAJIAN TAHUN
JURUSAN
Bahawa saya yang bernama di atas berjanji akan mematuhi segala peraturan Kolej sebagaimana yang terkandung dalam Buku Panduan Hal Ehwal Pelajar sepanjang tempoh pengajian saya di KOLEJ UNIVERSITI PERGURUAN UGAMA SERI BEGAWAN. Oleh itu saya bersedia untuk dihadapkan kepada Jawatankuasa Tatatertib Pelajar jika tidak mematuhi peraturan – peraturan tersebut. Tandatangan Pelajar ………………………………………………………………… [ ] Tandatangan Ibubapa / Penjaga …………………………………………………….. [ ] No Kad Pintar : …..……………… No Tel: …………………………….. Tarikh : ………………….
PENGESAHAN
Catatan: Diakui pelajar telah membaca dan memahami isi borang Perjanjian dan Pengakuan. Telah dipersetujui dan ditandatangani oleh Ibubapa / Penjaga pelajar Diakui pelajar telah mengisikan dan meneliti borang Perjanjian dan Pengakuan Diakui pelajar akan menerima segala tindakan Kolej Univerisiti dan tidak akan mengambil apa – apa dakwaan dan tindakan. Disaksikan oleh :- …………………………………………………………………. [ ] Pegawai / Kakitangan Bahagian Hal Ehwal Pelajar Kolej Universiti Perguruan Ugama Seri Begawan Tarikh : ……………………………
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
10 | P a g e
BAHAGIAN F : [ perjanjian mengikuti semua aktiviti dan kegiatan ]
PENGAKUAN MAHASISWA MENGIKUTI PERATURAN DAN TATATERTIB BUKU PANDUAN PELAJAR
NAMA
NO KAD PINTAR NO TEL
NO PENDAFTARAN PROGAM PENGAJIAN
TEMPOH PENGAJIAN TAHUN
JURUSAN
Saya dengan ini mengakui dan berjanji akan mengikuti apa – apa juga aktiviti yang diaturkan oleh pihak Kolej Universiti bagi tujuan : -
MENUNAIKAN SOLAT FARDHU YANG DIJADUALKAN ATAU DIATURKAN SAMA ADA SOLAT BERJEMAAH DAN SOLAT SUNAT, DI SURAU KUPU SB.
MENYERTAI AKTIVITI KEGIATAN TAMBAHAN
ACARA HARI – HARI KEBESARAN ISLAM
MENGHADIRI MAJLIS – MAJLIS KEUGAMAAN / KEMASYARAKATAN SEPERTI MEMBACA AL- QURAN, BERTAHLIL, BERDIKIR DAN SEBAGAINYA YANG DIATURKAN OLEH PIHAK KOLEJ.
DAN MANA-MANA AKTIVITI YANG DIARAHKAN OLEH PIHAK KOLEJ. Saya juga mengaku akan menerima apa – apa juga dakwaan dan tindakan ke atas diri saya sekiranya saya tidak menghadiri atau mengikuti apa – apa juga aktiviti yang diarahkan ke atas diri saya semasa menghadiri majlis – majlis dan aktiviti tersebut. Sama – samalah berdoa memohon perlindungan, menyerah dan bertawakkal kepada Allah Subhannahu Wa ta’ala jua Aamiin. Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibubapa / Penjaga ………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. [ ] [ ] No Kad Pintar : …..……………… No Tel: …………………………….. Tarikh :………………..
PENGESAHAN
Catatan: Diakui pelajar telah membaca dan memahami isi borang Perjanjian dan Pengakuan. Telah dipersetujui dan ditandatangani oleh Ibubapa / Penjaga pelajar Diakui pelajar telah mengisikan dan meneliti borang Perjanjian dan Pengakuan Diakui pelajar akan menerima segala tindakan Kolej Univerisiti dan tidak akan mengambil apa – apa dakwaan dan tindakan. Disaksikan oleh :- …………………………………………………………………. [ ] Pegawai / Kakitangan Bahagian Hal Ehwal Pelajar Kolej Universiti Perguruan Ugama Seri Begawan Tarikh : ……………………………
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
11 | P a g e
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Alhamdulillah setelah di semak semuanya telah :- LENGKAP TIDAK LENGKAP Jika tidak sila catatkan bahagian mana yang di perlu dilengkapkan . Nama Pegawai / kakitangan yang bertugas : ________________________________________________ Jawatan : ____________________________________________________________________________ Tandatangan : ____________________________________________ Tarikh : _____________________
