LTD : ……… BILIK T/DUGA : ………………………………………..……..

PUSAT T/DUGA : …………...……………………………………………………..

1. NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(HURUF BESAR - Sila Catatkan Nama Seperti Dalam Kad Pengenalan)

2. KAD PENGENALAN (Baru) : ………………………………………………………………………………………… AGAMA : ……………………………………………………………………..

3. ALAMAT SURAT MENYURAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. NO.TELEFON (Jika Ada) : ………………………………………………………………. (H/P) ………………………………………………………………………… (Rumah/Pejabat)

5. Maklumat Penilaian Menengah Rendah (PMR) / Sijil Rendah Pelajaran (SRP) TAHUN : ……………………..

MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED

BAHASA MELAYU/ BAHASA MALAYSIA SEJARAH

BAHASA INGGERIS GEOGRAFI

MATEMATIK KEMAHIRAN HIDUP BERSEPADU-PERDAGANGAN & KEUSAHAWAN

SAINS PENDIDIKAN ISLAM/ PENG. AGAMA ISLAM

Mata Pelajaran : ……………………………………………………… Gred : ……………………

6. TARIKH TEMU DUGA : ………………………………………………………. PUSAT TEMU DUGA : …………………………………………………………………………..………..………

7. JENIS LATIHAN YANG DITEMU DUGA : -

i. ……..………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..………

8. STATUS PERKAHWINAN :

9. KECATATAN :

10. JENIS PENYAKIT BERPANJANGAN YANG DI ALAMI (JIKA ADA)

11. ADAKAH ANDA ALAHAN KEPADA DARAH :

12. KEMAHIRAN BAHASA SELAIN BAHASA MELAYU : ……………………………………………………

13. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN/PENDIDIKAN SEKARANG:

14. JIKA BELAJAR :

Nama Sekolah/Pusat Pengajian : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kursus/Tingkatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tahun : …………………….

15. Tinggi : …………………………………………………………………………………… sm Berat Badan : …………………………………………………………………… kg

Tandatangan : ……………………………………………. Tarikh : ……………………………….

NO. GILIRAN : …………………………….

TARIKH : ……………………………………

PERHATIAN : SILA KEPILKAN BERSAMA-SAMA INI SALINAN KAD PENGENALAN, SIJIL KELAHIRAN, SIJIL PELAJARAN MALAYSIA DAN SURAT BERHENTI SEKOLAH. CALON-CALON HENDAKLAH MEMBUAT

PERSEDIAAN DENGAN MENGAMBIL TAHU BERKENAAN TUGAS-TUGAS LATIHAN YANG AKAN DITEMU DUGA.

SAYA AKUI BAHAWA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA MAKLUMAT ITU DIDAPATI PALSU,

PERMOHONAN SAYA AKAN TERBATAL DAN JIKA SAYA DITAWARKAN, LATIHAN SAYA AKAN DITAMATKAN SERTA MERTA.

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN

PEMILIHAN LATIHAN SEPARA PERUBATAN BERTARAF SIJIL

Maklumat-Maklumat Di Dalam

Borang Tambahan Ini Hendaklah Diisi Dan

Dibawa Semasa Menghadiri Temu Duga

PERAKUAN PEMOHON :

LEKATKAN

GAMBAR

DISINI

BERKAHWIN BUJANG JANDA/DUDA PENDENGARAN PENGIHATAN ANGGOTA ADA TIADA YA TIDAK LISAN TULISAN BEKERJA TIDAK BEKERJA BELAJAR

B/PG/(T) 1

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA CAWANGAN SABAH

SENARAI SEMAK

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA MENGHADIRI TEMU DUGA

BIL. JENIS DOKUMEN ASAL SALINAN CATATAN

1. Borang Maklumat Tambahan

Dan Berserta Gambar (Passport) 2. Senarai Semak 3. Kad Pengenalan

4. Sijil Kelahiran 5. Sijil PMR/ SRP (berserta Sijil Berhenti Sekolah Tingkatan 5/Surat Akuan)

6. Sijil SPM /Bahasa Melayu Kertas Julai (Jika Ada)

7. Pengisytiharan Harta/Surat Pengesahan Ketua Jabatan/ Penyata Gaji Terkini/

Laporan Prestasi Tahunan (Pegawai Sedang Berkhidmat sahaja) 8. Pengesahan Penerima Biasiswa

Persekutuan/PPRT/PKR/OKU/ Bantuan Kebajikan Masyarakat (Jika berkenaan)

9. Sijil-sijil Berkaitan (Jika Ada)

Sila tandakan () atau () pada yang berkenaan. CATATAN: (i) Sila lampirkan bersama Laporan Polis (Jika Ada) bagi dokumen yang hilang/terbakar. (ii) Susun dokumen asal dan salinan/fotokopi mengikut turutan 1 hingga 9. (iii) Pegawai SPA bertugas hendaklah mencatatkan nama dan menandatangani borang ini bagi tujuan pengesahan.

………………………………………........

( ) Tarikh :

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..

………………………………..